FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN PROLANIS FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN PROLANIS

HbA1c DAN KIMIA DARAH HbA1c DAN KIMIA DARAH

Nama Pasien : ...……………………………………… Jenis Kelamin: L/P Nama Pasien : ...……………………………………… Jenis Kelamin: L/P
No. Kartu BPJS : ……..…………………………………. No. Kartu BPJS : ……..………………………………….
Alamat : ……..…………………………………. Alamat : ……..………………………………….
Umur/Tgl Lahir : ……………..…………………………. Umur/Tgl Lahir : ……………..………………………….
No. Telp : ………..………………………………. No. Telp : ………..……………………………….

Peserta Prolanis DM HT DM + HT Peserta Prolanis DM HT DM + HT

Check 6 bulan Check 6 bulan (puasa 8-12 jam) Check 6 bulan Check 6 bulan (puasa 8-12 jam)
HbA1c Mikroalbumin HbA1c Mikroalbumin
Ureum Ureum
Creatinin Creatinin
Kolesterol Total Kolesterol Total
LDL LDL
HDL HDL
TB : ………………………………………… Trigliserid TB : ………………………………………… Trigliserid
BB : ………………………………………… BB : …………………………………………
TD : ………………………………………… TD : …………………………………………
HR : ………………………………………… HR : …………………………………………
RR : ………………………………………… RR : …………………………………………
(Diisi lengkap) (Diisi lengkap)

Buku Prolanis Ada Tidak Buku Prolanis Ada Tidak

(Jika ada, mohon dibawa pada saat periksa) (Jika ada, mohon dibawa pada saat periksa)
Fotokopi BPJS Kesehatan 1 lembar Fotokopi BPJS Kesehatan 1 lembar

Yogyakarta,……………………… 20….. Yogyakarta,……………………… 20…..

FKTP FKTP

………………………………………………….. …………………………………………………..
LABORATORIUM KLINIK CITO LABORATORIUM KLINIK CITO
Jl. Atmosukarto No 4 Kota Baru. Telp (0274) 563656 Jl. Atmosukarto No 4 Kota Baru. Telp (0274) 563656
Jl. Raya Bantul Km 10 Melikan Lor Bantul . Telp 085102101015 Jl. Raya Bantul Km 10 Melikan Lor Bantul . Telp 085102101015
Jl. Brigjen Katamso No 67 Wates. Telp 082892064444/082138500070 Jl. Brigjen Katamso No 67 Wates. Telp 082892064444/082138500070