SKOR

KRITERIA 7.1.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10

Jumlah 70 70 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10

Jumlah 80 80 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.1.4. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.1.5. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10

Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10

Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.3.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.4.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%
SKO SKOR
KRITERIA 7.4.2. Maksimal
R
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.4.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10

EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.4.4. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10

Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.5.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.5.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.5.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.5.4. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.6.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10

Jumlah 80 80 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.6.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
 SKOR
KRITERIA 7.6.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10

Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.6.4. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.6.5. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.6.6. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.6.7. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.7.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.7.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

SKO SKOR
KRITERIA 7.8.1. Maksimal
R
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.9.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.9.2 SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.9.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10

Jumlah 35 40 87.50%

SKOR
KRITERIA 7.10.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10

Jumlah 45 50 90.00%
SKOR
KRITERIA 7.10.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 5 10
Jumlah 25 30 100.00%
SKOR
KRITERIA 7.10.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1490

Total EP 1510
CAPAIAN 98.67%
 FAKTA/ANALISIS
Sudah dibuat prosedur pendaftaran
Sudah dibuat alur pendaftaran
Petugas mengikuti alur pendaftaran
Pelanggan mengikuti alur yang ditetapkan
Dibuat suvey kepuasan pelanggan
Dibuat tindak lanjut survey
ada SOP identifikasi pasien yang menjamin keselamatan pasien

Sudah dibuat media informasi di tempat pendaftaran

Informasi disediakan terbuka untuk pelanggan
Ada SOP penyampaian informasi. Ada banner yang memuat daftar tarif,
jenis pelayanan, jadwal, daftar RS rujukan
Ada petugas informasi yang bertugas memberikan informasi jika
pelanggan membutuhkan
Ada informasi tentang RS rujukan. Ada MOU dengan tempat rujukan

Sudah dibuat MOU

Hak & kewajiban pelanggan ditempel

Petugas menghargai hak dan kewajiban pelanggan
Hak & kewajiban diinformasikan kepada pelanggan dg ditempel.
Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pelanggan
Ada persyaratan petugas pendaftaran
Ada standar kompetensi petugas
Petugas bekerja sesuai SOP pendaftaran
Dibuat SOP koordinasi petugas pendaftaran dengan unit lain
Sudah dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada
pasien dan karyawan

Dibuat SOP Alur Pelayanan Klinis

Prosedur pelayanan klinis sesuai dengan SOP
Sudah dibuat jenis dan jadwal pelayanan
Sudah dibuat MOU RS rujukan, apotik, Laboratorium
Dibuat Identifikasi hambatan di setiap pelayanan
Sudah dibuat tindak lanjut mengatasi hambatan (penyediaan kursi
roda)
Tindak lanjut sudah dilaksanakan

Sudah dibuat SOP kajian awal

Dibuat standar kompetensi pelayanan klinis
Ada SOP Askep, SOP penyakit, SOP gigi
Di dalam prosedur ditetapkan tidak terjadi pengulangan yg tidak
perlu

Sudah dibuat SOP pengkajian awal

Ditetepkan informasi yang harus ada di RM
Ada koordinasi dg petugas kesehatan lain, terdapat rujukan internal
penunjang

Sudah dibuat SOP Triase

Petugas IGD sudah pelatihan PPGD
Sudah ditetapkan prioritas pasien sesuai urgensi kebutuhan
Sudah ada SOP Rujukan

Sudah dibuat standar kompetensi

Dibuat SOP Pembentukan tim interprofesi
Sudah ada pendelegasian wewenang
Sudah dilakukan pelatihan bagi tenaga kesehatan yg diberi
kewenangan

Sudah dibuat standar alat pemeriksaan

Dibuat jadwal pemeliharaan alat, jadwal sterilisasi
Dibuat SOP Sterilisasi, SOP pemeliharaan alat. SOP pemeliharaan
sarana
udah ada SOP rencana layanan klinis, rencana layanan terpadu
Sudah dilakukan rencana layanan terpadu
Sudah dilakukan evaluasi kesesuaian layanan klinis dg Rencana
terapi
Sudah ada bukti evaluasi & TL
Sudah ada bukti evaluasi thd pelaksanaan TL

