LAPORAN MEDIS AWAL - RAWATINAP _ sa paion/sokyerg Nama Rumah Sakit oe ST EID EH tanggal Dirawot 294 Baia Namo Pasien , RAZA GLONITA __ Tanggol Lohr Pasion 23-10-20 Nomor Peserta /NPK NZG00 FF 2IC seis kelamin Pasion.) Nama Perusahaan Pe fle is leh Dok Keluhan , Denon eres Keadaan Umum daplery : a. Dp :_ pam wment T : S22C HR : 12 wmenit Pemeriksaan Fisik A £ Terkit dengan rauma/tumer uke baker, Status lokalis Bentuk Konsistenst + oy feeudeletoy Ukuran a Gomboran Tepi Warna Patsy C2445 By ~——— Diagnosa eee Cel Perneriksaan Penunjang 7G Or EE (Lab/Rontgen/Pemeriksaan Lainnya} Rencana Perawatan : nservatif, sebutkar (CPembedahan sebutkan ‘Apakch dapat dilakukan secargfawat jalan/ODS? “ Oye fak, mohon berikan alasan ‘Alasan rawat inap pada pasien dilakukan adalah alos Permintaan Pasien a pe Permintoan Keluarga < Caos indikasi Sosial 's Incikasi medis, sebutkan _Hapehiige Estimasi lama perawatan : 35h ‘Apakah penyakt / kondisi di atas disebabkan atau berhubungan dengan CO Herediter 1 Kehamilan 1 Kesuburan CO Kosmetik / Estetika C Gangguan Hormonal 1 Kongenital 1D Kecelakaan Kerja Kellwaan / Psikosomatis 1D Autoimune Zo Menopause Cl Tumbuh Kembang C) Gigi / Joringan Penyangga 1 Kecelokaan Lolu Lintas Co PHS, HIV/AIDS C Penyalahgunaan obat-obatan/ minuman Areva ‘menggandung alkohol ‘Pemeriksaan Penunjang (moon sainan hast ctampikan): Sales NV 2S, Si he Nanig alk ti fanggon Dokter {Cap/Siempet Rumah Sokit/Klinik) aja 1500 12 akves | Sn ‘asuransiastra.com