PATOLOGIA FEMENINO II

Recordemos que la trompa es un órgano par, tenemos trompa derecha, trompa izquierda, son
denominados oviductos a través de los cuales se va a transportar el ovulo y el espermatozoide, para su
unión que es lo que denominaríamos fecundación y se daría más o menos en los 2/3 externos de la
trompa. La trompa uterina tiene una mucosa y esa mucosa tiene un epitelio cilíndrico simple ciliado que
se proyecta hacia la luz dando un aspecto de luz estrellada descansa sobre una lámina propia
vascularizada, la pared tiene musculo liso y por ultimo viene la capa serosa que también es muy
vascularizada.

Al proceso inflamatorio de la trompa le vamos a denominar salpingitis, la salpingitis tiene diferentes

orígenes infecciosos, puede estar asociado a procesos que afectan la cavidad endometrial y como ya
habíamos dicho la clase anterior que muchas veces tenemos un piosalpinx y que por continuidad va a
afectar ambas trompas uterinas o viceversa de pronto el proceso empezó en la trompas uterinas y por
continuidad va a afectar la cavidad endometrial.

*diapositiva* así se vería fíjense ustedes una salpingitis microscópicamente el epitelio debe ser un epitelio
cilíndrico simple ciliado en este caso va a estratificarse, fíjense que da la impresión como si fuese más de
una capa de células, se pierden los cilios y en la lámina propia hay abundante infiltrado si estamos
hablando de un proceso crónico será de mononucleares y si es un proceso agudo será de
polimorfonucleares.

La trompa como estructura tubular tiene un espacio, una luz, un lumen y pueden albergar en su interior
diferentes tipos de líquidos, si lo que está en su interior es un líquido transparente entonces le vamos a
llamar HIDROSALPINX (acumulo de líquido dentro de la trompa uterina) y obedece normalmente a
procesos inflamatorios, por su puesto la trompa va a aumentar de tamaño, se va a deformar, el epitelio
que dijimos que iba hacia la luz y quedaba forma de estrellada, este epitelio se aplana se adelgaza y en el
lumen lo que vamos a encontrar es el contenido líquido, fíjense ustedes macroscópicamente como se
dilata la trompa, sabemos que la trompa es una estructura tubular, se pierde esa estructura tubular, se
dilata, se vuelve traslucida, dando en el interior un espacio quístico con líquido en su interior, a veces el
contenido no es liquido sino sangre, entonces ¿Cómo le denominarían? HEMATOSALPINX, el 90% son por
embarazos ectópicos tubáricos es decir un embarazo que fue fecundado y además se implanto en la
trompa uterina, sabemos que el sitio normal de implantación es el conducto uterino pero en este caso se
va a implantar en la trompa, este embarazo ectópico puede llegar hasta los tres trimestres de gestación y
de ahí en adelante con un riesgo de romperse e inclusive su ruptura puede causar hemoperitoneo es
decir, cae el contenido de sangre de la cavidad peritoneal, también va a deformar la trompa, la va a
aumentar de tamaño y cuando cortemos en el corte transversal la luz de la trompa va a estar dilatada y va
a estar conteniendo en su interior abundante material hemático coagulado, podemos encontrar restos
embrionarios, recuerden que el producto no va a medir más de 6cm entonces estaríamos hablando de un
embrión mas no de un feto, también podemos encontrar pus, ¿Cómo le llamaríamos si es pus?
PIOSALPINX y ¿que otro nombre se le daría de acuerdo a el proceso infeccioso – inflamatorio? Salpingitis
purulenta ¿Cómo se le llama al proceso inflamatorio de la trompa? Salpingitis.

*diapositiva* miren la desproporción de los anexos, los anexos nunca van a ser más grande que el cuerpo
uterino, miren la desproporción en cuanto a tamaño y la superficie de ambos anexos se ve congestiva y
con todas las características de proceso agudo y se ven las áreas amarillentas correspondientes al pus.
Cuando hay un piosalpinx o una salpingitis purulenta es muy común que se emplastronen los anexos,
¿Qué quiere decir emplastronar? Es decir que tu no logras ver cuál es la trompa cual es el ovario, si eso se
vuelve una masa irregular que tiene trastornos vasculares pero además que tiene membranas de fibrina,
entonces en este caso hablamos de emplastronamiento y solamente vamos a lograr identificar si es
trompa o si es ovario cuando revisemos microscópicamente.

*diapositiva* fíjense a la superficie del corte, ¿Cómo dijimos que debería ser la luz de la trompa?
Estrellada, macroscópicamente la vemos como un puntico, microscópicamente estrellada, entonces
fíjense ustedes en la luz que contiene en su interior pus.

