You are on page 1of 1

BIODATA PESERTA

Harap ditulis dengan huruf cetak

NAMA : ………………………………………………………..

NAMA PANGGILAN : ………………………………………………………..


NIP : ………………………………………………………..
TEMPAT/TGL LAHIR : ………………………………………………………..
PANGKAT/GOLONGAN : ………………………………………………………..
JABATAN : ………………………………………………………..
PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………..
INSTANSI : ………………………………………………………..

NO KTP : …………………………………………………………

NO. NPWP : …………………………………………………………

ALAMAT NPWP : …………………………………………………………


ALAMAT INSTANSI : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
NO. TELP. : ………………………………………………………..
ALAMAT RUMAH : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
NO. TELP/HP : ………………………………………………………..
EMAIL : ………………………………………………………..

Denpasar, ………………..

(……………………………)
NIP…………………………

You might also like