DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Instrumen Pembinaan dan Pendampingan Paska Akreditasi

FORM DATA PUSKESMAS

I. IDENTITASPUSKESMAS

1 No Register Puskesmas P 3403011201

2 Tanggal Pendirian
Puskesmas
01-04-1991
3 Nama Puskesmas
UPT PUSKESMAS PURWOSARI

4 Alamat Puskesmas
DUSUN WIDORO, GIRIPURWO, PURWOSARI, GUNUNGKIDUL,
DIY

5 Kecamatan
PURWOSARI

6 Kab/Kota
GUNUNGKIDUL

7 Provinsi
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

8 Nomor telepon dan faksimile

08112536801

9 Alamat e-mail
puskesmaspurwosari07@gmail.com

II. TIM PENDAMPING PASKAAKREDITASI

Tandatangan Tim
1 Nama Tim Pendamping 1 dr. Amik Isnawati Pendamping
2 Asih Mahastuti, SKM
1.
3 dr. Nuri Cahyawati

2 Nomor Telepon 1 087839144886

2.
2 087839277071
3 087738237937

3 Tanggal Penilaian 3.
17-1-2018

1
III. DATAUMUM

III.A ORGANISASIMANAJEMEN

1 Nomor izin operasional

503/1323/6-PUSK/IV/2015
2 Tanggal terbit izin operasional
- -
3 Tanggal berakhir izin operasional
- -
4 Status Akreditasi 1. TerakreditasiParipurna
2. TerakreditasiUtama
3. TerakreditasiMadya 3
4. TerakreditasiDasar
5 Kategori Puskesmas 1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas KawasanPedesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencildan 2
SangatTerpencil
6 Klasifikasi Puskesmas 1. Rawat Inap
2. Non RawatInap 1
III.B SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala Puskesmas 1. DokterUmum

2. DokterGigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat(SKM)
1
4.Lain-lain………………………………………

JUMLAH TENAGA
JENIS SUMBER DAYA MANUSIA
Tetap Tidak Tetap Total

2 Kepala Sub Bagian Tata Usaha 1 1

3 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP) 1 1
4 Dokter Gigi 1 1
5 Perawat 5 5
6 Bidan 8 8
7 Tenaga Promosi Kesehatan 1 1
8 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 1
9 Ahli Tenaga Laboratorium Medik (ATLM) 1 1
10 Tenaga Gizi 1 1
11 Tenaga Kefarmasian 1 1 2
12 Tenaga Administrasi 2 1 3
13 Pekarya 2 2
14 Tenaga Rekam Medis 1 1
15 Perawat Gigi 2 2
16 Pengemudi 1 1
2
III.C PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan Pemantauan
Puskesmas yang Memberikan 1. Ya
Pelayanan Sesuai Standar
2. Tidak
1
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor
2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar
Puskesmas 1. ≥70%
2. ≤70%
1

III. D PUSKESMAS MEMILIKI SARANA, PRASARANA, ALAT KESEHATAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan Pengisian Aplikasi

Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya
Kesehatan
2. Tidak
1
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor
2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar
Sarana, Prasarana,dan Peralatan 1. ≥60%
Kesehatan Sesuai Permenkes No. 75 2. ≤60%
1
Tahun 2014