También tenemos dentro del proceso infección el origen tuberculoso salpingitis, y le vamos a denominar
salpingitis tuberculosa, en cuanto a la economía corporal vamos a encontrar la formación de nódulos,
bien circunscritos que corresponderían a los granulomas, granulomas de tipo caseificantes y por supuesto
esto se va a relacionar con trastornos en la fertilidad de esta paciente, todos los procesos inflamatorios de
la trompa llevan consigo alteraciones en la fertilidad ¿Por qué? Si nosotros le hacemos la evolución a un
proceso inflamatorio sabemos que de agudo pasa a crónico, y el crónico tiene inmerso la presencia de
mononucleares la destrucción del tejido y la reparación de este mediante la cicatrización, si se crean
trayectos fibrosos, si hay cicatriz, si hay fibrosis en el lumen tubular de las trompas uterinas ¿Podría darse
la fecundación? No se va a dar, entonces esto sería una de las causas de infertilidad en la paciente.

¿Cuál creen ustedes que es tumor en la trompa uterina más frecuente? ¿De acuerdo al epitelio cual sería?
Un adenocarcinoma, entonces vemos que se presenta como una masa solida pero que tiene áreas
reblandecidas por necrosis, están asociados a focos de hemorragia y que crecen en todo el lumen tubular.

¿A que le denominamos endometriosis? Es la presencia de glándulas y estromas endometriales por fuera

del cuerpo uterino, ¿Dónde normalmente está el tejido endometrial? En la cavidad endometrial en la
parte más interna, ¿Cómo le llamamos cuando está en el espesor de miometrio? Adenomiosis, es la
misma presencia de glándulas y estroma endometriales pero en el espesor del miometrio ¿esto se da en
mujeres reproductivas o en mujeres menopaúsicas? Mujeres en edad reproductiva ¿Por qué? Porque la
mujer en edad reproductiva es la que tiene los cambios cíclicos y la endometriosis normalmente es activa,
entonces ¿Cuál creen ustedes que sería la primera sintomatología?; haber, si el foco endometrial está en
la pared abdominal y la paciente esta con su menstruación, esta sangrado por vagina y ¿qué pasa con ese
foco endometrial en pared abdominal? ¿Sangra o no sangra? ¿Es activo o no es activo? Es activo,
imagínense un sangrado en pared abdominal, un sangrado en trompa uterina, un sangrado en cicatriz de
cesárea, estos son los sitios de endometriosis: un sangrado en trompa uterina, en ovario en intestino. Que
creen ustedes que va a ocasionar esto? Va a ocasionar dolor en la localización del sangrado, es la principal
causa de consulta, el dolor localizado y especifico en la zona donde está el foco endometrial, ese dolor la
hace asistir a la consulta, porque esta álgida tiene mucho dolor.

Que quiere decir la ectopia? Que se encuentra ubicado en un lugar anormal, no está en su sitio normal,
entonces la palabra embarazo ectópico que quiere decir; un embarazo que se da en lugar diferente al que
se debe anidar, sabemos que la fecundación de da en las trompas uterinas , ahí se da la unión del ovulo
con el espermatozoide , una vez fecundado el ovulo este se debe dirigir al fondo uterino para que se dé la
anidación , si el ovulo fecundado no llega al fondo uterino y se ubica en sitios atípicos anormales entonces
estaremos hablando de un EMBARAZO ECTOPICO , las localizaciones más frecuentes y en orden de
frecuencia son: trompa uterina, ovárico y abdominal.
Una mujer que ha tenido relaciones sexuales en fase de ovulación queda embarazada pero ese embarazo
no se implanto a nivel de fondo uterino sino en la cavidad abdominal como será ese embarazo? Sabemos
que pasa de folículo primario a folículo secundario , luego folículo de graaf y por ultimo folículo maduro ,
y aquí se forma el ovulo este ovulo se dirige a las superficie del ovario , ahí sale y es tomado por las
fimbrias , pero si nosotros tenemos que la fecundación pudo darse antes de que el ovulo fuera tomado
por las fimbrias , o fue tomado por las fimbrias se da al fecundación y este desciende a cavidad abdominal
¿ cuál de estas tres localizaciones creen ustedes que es la más viable para tener un producto de 9 meses o
8 meses , pero que quede vivo el producto ? el abdominal , los embarazos ectópicos ováricos y tubaricos
no pasan del primer trimestre de gestación , porque no tienen la capacidad de albergar un producto, se
rompen y causan un hemoperitoneo ( sangrado en cavidad abdominal) y la paciente llega a urgencia con
dolor abdominal , pero como sabemos que es un embarazo ectópico ? ósea que s ele haría a la paciente?
Primero una prueba de embarazo, yo me guio de la anamnesis o historia clínica por que la paciente puede
decirme que no tiene el periodo desde hace meses es decir tiene amenorrea, y ecografía ginecológica
para determinar dónde está el embarazo, un embarazo ectópico abdominal si pasa del primer semestre
porque la cavidad se presta para crecer, a pesar de que haya vísceras , el producto crece y comienza a
empujar la cavidad abdominal y además para poder crecer hay también tiene nutrientes y oxigeno que los
obtiene de los vasos encontrado en cavidad abdominal, el sitio d embarazo ectópico más frecuente es el
tubaricos y el menos frecuente es cavidad abdominal , y además el abdominal es el más viable.