Pasien terlibat dalam penyusunan rencana layanan

Rencana layanan dibuat di RM
Ada proses penyusunan Rencana layanan
SK hak pasien utk memilih tenaga kesehatan

Dibuat SOP layanan terpadu

Presedur dibuat dengan tahapan waktu yang jelas
SDM yang ada dimanfaatkan untuk rencana layanan terpadu
Ada standar informasi yang diberikan sebelum tindakan
Ada SOP pemebrian informasi ttg efek samping & resiko
pengobatan
Ada dokumentasi rencana layanan di RM
Dibuat SOP penyuluhan pasien

Ada SOP Informed consent

Ada Form Informed Concent
Sudah ada SOP Informed consent
dokumentasi pelaksanaan Informed consent di RM
Sudah dilakuakan evaluasi informed consent. Belum ada hasil
evaluasi & TL

Sudah ada SOP rujukan

Ada proses rujukan sesuai kebutuhan pasien
Dibuat SOP Persiapan rujukan
Dilakukan komunikasi dg Fasilitas kesehatan rujukan, utk
memastika kesiapan fasilitas tsb
Diberikan informasi tentang rujukan sesuai SOP dan dilakukan
permintaan feed back
diberi informasi tentang alasan merujuk, sarana rujukan, kapan
dilakukan rujukan dan tercantum di lembar rujukan dan informed
consent
Ada MOU dengan RS rujukan

Dibuat resume klinis untuk pasien dirujuk

Dibuat resume klinis yg memuat kondisi pasien
Resume klini memuat prosedur, tindakan-tindakan yg dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan layanan pasien

Ada SOP monitoring pasien di ambulance

Dibuat standar kompetensi petugas yang melaksanakan monitoring,
bukti pelaksanaan monitoring

Dibuat SOP pelayanan klinis

Dibuat SOP rencana layanan
Rencana layanan dilakukan sesuai prosedur
Dibuat rencana layanan
Layanan harus didokumentasi dlm RM
Perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien
Setiap perubahan didokumentasi di RM
Ada SOP Informed Consent, form informed conset untuk tindakan
medis

Sudah dilakukan Identifikasi pasien IGD & resiko tinggi

Ada SK &SOP Penenganan pasien gawat darurat
Ada SK& SOP penanganan pasien beresiko tinggi
Ada MOU dengan RS Rujukan
Ada SOP Kewaspadaan universal
Sudah ada SK &SOP penanganan & pemberian cairan dan obat
intravena
Pemberian obat dan cairan intravena didokumentasikan dalam RM

Ada indikator untuk mementau pelayanan klinis & evaluasi lay.

klinis
Pemantauan & penilaian dilakukan secara kuantitatif & kualitatif
Ada data monitoring & evaluasi
Ada analisa hasil monitoring & evaluasi
Ada TL untuk perbaikan layanan klinis

Ada SOP Identifikasi Kebutuhan & harapan Pelanggan

Ada SOP Identifikasi Kebutuhan & harapan Pelanggan
Ada hasil identifikasi, analisis dan TL keluhan pelanggan
Ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis & TL nya

Ada SK & SOP Menghindari pengulangan yg tdk perlu

SK & SOP Menjamin Kesinambungan pelayanan
Ada kesinambungan layanan klinis & layanan penunjang

Ada SOP Menolak atau tidak melanjutkan pemeriksaan

Petugas memberitahu konsekuensi keputusan menolak
Petugas memberitahu tanggungjawab keputusan menolak
Petugas memberitau alternatif pelayanan/pengobatan

Ada SK jenis sedasi yg dapat dilakukan

Ada Sk ttg tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
Ada SOP anestesi lokal & sedasi
Ada monitoring status fisiologis pasien slm pemberian anestesi lokal
Tenik anestesi ditulis di RM

Sudah dilakukan kajian awal sebelum dilakukan pembedahan minor.