3

IV. PERENCANAANPUSKESMAS
PARAMETER
1. Perencanaan Puskesmas
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
2. Perencanaan Puskesmas
merupakan perencanaan
terintegrasi, yang meliputi
kegiatan admen, UKM, UKP
dan kegiatan yang terkait
dengan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
3.Perencanaan Puskesmas juga
memuat indikator
keberhasilan yang jelas untuk
masing-masing upaya dengan
mengacu kepada 12 layanan
Standar PelayananMinimal
( SPM) , Renstra Dinkes,
kebijakan nasional (PIS-PK)
FORM PENILAIAN
KRITERIA SKORING
1. Puskesmas mempunyai dokumen  Memenuhi
perencanaan (RUK dan RPK) yang semua kriteria
disusun denganmelibatkan Lintas nilai10
sektor (LS) dan masyarakat melalui  Memenuhisebagi
SMD, MMD, lokakarya mini, an kriteria nilai 5
musrenbang desa, musrenbang  Tidak ada nilai 0
kecamatan, dan bentuk forum lainnya
2. Terdapat bukti notulen pembahasan
perencanaan dengan LS
danmasyarakat 10
3. Terdapat hasil analisis kebutuhan
masyarakatyang sinkrondengan
perencanaan Puskesmas
1. Di dalam dokumen RUK dan RPK  Memenuhi
memuat rencana kegiatan baik admen, semua kriteria
UKM dan UKP yang terintegrasi dalam nilai10
pelaksanaannya. Kegiatan dengan  Memenuhisebagi
sasaran yang sama dilakukansecara an kriteria nilai 5
simultan oleh program yang terkait,  Tidak ada nilai 0
misal kegiatan Posyandu di dokumen
perencanaan harus ada keterkaitan
antara program KIA danGizi
2. Di dalam dokumen RUKdan RPK 10
Puskesmas terdapat perencanaan
kegiatan yang terkait dengan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas. Misal kegiatan
audit internal, RTM, sosialisasi indikator
mutu, pertemuan tim mutu, monitoring
pencapaian 6 Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP) , dan lain-lain
1. Dokumen perencanaan Puskesmas
memuat indikator mutu/kinerja dan  Memenuhi
target yang jelas untuk masing-masing- semua kriteria
masing upaya (baik admen, UKM, nilai10
UKP, termasuk mutu dan keselamatan  Memenuhisebagi
pasien), misal indikator UKM untuk KIA an kriteria nilai 5
: cakupan K1, K4, Persalinan di  Tidak ada nilai 0
Faskes, admen : pemeliharaan
sarpras, indikator untuk 6 SKP
2. Indikator kinerja/mutu tersebut relevan
dengan kegiatan yangdirencanakan, 10
misal indikator K1 dengan target
capaian 100%, kegiatan yang dilakukan
yang relevan untuk mencapai indikator
yaitu penjaringan ibu hamil, promosi
kepada PUS dan WUS,dll
3. Indikator kinerja/mutu sejalan
dengan 12jenis layanan SPM,
renstra Dinkes
danKebijakannasional (PIS-PK),
mencerminkan 6SKP
SKOR MAKSIMAL 30
4
5
V. PELAKSANAAN KEGIATANPUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA SKORING

1. Pelaksanaan Kegiatandi Terdapat kebijakan, pedoman
Puskesmas dipandu dan SOP yang jelas untuk
dengan kebijakan, masing-masing kegiatan yang  Memenuhi semua kriteria nilai10
pedoman dan prosedur dilaksanakan di Puskesmas baik  Memenuhisebagian kriteria nilai 5
yangjelas admen, UKM dan UKP  Tidak ada nilai 0
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing admen, UKM
dan UKP; lihat SK, pedoman 10
dan SOP apakah lengkap dan
isinya relevan
2. Pelaksanaan kegiatandi 1. Terdapat jadwal
Puskesmas mempunyai pelaksanaankegiatan  Memenuhi semua kriteria nilai10
jadwal yang jelas dan Puskesmas  Memenuhisebagian kriteria nilai 5
disosialisasikan ke 2. Terdapat bukti sosialisasi  Tidak ada nilai 0
sasaran jadwal ke lintasprogram,
lintas sektor terkait dan 10
terutama sasaran
3. Pelaksanaan kegiatan di 1. Terdapat buktipelaksanaan
Puskesmas dimonitoroleh monitoring kegiatan  Memenuhi semua kriteria nilai10
Kepala Puskesmas dan Puskesmas oleh Kepala  Memenuhisebagian kriteria nilai 5
Penanggungjawabterkait Puskesmas dan PJterkait  Tidak ada nilai 0
2. Terdapat hasil monitoring
pelaksanaan kegiatanyang
dilakukan oleh Kepala 10
Puskesmas dan PJ terkait
4. Terdapatupaya Ada upaya yang dilakukan
Puskesmas untuk oleh Puskesmas baik
memperoleh masukan dari melalui survei, kotak saran,  Memenuhi semua kriteria nilai10
pelanggan/sasaran sms center, hotline, media  Memenuhisebagian kriteria nilai 5
mengenai kualitas dan sosial untuk menampung  Tidak ada nilai 0
kepuasan terhadap masukan dari
pelaksanaan kegiatan pelanggan/sasaran terhadap
kualitas dan kepuasan
10
pelaksanaan kegiatan
5. Terdapat upaya perbaikan 1. Ada bukti nyata upaya  Memenuhi semua kriteria nilai10
yang dilaksanakan oleh perbaikan yang dilakukan  Memenuhisebagian kriteria nilai 5
Puskesmas terhadap oleh Puskesmas untuk  Tidak ada nilai 0
masalah pelayanan yang memperbaiki kualitas dan
dianggap penting atau mengurangi resiko
prioritas untuk diperbaiki pelayanan, misalperbaikan
berdasarkan masukan sarana prasarana,
pelanggan perbaikan metode, 10
perbaikan SOP, perbaikan
alur,dll
2. Upaya perbaikan yang
dilakukan relevan dengan
prioritas permasalahanyang
ada dalampelayanan
3. Upaya perbaikan yang
dilakukan merupakan hasil
pembahasan tim mutu
dengan persetujuanKepala
Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 50