Dentro de las enfermedades gestacionales tenemos la mola, mola hidatiforme, que quiere decir la palabra
mola? Una masa que tiene aspecto en racimo de uva. La mola yo la defino como un embarazo frustro,
porque en la mola vamos a tener un embarazo que nunca va a llegar a un feliz término, en donde va a
haber un patrón genético alterado, que puede dar hasta patrones diploides y tetraploides, pero además
va haber una fecundación de óvulos vacíos. La mola hidatiforme tiene unas características clínicas
especiales, puede dar en paciente jóvenes, en pacientes con edad reproductiva, son las características de
un mismo embarazo pero exagerado, es decir que si la mujer tiene nauseas, en la mola son 3 veces más la
intensidad, que si la altura uterina es de 10 en la paciente, esta puede llegar a 20 porque? ´porque aquí va
a haber una liberación de hormonas como la gonadotropina corionica triplicada o 5 veces el valor normal
de la hormona en una mujer gestante, de 3 a 5 veces el valor normal, toda la sintomatología en una mujer
durante el embarazo se da por el nivel de hormona por eso es que vemos que hay mujeres que tienen
más náuseas y otras que no tienen, entre mayor nivel de hormona halla mayor va a ser la sintomatología,
estas pacientes cursan con hiperémesis gravídica, que quiere decir eso? Muchos vómitos, la paciente se la
pasa vomitando todo el día, eso es típico de las pacientes con mola, tienen muchas nauseas tienen mucho
vómito y si ud va a medir la altura uterina ud dice bueno “esta paciente está en el primer trimestre de
gestación” los 4 primeros meses de la gestación el abdomen no se nota, porque? Porque son
intrapelvicos, si ud le va a medir la altura uterina y ya la paciente tiene una altura uterina más o menos
llegando al ombligo, es desproporcionado con la edad gestacional. La paciente consulta normalmente por
hemorragia uterina normal de inicios del segundo trimestre gestacional, le mandan a hacer prueba de
embarazo, como salen los niveles? ALTOS, hoy ya los labs clínicos se han especializado en, los niveles de
Hormona Gonadotropina Coriónica ellos te dicen que es tanto nivel y corresponde a tanto nivel de
gestación o te dicen tienes tanto nivel y es tal enfermedad trofoblastica. Entonces, cuando tenemos esto
que hacen uds, si están pensando que la paciente tiene una mola que hacen? Porque el lab me puede
decir eso pero yo tengo que confirmar que está conteniendo esa cavidad endometrial, que hacen? Una
ecografía ginecológica, y que voy a encontrar en la cavidad endometrial? Voy a encontrar una masa en
aspecto racimo de uva, así la reporta el ecografista, y porque se parece a los racimos de uva? Porque las
vellosidades coriales acá sufren una degeneración hidrópica que quiere decir eso? Que tiene un
contenido líquido y eso hará que la vellosidad se hinche, entonces vamos a encontrar restos ovulares
como a maneras de sacos o de bolsas rellenos de un contenido líquido, líquido de edema,
microscópicamente la mola hidatiforme tiene unos parámetros para hacer el Dx, cuáles son?

1. Vellosidades coriales hinchadas, edematizadas, aumentadas de tamaño o con degeneración

hidrópica
2. Vellosidades coriales avasculares que quiere decir esto? Que no tienen vasos sanguíneos
3. Degeneración quística de la vellosidad corial, se hincha tanto que comienza a parecer un
espacio quístico en la parte media de la vellosidad
4. Es la más importante, hiperplasia del trofoblasto, porque digo que es la más importante?
Porque a partir de la hiperplasia, de acuerdo al grado de hiperplasia, si es leve, moderada o severa,
a mayor grado de hiperplasia puede evolucionar hacia dónde? lo que esta abajo mola invasora o a
un coriocarcinoma y que pasa con el pronóstico de la paciente allí? Empeora.