Ada SK jenis pembedahan minor, ada SOP tindakan pembedahan

Dibuat rencana asuhan pembedahan minor,Ada SOP pembedahan

minor
Dibuat standar informasi sebelum tindakan. Ada SOP informed
consent
Dibuat Form informed consent
Pembedahan dilakukan sesuai SOP
Dilakukan dokumentasi di RM
Dilakukan monitoring status fisiologi

Dibuat SOP Penyuluhan kpd Pasien

Sudah dibuat materi penyuluhan, panduan penyuluhan
Dibuat metode atau media penyuluhan
Sudah dilakukan evaluasi penyampaian informasi

Sudah ada jadwal pemberian menu pasien rawat inap. Ada SOP
pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada
pasien rawat inap
Sudah ada kegiatan pemesanan/ pencatatan menu pasien rawat
inap
Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan
pasien
Variasi makanan disesuaikan dengan kebutuhan pasien
Edukasi sudah dilakukkan kepada pasien dan keluarga tentang
penyediaan makanan pasien

Makanan sudah disiapkan dengan cara baku untuk mengurangi

resiko kontaminasi dan pembusukan.
Penyimpanan makanan disimpan sesuai prosedur untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan didistribusikan sudah tepat waktu dan memenuhi
permintaan dan kebutuhan khusus
Pasien yang pada awal berada pada resiko nutrisi mendapat terapi
gizi
Sudah ada kerjasama dipakai untuk ,memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
Respon pasien terhadap asuhan gizi di monitor
belum ada catatan respon pasien terhadap asuhan gizi direkam
medis

ada SOP pemulangan pasien & TL

Ada penanggungjawab pemulangan pasien yaitu dokter
Ada standar kriteria Pemulangan pasien
Sudah dilakukan TL thd Umpan balik pasien yg dirujuk
Sudah ada Sop alternatif penanganan bagi pasien yg dirujuk tp tdak
dilakukan

ada SOP pemulangan pasien dan TL, SOP rujukan

Petugas mengetahui apakah pasien paham thd informasi yg
diberikan
Sudah dilakuakan evaluasi pemberian informasi

Ada SOP rujukan

Ada SOP rujukan
ada standar kriteria rujukan, SOP rujukan
SOP rujukan, ada informed consent rujukan
REKOMENDASI
 KRITERIA 8.1.1 SKOR SKOR MAKSIMAL

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100%

KRITERIA 8.1.2 SKOR SKOR MAKSIMAL

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
EP 9 10 10

EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 100 110 90.90%

SKOR
KRITERIA 8.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.1.4 SKOR SKOR MAKSIMAL

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 8.1.5 SKOR SKOR MAKSIMAL

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.1.6 SKOR SKOR MAKSIMAL

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.7 SKOR SKOR MAKSIMAL

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 8.1.8 SKOR SKOR MAKSIMAL

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10
EP 5 10 10

EP 6 5 10

EP 7 5 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 8.2.1 SKOR SKOR MAKSIMAL

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10

Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.2 SKOR SKOR MAKSIMAL

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
Jumlah 90 90 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10

EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.2.4. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.2.5. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.2.6. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

SKOR
KRITERIA 8.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.4. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.5. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.6. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.7. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.8. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.4.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.4.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.4.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.4.4. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.5.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 50 60 83.33%

SKOR
KRITERIA 8.5.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10

EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

SKOR
KRITERIA 8.5.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%
 SKOR
KRITERIA 8.6.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

SKOR
KRITERIA 8.6.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10

EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR
KRITERIA 8.7.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

SKOR
KRITERIA 8.7.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.7.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.7.4. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
Total Skor 1605
Total EP 1720
CAPAIAN 93.31%
 FAKTA ANALISIS

Sudah dibuat jenis pemeriksaan laboratorium, ada SK jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium, ada SOP pemeriksaan, ada brosur pelayanan laboratorium
Ada daftar petugas, jenis pelayanan, jam buka
Ada standar kompetensi petugas laboratorium
Interpretasi hasil pemeriksaan lab dilakukan oleh petugas sesuai kompetensinya

FAKTA ANALISIS

Ada SK/SOP Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,pengambilan &

penyimpanan spesimen
Ada SOP Pemeriksaan laboratorium
Sudah dilakukan pemantauan berkala terhadap prosedur pemeriksaan
Sudah dilakukan evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
Ada SK & Sop pemeriksaan di luar jam kerja
Ada SK & SOP Pemeriksaan beresiko tinggi
Ada SOP keselamatan kerja, APD bagi petugas lab
Sudah dilakukan pemantauan penggunaan APD
Ada SOP pengelolaan bhn berbahaya, beracun, limbah medis hasil lab; Ada SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
Ada SOP pengelolaan reagen di laboratorium
Sudah dilakukan pemantauan & TL thd pengelolaan limbah medis