6
VI. MONITORING DAN EVALUASI KEGIATANPUSKESMAS
PARAMETER KRITERIA SKORING
1. Dilaksanakan monitoring 1. Ada jadwal monitoring
secara berkala terhadap kegiatan secaraberkala  Memenuhi semua kriteria nilai10
pelaksanaan kegiatan 2. Ada bukti hasilpelaksanaan  Memenuhisebagian kriteria nilai 5
Puskemas oleh Kepala monitoring berkala  Tidak ada nilai 0
Puskesmas dan PJ terkait 3. Ada bukti tindak lanjuthasil
dan permasalahan dilakukan monitoring
tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring
2. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi dilakukan
Puskesmas dilakukan berdasarkan kebijakandan
berdasarkan kebijakan dan indikator yang spesifik dan
indikator yang telah sensitive ( SMART) dan
ditetapkan dan disepakati disepakatibersama
bersama, indikator yang 2. Hasil evaluasi kegiatan  Memenuhi semua kriteria nilai10
dipilih merupakan indikator Puskesmas di akhirtahun  Memenuhisebagian kriteria nilai 5
yang SMART dan disusun berupa penilaian kinerja  Tidak ada nilai 0
berdasarkan Renstra Puskesmas yang
Dinkes,12 jenis layanan menggambarkan tingkat
SPM dan kebijakannasional kinerjaPuskesmas
lainnya 3. Hasil evaluasi kegiatan 10
digunakan untukperbaikan
pelayanan Puskesmas
sebagai siklus PDCA yang
berkesinambungan

SKOR MAKSIMAL 20

7
VII. PENINGKATAN MUTUPUSKESMAS
PARAMETER KRITERIA SKORING
1. PERENCANAAN - Tim mutu berperan aktif
dalam perencanaan dan
peningkatan mutu
Puskesmas yang dituangkan
dalam program mutu
Puskesmas yang terintegrasi  Memenuhi semua kriteria nilai10
dalam perencanaan global  Memenuhisebagian kriteria nilai 5
Puskesmas  Tidak ada nilai 0
- Program mutu Puskesmas
didukung oleh sumber daya
yangcukup
- Program mutu Puskesmas 10
meliputi admen, UKM dan
UKP
- Terdapat indikator
mutu/kinerja Puskesmas
yangjelas
2. PELAKSANAAN - Program mutu dilaksanakan
sesuai denganperencanaan  Memenuhi semua kriteria nilai10
yang sudahditetapkan  Memenuhisebagian kriteria nilai 5
- Pelaksanaan programmutu  Tidak ada nilai 0
didokumentasikan
- Masing-masing unit
mengumpulkan dataterkait
indikator mutu yangsudah 10
ditetapkan
3. MONITORING - Audit internaldilaksanakan
untuk unit-unit yang telah  Memenuhi semua kriteria nilai10
disepakati minimal 2x  Memenuhisebagian kriteria nilai 5
setahun  Tidak ada nilai 0
- Rapat tinjauan manajemen
dilaksanakan minimal 2x 5
setahun
4. EVALUASI - Dilakukan analisisterhadap
pencapaian indikator mutu  Memenuhi semua kriteria nilai10
masing-masingunit  Memenuhisebagian kriteria nilai 5
- Dilakukan pembahasan  Tidak ada nilai 0
terhadap hasil analisis
pencapaian indikatoruntuk
menentukan rencana 5
perbaikan
5. TINDAKLANJUT Rencana perbaikan kegiatan  Memenuhi semua kriteria nilai10
HASIL EVALUASI yang sudah disepakati bersama  Memenuhisebagian kriteria nilai 5
ditindaklanjuti/dilaksanakan dan  Tidak ada nilai 0
dijadikan sebgai bahan
perencanaan di tahun
berikutnya 10
SKOR MAKSIMAL 50