Entonces repito las características microscópicas de mola: vellosidades coriales hinchadas, edematizadas,
con degeneración hidrópica o aumentadas de tamaño; degeneración quística de la vellosidad; vellosidad
avascular; y la presencia de hiperplasia del trofoblasto que es la que nos brinda un valor pronóstico.

Cuando hablamos de mola invasora? Cuando este embarazo molar entra a la pared del miometrio,
entonces estaríamos hablando de una mola invasora, entra a la pared miometrial. Y cuando hablamos de
coriocarcinoma? Cuando hay una transformación maligna de este embarazo, el trofoblasto se torna
maligno, ya no vamos a tener vellosidades coriales y el pronóstico en mi paciente empeora. Miren,
macroscópicamente, esto es una cavidad endometrial y si ven los racimos de uva? Si, si ven las bolsitas?
Estas son las vellosidades coriales miren, llenas de líquido de edema, ahora ecográficamente cuando el
ecografista está mirando dice “imagen en racimo de uva”, ahora bien, estos restos molares pueden ir
acompañados de feto o pueden no tener feto, si tienen feto hablamos de una mola incompleta o mola
parcial, si no tiene feto hablamos de una mola completa, es decir, es una verdadera mola o mola
completa cuando NO tiene feto. Hasta hace algún tiempo el hecho de que tuviera feto o no era a lo que se
le prestaba atención y se creía que era un factor pronóstico importante y no lo es, lo importante para el
pronóstico que es? La hiperplasia trofoblastica. (Alguien pregunto) es decir, la paciente está embarazada
pero es un embarazo que nunca va a llegar a término, (vuelven y preguntan) esto es un embarazo, es
decir, la mola es un embarazo, es una gestación, pero es una gestación atípica, anormal, desde aquí a lo
que nos encontramos como embarazo, y toda la sintomatología, es un embarazo porque recuerda que es
una enfermedad de la gestación, (vuelven a preguntar) claro hay una predisposición genética, sale
anormal.

Entonces, lo que determina valor pronóstico es la hiperplasia y a mayor grado de hiperplasia mayor es la
posibilidad de desarrollar coriocarcinoma. La presencia de feto o no, no importa, si tiene feto o no tiene
feto únicamente lo que va a hacer es ponerle un apellido a la mola hidatiforme. Entonces miren, esta es
una mola parcial o incompleta, porque? Porque tiene producto, tiene un fetico aquí, pero miren que las
vellosidades están hinchadas o edematizadas miren, el cordoncito delgadito de tipo laminar.

Bien, cuantas características dijimos que microscópicamente existían? 4.

La vellosidad corial tiene unas características histológicas de un embarazo normal, tiene un cito y un
cinsitiotrofoblasto, tiene un estroma interno y esta vascularizado, a medida que el embarazo aumenta de
edad en trimestres que ocurre? Comienzan a aumentar el número de vasos sanguíneos y el cito y
cinsitiotrofoblasto adelgazan, eso es lo que aparece en un embarazo normal. Bien, miren esta vellosidad,
si la ven que chiquitas, esto es una vellosidad que podemos decir que está dentro de los parámetros
normales, ahora miren todo esto, esto grande que uds ven acá es una vellosidad de mola, si ven lo
grande que esta? Exageradamente aumentada de tamaño, entonces esa es la primera característica
degeneración hidrópica y porque hidrópica? Porque la vellosidad está llena de líquido de edema. A
medida que el embarazo aumenta que le pasa a la cantidad de vasos? Aumentan en un embarazo normal,
es decir que si yo llego a un tercer trimestre de un embarazo normal, va a tener muchos vasos
sanguíneos. En la mola, vayamos a la mola, uds ven algún vaso sanguíneo aquí? No, entonces como se
llama esa característica? Vellosidad avascular, perfecto, ahora miren aquí, miren que todas estas
vellosidades tienen un estroma tienen un tejido de sostén, que ven aquí? Hay una cavidad quística, se
hincha tanto que qué le pasa a la mitad? Se rompe, y me hace un espacio quístico, tercera característica:
degeneración quística de la vellosidad. Y esto que es? El trofoblasto, el grado de hiperplasia del
trofoblasto es operador dependiente, que quiere decir eso? Depende de quien lo esté viendo, de pronto
ese grado de hiperplasia a mí me puede parecer que es moderado y llega otra persona y dice no es
severo, pero generalmente esos errores de operadores dependientes van de leve a moderado o del
moderado a severo. Es decir, nadie se equivoca en una hiperplasia trofoblastica y dice que es leve y el
otro dice que es severo, si tu pones a dos patólogos a ver esto, el patólogo te puede decir “a mí me
parece que es moderado” y el otro te dice “es severo” o si realmente fuese menos la hiperplasia entonces
te pueden decir “es leve” y el otro patólogo de pronto te puede decir “es moderado” pero nunca van a
ver de los rangos extremos.