Ada penetapan waktu dari Ka pusk untuk laporan hasil pemeriksaan

Sudah dilakukan ketepatan waktu hasil pemeriksaan yg urgen
Sudah dilakukan pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

FAKTA ANALISIS

Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis

Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis, penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis, ditetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil pemeriksaan yang kritis dilaporkan
Hasil pemeriksaan yang kritis terdokumentasi di RM
Sudah ada SOP monitoring. Belum ada hasil & TL monitoring pelay lab

FAKTA ANALISIS
Ada SK jenis reagen esensial & bahan lain yang harus tersedia
Ada SK tentang kapan reagen tidak tersedia
Ada SOP penyimpanan & distribusi reagensia
Ada panduan evaluasi reagensia, bukti evaluasi & TL
Ada SOP pelabelan

FAKTA ANALISIS

Ada SK rentang nilai yg menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

Ada Form hasil pemeriksaan lab
Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
Belum ada SOP evaluasi thd rentang nilai. Belum ada hasil evaluasi & TL

FAKTA ANALISIS

Ada SK & SOP pengendalian mutu laboratorium

Ada SOP kalibrasi & validasi instrumen
Ada bukti pelaksanaan kalibrasi
Sudah ada SOP perbaikan, ada bukti pelaksanaan perbaikan
Sudah ada SK Pemantapan mutu eksternal, belum ada hasil PME
Sudah ada SOP rujukan laboratorium
Sudah ada SOP PMI & PME, sudah ada bukti pelaksanaan PMI & PME

FAKTA ANALISIS

Ada KA program keselamatan keamanan Laboratorium, ada bukti pelaksanaan

program
Ada KA dan panduan Keselamatan pasien di puskesmas
Ada SOP pelaporan program keselamatan & pelporan insiden. Ada bukti laporan

Ada SK & SOP Penanganan & pembuangan bahan berbahaya

Ada SK & SOP penerapan menejemen resiko lab, bukti pelaksanaan menejemen
resiko,identifikasi resiko, analisisi & TL resiko
Sudah ada SOP orientasi prosedur & praktik keselamatan/keamanan kerja. Belum
ada bukti pelaksanaan
Sudah ada SOP pelatihan & pendidikan utk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru. Belum ada bukti pelaksanaan pendidikan & pelatihan

FAKTA ANALISIS

Ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan & penggunaan obat

Ada SOP penyediaan & penggunaan obat
Ada SK penanggungjawab pelayanan obat
Ada SK & SOP penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
Belum ada SK pelayanan obat 24 jam
Ada formularium obat
Sudah ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, ada hsl evaluasi
& TL
Ada SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan fomularium, ada evaluasi dan TL

FAKTA ANALISIS

Ada SK persyaratan petugas yg berhak memberi resep

Ada SK persyaratan petugas yg berhak menyediakan obat
Ada SK petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat ttp belum sesuai
persyaratan
Ada SK & SOP peresepan, pemesanan, pengelolaan obat
Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, ada pelaksanaan
FIFO & FEFO, kartu stok kendali
Ada bukti pelaksanaan pengawasan
Ada SK & SOP peresepan psikotropika & narkotika
Ada SK & SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien
Ada Sop pengawsan & pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika

Ada SOP penyimpanan obat

Penyimpanan dilakukan sesuai persyaratan
Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
Ada SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tdk
diharapkan
Ada SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah
Ada SK & SOP penanganan obat kadaluarsa
Obat kadaluarsa /rusak dikelola sesuai prosedur

Ada SOP pelaporan efek samping obat

Ada dokumentasi efek samping obat di RM
Ada SOP pencatatan pemantauan pelaporan efek samping obat, KTD
Ada SOP TL efek samping obat & KTD

Ada SOP identifikasi & pelaporan kesalahan pemberian obat & KNC
Ada laporan kesalahan pemberian obat & KNC
Ada Sk penanggung jawab TL pelaporan
Ada laporan & bukti perbaikan