Aquí lo que es la degeneración quística pero no tiene vasos sanguíneos las vellosidades coriales, y miren el
grado de hiperplasia, esta hiperplasia cuando la mires es un moderado, una hiperplasia moderada miren,
hiperplasia yo diría que moderada severa porque normalmente el trofoblasto deber estar es así, miren
aquí la velocidad con que el tejido de sostén pero si ven que aquí comienza como a romperse ese espacio
entonces a medida que se comienza a hinchar que comienza a aparecer en la parte media? Un espacio
quístico, uds le ven vasos sanguíneos a esta vellosidad? No, entonces son avasculares. Esto es a lo que no
debemos llegar, a una mola invasora, que la mola penetre la pared miometrial o que se llegue a
coriocarcinoma, miren como se ve microscópicamente el coriocarcinoma, es una masa negruzca,
hemorrágica, necrótica que involucra toda la cavidad endometrial y por supuesto toda la pared del cuerpo
uterino, así se ve microscópicamente, es trofoblasto completamente maligno anaplasico, miren esos
núcleos en tinta china, miren esa pérdida de la relación nucleo-citomplasma.

GENITALES EXTERNOS

En los genitales tanto masculinos como femeninos tenemos una parte interna y una parte externa, la
parte interna es la que normalmente tiene como función la reproducción. Vamos a empezar con lo que
sería la parte inflamatoria que nos afecta la parte externa y ahí vamos a ir tomando o encontrando en su
momento parte del órgano reproductor femenino.

Entonces en la parte externa tenemos toda la zona que corresponde a la región vulvar, esta zona externa
está delimitada por los labios mayores internamente los labios menores, sabemos que hay 3 orificios si
nos ubicamos en una linealizacion de arriba hacia abajo y si bien el orifico anal no corresponde a la parte
de los genitales está involucrado sobretodo en la etiología de muchos procesos infecciosos de lo que
corresponde a la vagina y a la porción urinaria. Entonces tenemos los labios menores, el primer orificio
que aparece es el orificio uretral y luego aparece el introito vaginal.
Vamos a hablar ahora de los procesos infecciosos. Cuando se ve afectado desde el punto de vista
infeccioso toda la zona vulvar y la zona vaginal vamos a denominarle vulvo-vaginitis, las cuales tienen
diferentes orígenes o causas. Una de las principales manifestaciones de las vulvo-vaginitis son las
leucorreas, una leucorrea es un aumento en la cantidad de secreción vaginal con cambios en coloración,
sabemos que normalmente el flujo que una mujer puede eliminar a través de la vagina debe ser
transparente o ligeramente blanquecino, sin olor, filante y no debe producir prurito. Cuando ese flujo
aumenta en cantidad, se torna verdoso, amarillento o blanco grumoso y si tiene un olor especifico o
diferentes olores, entonces vamos a hablar de leucorrea.

Una de las principales manifestaciones de la vulvo-vaginitis es la leucorrea, que viene acompañada de

prurito, malestar en la zona de los genitales, la paciente siente incomodidad, tiene mal olor en la zona de
los genitales.

Vamos a encontrar que uno de los agentes que causa la vulvo-vaginitis es el herpes sabemos que el
herpes lo vimos en cavidad oral y habíamos hablado de que el existían dos genotipos del herpes el
genotipo 1 afectaba las zonas del ombligo hacia arriba y el genotipo 2 que afectaba del ombligo hacia
abajo, es decir que aquí estaríamos hablando de un genotipo 2. La manifestación del herpes virus es igual
que la que ya revisamos a nivel de cavidad oral, me va a dar lesiones vesiculosas, que escalecen que se
unen y forman ampollas con contenido liquido en sin interior, por supuesto esto va a causar irritación,
prurito en la zona de los genitales y la leucorrea, fíjense bien, estas lesiones que uds ven aquí son
vesiculomorforias que por el rascado de la paciente ya no se ven llenas de líquidos, el herpes también da
leucorrea pero en escasa cantidad, no es abundante como suele ocurrir en la candidiasis.

La candidiasis es el agente infeccioso que más causa vulvo-vaginitis y la causa que de pronto a diferencia
del herpes, que es transmitido a nivel sexual en el caso de la candidiasis no, la candidiasis puede ser
originada por el tipo de tela del panty que usa la paciente, por el tipo de ropa, porque la paciente no
utiliza un solo baño sino que de pronto usa muchos baños públicos, entonces el compartir un mismo
sanitario, el uso de incrementar la humedad en la zona de los genitales puede llevarme a una candidiasis,
es decir que no debemos pensar que si la mujer tiene candidiasis es por contacto sexual, mientras que el
herpes sí. La cándida es el agente causal más frecuente de esta vulo-vaginitis.

Pero también tenemos el papiloma virus humano, la acción del VPH es muy frecuente en la vulvo vaginitis
y encontramos lesiones específicas como son los condilomas, los condilomas aparecen como lesiones en
cresta de gallo o como lesiones verrugosas en los genitales, normalmente se asocia a genotipos virales
como serian el 6 y el 11, son muchos los genotipos virales del VPH pero los que se asocian a papiloma
virus son el 6 y el 11.

Las lesiones por VIH también me pueden dar vulo-vaginitis, pero estas vulvo-vaginitis son de tipo
escaldadura, remedan mucho a la pañalitis producida en los niños porque se les deja el pañal mucho
tiempo, entonces me va a dar esta imagen como de escaldadura donde está todo erosionada la piel, por
supuesto causa un prurito importante o inclusive con el prurito excesivo puede causar sangrado de la
zona y esa lesión va de la vulva hasta la zona perianal.

Hablemos del cérvix, el cérvix es el puente de comunicación entre el cuerpo uterino y el canal vaginal,
está formado por un exocervix y un endocervix, el exocervix tiene un epitelio escamoso estratificado que
puede o no queratinizarse y seria el mismo epitelio que el de la vagina, la vagina tiene un epitelio
escamoso estratificado que a veces puede queratinizarse hacia el tercio más externo, ahora el endocervix,
A ver aquí tenemos el OCE (orificio cervical externo), este tiene diferente morfología y esto va a ser de
acuerdo a la paridad de la paciente es decir que si la paciente a estado embarazada 3 veces, y todos los 3
hijos los ha parido, con partos eutócicos (partos normales) entonces el OCE está estrellado o también
entreabierto pero si la mujer nunca ha quedado embarazada, o a quedado embarazada y sus hijos no los
ha parido, sino que los ha tenido por cesárea el OCE debe estar puntiforme o abierto pero nunca
estrellado ni entreabierto, el paso del producto por el OCE es el que hace que se ponga estrellado o
entreabierto. ¿Cómo hago para introducirme hacia el endocervix? A través del OCE, si yo introduzco algo
por el OCE, entro al endocervix pero con el especulo no, es imposible.

Entonces cuando yo voy a hacer una toma de una citologia cervico-vaginal, tomo muestra de exocervix
aquí y debo tomar muestra endocervical entonces por dónde voy? Por el OCE, Entonces introduzco un
citocepillo, antes se usaba el hisopo que es como un copito largo, eso ya está mandado a recoger porque
yo necesito exfoliar células y el hisopo no me exfoliaba células, exfoliar quiere decir levantar. Por eso se
comenzó a usar el citocepillo que es como el cepillito con el que se lavan los teteros, es un palito y en el
extremo tiene un cepillo, eso es lo que yo hago normalmente con una mujer que se va a tomar la citología
cervicovaginal puede ser una mujer en edad reproductiva o una mujer vieja todas las mujeres que hayan
comenzado vida sexual debe realizarse una citología cervicovaginal anual. Si usted tiene una paciente que
se hará la citología pero ella está embarazada como toma la muestra? Toma la muestra exocervical NO
endocervical, no la puedo tomar normal porque le puedo hacer daño al bebe, con el simple hecho de
tocar el endocervix eso estimula para que se abra y lo que está dentro del contenido endometrial caiga.
Bueno, así se debe ver el OCE (orificio cervical externo) rosadito, limpio, liso, que a veces veo un bultico
que puede ser un quiste de naboth (son degeneraciones quísticas de las glándulas endocervicales) pero se
pueden ver a través del exocervix y se ven en los procesos de cervicitis crónica. Entonces miren ésta
imagen de un cérvix normal y miren este, que les llama la atención? La mucosa esta erosionada, el OCE
está irregular, por aquí esta congestivo y hace falta mucosa.