Ada SK & SOP penyediaan obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di
unit pelayanan
Sudah ada SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
Sudah ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Belum ada
hasil monitoring & TL
Sudah ditetepkan SK standar klasifikasi ICD X
Sudah ditetapkan standarisasi diagnosa 10 besar penyakit
Sudah ditetapkan pembakuan singkatan

Ada SK & SOP Akses petugas terhadap RM

Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai tugas & tanggungjawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai SK & SOP
Hak mengakses info tetap empertimbangkan kerahasiaan dan keamanan informasi
Ada SK pelayanan RM & metode identifikasi
Ada SK tentang sistim pengkodean,penyimpanan, dokumentasi RM
Ada SK & SOP penyimpanan RM

Ada SK tentang isi RM

Ada SOP Evaluasi kelengkapan RM, bukti pelaksanaan , hasil penilaian & TL
Ada SOP kerahasiaan RM

Ada SK & SOP pemantauan lingkungan fisik, jadwal & bukti pelaksanaan
Sudah ada SOP pemeliharaan& pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas &
sistem lsin. Ada bukti pemantauan & TL
Ada SOP jika terjadi kebakaran, tersedia APAR, Pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran
Ada SK & SOP pemantauan pemeliharaan,perbaiakan sarana & prasarana
Sudah dilaksanakan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan & perbaikan alat
Ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan & perbaikan

Ada SK & SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan & penggunaan bhn

berbahaya
Ada SK & SK & SOP Pengendalian & pembuangan limbah berbahaya
Sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & prosedur penanganan
bahan berbahaya. Ada bukti pemantauan & TL
Sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & prosedur penanganan
limbah berbahaya. Ada bukti pemantauan & TL

Ada Program keamanan lingkungan fisik puskesmas

Ada SK Penanggungjawab pengelola keamanan lingkungan fisik puskesmas
Sudah ada program perencanaan, pelaksanaan,pendidikan & pelatihan petugas
pemantauan dan evaluasi
Sudah ada bukti pelaksanaan program, evaluasi & TL
Ada SK & SOP Pemeliharaan Alat
Ada SOP Sterilisasi
Ada SOP pemantauan berkala pelaks. Pemeliharaan & sterilisasi. Ada SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, TL pemantauan
Ada SK & SOP Bantuan peralatan

Ada daftar inventaris peralatan

Ada SK penanggungjawab pengelolaan peralatan & kalibrasi.Ada daftar peralatan
yg harus dikalibrasi, bukti pelaksanaan kalibras
Sudah ada SOP kontrol peralatan, testing & perawatan secara rutin utk peralatan
klinis yg digunakan
Ada dokumentasi pemantauan
Sudah ada SOP penggantian & perbaikan alat yg rusak

Ada pola ketenagaan, persyaratan kompetensi petugas klinis

SOP penilaian kualifikasi tenaga & penetapan kewenangan
Ada SOP kredensial, tim kredensial, bukti serifikasi & lisensi
Ada SOP kompetensi, dilaksanakan pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaannya

Ada SOP penilaian kinerja petugas klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi & TL
Ada bukti analisis & TL evaluasi
Ada SK keterlibatan petugas klinis dlm peningkatan mutu klinis

Ada penyediaan informasi peluang pendidikan & pelatihan

Ada dukungan menejemen utk pendidikan & pelatihan
Ada SOP evaluasi hasil pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
Ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan & pelatihan

Ada uraian tugas petugas klinis

Ada SK pemberi kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yg memenuhi
persyaratan, bukti pemberian kewenangan
Sudah ada penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yg diberi
kewenangan khusus
Sudah ada SOP evaluasi thd uraian tugas & pemberian kewenangan pd petugas
pemberi layanan kilnis, Belum ada bukti evaluasi & TL
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien
Puskesmas : KUTOWINANGUN
Kab./Kota : KEBUMEN
SKOR
KRITERIA 9.1.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10

EP 8 10 10

EP 9 10 10

EP 10 5 10

Jumlah 95 100 95.00%

SKOR
KRITERIA 9.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 9.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
 SKOR
KRITERIA 9.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10
EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

EP 7 5 10
Jumlah 60 70 85.71%

SKOR
KRITERIA 9.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 9.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
SKOR
KRITERIA 9.3.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 9.3.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 5 10