Los procesos inflamatorios del cérvix se denominan cervicitis que puede ser aguda o crónica. Cervicitis
aguda: va de la mano con las leucorreas (las leucorreas me afectan la cavidad endometrial, el cérvix, las
trompas, debido a la comunicación que tienen), normalmente se manifiestan con un cérvix congestivo,
erosionado, rojo a través del OCE.

Cervicitis crónica: me va a dar muchas zonas de hemorragia alrededor del OCE y esto que ven blanquecino
no es la leucorrea sino la fibrosis que toma el cérvix, recuerden siempre en la inflamación crónica hay:
mononucleares, se destruye el tejido y se repara con cicatriz en donde hay más tejido más fibras de
colágeno, por lo tanto esa fibrosis se ve blanca.

Miren esta imagen muy mala, los quistes de naboth a través del exocervix, son característicos de la
cervicitis crónica son dilataciones quísticas de las glándulas endocervicales.

Las leucorreas de acuerdo a la característica se dice que cuando es de color amarillento es de origen
bacteriano, si es de color rosa de origen parasitario, si es transparente puede ser viral y cuando es blanco
como la leche grumosa como la leche cortada eso es candidiasis.

Cuando hacemos la especuloscopia (se desvía del tema), ustedes se a acuerdan que yo les dije que
cuando el HPV afectaba los genitales internos se veían verrugosos y a eso le llamamos condiloma
acuminado la palabra acuminado hace referencia a sobreelevado verrugoso, entonces cuando el HPV está
en el cérvix ya no se va a ver como una verruga sino plana, nódulos planos y a esto le llamamos condiloma
plano, el genotipo es el mismo 6 u 11 pero cuando está en el cerviz de aplana y en los genitales internos
verrugoso.

Aquí también tenemos leucoplasia, se acuerdan cuando lo vimos en cavidad oral, aquí también la
tenemos y sabemos que la leucoplasia nos lleva al cáncer, entonces aquí los tenemos porque esto es
mucosa y hacen cambios leucoplasicos es lo mismo.

Si yo estoy en el epitelio escamoso estratificado, en que parte estoy? En el exo.

Entonces lo que estoy dibujando es la parte normal del exotelio, que tiene su epitelio escamoso, se llama
así porque la última capa de células es plana, entonces es escamoso estratificado, estratificado porque
tiene varias capas de células y escamoso por la última capa de células. Las capas de abajo son
COLUMNARES O CILINDRICAS BAJAS, a medida que va subiendo e hace POLIGONAL y cuando llega a la
superficie es ESCAMOSO; esto es normal.

ESCAMOSO (superficie)
POLIGONAL (media)
COLUMNARES O CILINDRICAS BAJAS (Baja).

PIE O SIL (lesión intraepitelial escamosa): esto se da en el cérvix.

Estas lesiones se van a clasificar en:

1. De Bajo grado: PVH (6-11)

a. HPV (condiloma: plano y acuminado).

b. NIC I + HPV

2. De Alto grado: PVH (16-18)

a. NIC II + HPV
b. NIC III DXdif IN SITU + HPV.

Estas se van a relacionar con genotipos virales del papiloma virus, porque estas lesiones tienen un asocio
importante con el HPV (virus del papiloma humano), existen aproximadamente más de 140 genotipos
virales. Los causantes de bajo grado son (6-11) y los de alto grado (16-18). Importante este que está
distribuido a nivel mundial. Las lesiones de bajo grado las vamos a dividir en 2 al igual que las de alto
grado.

BAJO GRADO: en las de bajo grado está el HPV solo, que es lo que denominamos el condiloma, como
clasificamos el condiloma: en plano y acuminado y también consideramos bajo grado los NIC (neoplasia
intraepitelial cervical) esta tiene 3 grados, I, II, III, hablamos de bajo grado cuando es NIC I más HPV.

ALTO GRADO: Hablamos de alto grado cuando tenemos un NIC II, o cuando tenemos un NIC III y a este
último hay que hacerle diagnóstico diferencial con un IN SITU, que quiere decir que es un tumor que ha
crecido en el tejido epitelial y que no ha traspasado la membrana basal, ambas se asocian con HPV.
DIBUJO.

Cuando tengo una lesión de bajo grado, vamos a especificar primero esta, porque el HPV se va a
caracterizar por signos directos e indirectos.

HPV
a) Signo directo: coilocito
b) Signo indirecto: disqueratocica y binucleada

Disqueratocica (son células que se queratinizan más rápido con respecto a las demás)
Binucleada (que tiene 2 núcleos)
a) Si tú tienes los coilocitos tienes una certeza de que hay acción viral
b) Si tienes cualquiera de estas 2 tienes dudas de que hay acción viral

COILOCITO: como se ve un coilocito, se ve con un halo peri nuclear, es decir, alrededor del núcleo y con
un núcleo irregular, hipercromatico, bien oscuro, normalmente los coilocitos aparecen en las capas más
superficiales, entonces si yo digo que todas estas lesiones tengo acción viral entonces los coilocitos van a
estar donde, arriba.

CALULAS BINUCLEADAS: También puedo tener células binucleadas que me dicen que hay una acción viral
pero indirecta no tengo la certeza de que ella este, el signo directo es el coilocito.

CELULAS DISQUERATOCICAS: También puedo tener células disqueratocicas que sabemos que tienen el
núcleo en la periferia y son bien rosadas.

Acción viral arriba, fíjense que en todas esta la acción viral.

Cuando hablo de que una lesión es de:
Bajo grado y es un NIC I: cuando me afecta el tercio inferior del epitelio, entonces voy a encontrar
pleomorfismo, hipercromatismo, No hay pérdida de la polaridad. Entonces esto es un NIC I y arriba hay
coilocitos, es decir, acción viral. NIC I + acción viral = Bajo grado. Si solo tuviera lo que está en la parte de
arriba también seria de bajo grado pero un condiloma.

Alto grado NIC II: Si yo veo que me afecta los 2 tercios inferiores entonces estoy hablando de un NIC II,
pero cuando yo paso del I al II ya estoy hablando de alto grado, Entonces un NIC II + acción viral = alto
grado. Hay pérdida de la polaridad.

Alto grado NIC III: Este me toma todo el espesor epitelial, Hay pérdida de la polaridad. La diferencia con
el carcinoma IN SITU es muy delgada entre los dos, porque de que depende que esto sea un carcinoma IN
SITU y no un NIC III, en que haya mayor pleomorfismo y mayor cantidad de figuras mitóticas, pero esta
contenido dentro de la membrana basal. Cuando esta membrana basal se rompe, y esta proliferación
entra al tejido conectivo subyacente se le denomina carcinoma INVASIVO.

Es importante hacer la diferencia entre un IN SITU y un INVASOR porque en el INVASOR vamos a estar en
contacto con los vasos sanguíneos, mientras que en IN SITU no, la capacidad de hacer metástasis en el
INVASOR es inminente, mientras que el IN SITU nunca va a ser metástasis porque los tejidos epiteliales
son a vasculares.
PREGUNTA SI O SI DE EXAMEN FINAL.

Las lesiones de bajo grado no evolucionan a cáncer, en un mismo cérvix yo puedo encontrar lesiones de
bajo grado y de alto grado, la una no es la evolutiva hacia la otra.

Para eso es importante la CITOLOGIA CERVICO VAGINAL, es un estudio tipo scrining, es una prueba de
tamizaje, en donde tenemos una alta sensibilidad y baja especificidad, que quiere decir esto, que me va a
dar o me va a ayudar, me reporta casos positivos en casos enfermos, pero en los sanos yo no tengo la
seguridad que realmente sean sanos, entonces cuando a un paciente se le hace una citología cervico
vaginal, sale positivo que tengo que hacer, tengo que hacerle una biopsia, porque la biopsia si es un
estudio de alta confiabilidad, es especifica. Eso es mandatario en una paciente con citología cervico
vaginal positiva, esta se debe hacer apenas la mujer empiece a tener contacto sexual no importa la edad
que tenga y aunque haya suspendido la etapa sexual o importa que ya esté en la menopausia, tiene que
hacérselo anualmente, si la mujer en una biopsia cervico vaginal se le reporta algún tipo de malformación
la citología se hace cada 3 o cada 6 meses hasta que la lesión desaparezca.
La citología ha pasado por diversas clasificaciones:
1. Papanicolaw, mandaba por clases.
2. La de la OMS, las clasificaba por displasias.
3. Betesda, es la que tenemos actualmente y está ya da por 4 modificaciones, es la más completa
porque incluye los datos de la paciente, los datos de la FIGO (FICHA GINECOSTRETICA) que incluye,
fecha de ultima menstruación, de la primera, ciclos, número de parejas sexuales etc...

La CITOLOGIA se debe hacer con pacientes en posición de parto, la mujer no debe estar con periodo
menstrual, no debe haber tenido relaciones días antes ni colocarse ningún tipo de duchas, debe
higienizarse la zona externa.
El problema de hoy en día, es que las mujeres se hacen la citología pero no van por el resultado.