Jumlah 25 30 83.33%
SKOR
KRITERIA 9.4.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 9.4.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10

EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

SKOR
KRITERIA 9.4.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10

Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 9.4.4. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 0 10

Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 525

Total EP 580
90.51%
CAPAIAN
gkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Ada peran tenaga klinis dlm merencanakan &
mengevaluasi mutu klinis & keselamatan pasien. Ada SK
tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
Ada penetapan indikator mutu klinis & keselamatan
pasien.
Ada pengumpulan data, analisis, pelaporan
Ada evaluasi & TL oleh Ka Puskesmas
Dilakukan identifikasi KTC, KTD, KPC, KNC
Ada SK & SOP penanganann KTD, KPC, KNC, KTC
Dilakukan analisa & TL KTD,KTC,KPC,KNCntifikasi KTC,
KTD, KPC, KNC
Ada SK penerapan manajemen risiko klinis, Panduan
Manajemen risiko klinis. Terdapat bukti identifikasi risiko,
sudah dilakukan FMEA
Sudah dilakukan analisis resiko & meminimalkan resiko

Sudah dilakukan rencana peningkatan keselamatan

pasien, evaluasi, TL

Sudah dilakukan evaluasi perbaikan perilaku

Ada penetapan budaya mutu & keselamatan pasien
Peningkatan mutu melibatkan tenaga klinis. Ada SK dan
SOP penyusunan indikator mutu dan indikator perilaku

Ada kegiatan perbaikan mutu klinis & keselamatan pasien

Ada program peningkatan mutu klinis & keselamatan

pasien
Ada Perencanaan, evaluasi, TL
Dilakukan identifikasi prioritas untuk perbaikan
Ada komitmen terhadap peningkatan mutu & keselamatan
secara berkesinambungan. Sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien yang dilakukan secara periodik

Tenaga klinis& manjemen memahami pentingnya

peningkatan mutu & keselamatan
Sudah ditetapkan perbaikan layanan prioritas oleh Ka
puskesmas
Ka puskesmas dengan tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan
Ka puskesmas dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan
Belum dilakukan evaluasi kegiatan perbaikan

Ditetapkan SOP pelayanan klinis

Ada standar yg disusun berdasar acuan yg jelas
Ada penetapan dokumen dlm menyusun standar. Ada SK
penetapan dokumen eksternal
Ada penetapan SOP prosedur penyusunan laynan klinis

Penyususnan Sop layanan klinis sesuai dg prosedur

Ada penetapan indikator mutu layanan klinis

Ada penetapan 6 sasaran keselamatan pasien
Ada pengukuran mutu layanan klinis
Ada pengukuran indikator keselamatan pasien

Ada penetapan target mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
penetapan target pencapaian mutu dilakukan secara
rasional
Penetapan target mutu melibatkan tenaga profesi
kesehatan
Ada pengumpulan data mutu klinis dan keselamatan
pasien secara peiodik
Ada dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Ada analisis & rencana perbaiakan mutu& keselamatan
pasien

Ada penetapan penanggung jawab klinis

Ada penetapan Tim PMKP
Ada uraian tugas & tanggungjawab tim PMKP
Ada rencana program tim PMKP

Monitoring mutu klinis dan keselamatan pasien dilakukan

secara periodik
Ada analisisin mutu klinis & keselamatan pasien
Ada analisis penyebab masalah
Ada program perbaikan mutu
Ada rencana perbaikan mutu
Ada penanggungjawab kegiatan rencana perbaikan
Ada penanggungjawab untuk memantau kegiatan
perbaikan
Ada tindak lanjut hasil pemantauan

Ada dokumen peningkatan mutu & keselamatan pasien

Ada evaluasi pengukuran indikator mutu & keselamatan

pasien
Ada TL untuk perbaikan layanan
Ada dokumentasi peningkatan mutu & keselamatan
pasien

Ada SK & SOP distribusi & informasi hasil peningkatan

mutu
Dilakukan sosialisasi & komunikasi hasil peningkatan
mutu & layanan klinis
Dilakukan evaluasi thd hasil sosialisasi & komunikasi
Belum dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu &
keselamatan pasien ke Dinkes
Kabupaten