VIII. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANINFEKSI

SKOR
DILAKSANAKAN
11 (SEBELAS) PENERAPAN KEWASPADAAN SESUAI SOP
VIII.A
STANDAR KETERANGAN (10)
DILAKSANAKAN
TIDAKSESUAI
SOP (0)

MINTA PETUGAS
1. Membangun budaya cuci tangan (kebersihan tangan)
SIMULASIKAN
10
LIHAT PELAKSANAAN
TERUTAMA DI UNIT
LABORATORIUM,
Membangun budaya penggunaan APD (sarung tangan,
2.
masker, sepatu boot, apron, dll)
RUANG PERSALINAN, 10
RUANG TINDAKAN,
RUANG STERILISASI,
POLI GIGI
LIHAT PROSES
3. Penerapan Dekontaminasi Alat Kesehatan
STERILISASI ALAT 10

8
 SKOR
DILAKSANAKAN
11 (SEBELAS) PENERAPAN KEWASPADAAN SESUAI SOP
VIII.A
STANDAR KETERANGAN (10)
DILAKSANAKAN
TIDAKSESUAI
SOP (0)
PERHATIKAN
- KUALITASUDARA
(VENTILASI)
- KUALITAS AIR
(SUMBER AIRBERSIH)
- PERMUKAAN
LINGKUNGAN(BEBAS
DEBU,SAMPAH)
4. Pengendalian Lingkungan - DESAIN RUANG 10
RAWAT (JARAK
ANTAR BED MIN 1
METER, TIAP KAMAR
TERSEDIAALCOHOL-
BASED HAND RUB,
TOILET DI TIAP
RUANGAN)

LIHAT BAGAIMANA
PENGELOLAAN LIMBAH
DAN B3B DI PUSKESMAS
- KANTUNG PLASTIK
KUNING UNTUK
5. Pengelolaan Limbah INFEKSIUS 10
- LIMBAH PADAT TAJAM
DI WADAH ANTITUSUK
- TEMPAT
PENAMPUNGAN
LIMBAH SEMENTARA
KHUSUS UNTUK
PKMRAWAT INAP

6. Penatalaksanaan Linen LIHAT ADA SOPATAU

TIDAK, DIPISAHKAN
ANATARAINFEKSIUS
DAN NONINFEKSIUS

Perlindungan Kesehatan Petugas

a. Tatalaksana Pajanan
LIHAT KEBIJAKAN DAN
7. b. Tatalaksana Pajanan bahan infeksius ditempat kerja
SOP ADA ATAU TIDAK 10
c. Langkah Dasar Tatalaksana Klinis PPP HIV Pada DILAKSANAKAN ATAU
Kasus Kecelakaan Kerja TIDAK

LIHAT ADA SOP ATAU

TIDAK, DIPISAHKAN
ANATARA INFEKSIUS
0
8. Penempatan Pasien DAN NON INFEKSIUS
MISAL RUANGTB, RUANG
ISOLASI UNTUK RAWAT
INAP
9. Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk dan Bersin EDUKASI ETIKA BATUK 10
10. Praktik Menyuntik yang Aman SOP INJEKSI 10
11. Praktik Lumbal Pungsi yang Aman TIDAK DINILAI
MAKSIMAL SKOR 100 (RI)
Jumlah SKOR
90 (NON RI)
80

PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN

VII.B
TRANSMISI FAKTA SKOR
1. Kewaspadaan Transmisi Melalui Kontak Lihat SOP 10
2. Kewaspadaan Transmisi Melalui Droplet Lihat SOP 10

9
 PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN
VII.B
TRANSMISI FAKTA SKOR
Kewaspadaan Transmisi Melalui Udara (Air-Borne 10
3. Lihat SOP
Precautions)

Jumlah SKOR MAKSIMAL SKOR 30 30

IX. KESELAMATAN PASIEN

IX A 7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN FAKTA SKOR

1. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien TANYAKAN KE KEPALA
PUSKESMAS, KASUBBAG
2. Memimpin dan mendukung staf TU, KETUA TIM MUTU,
KETUA TIMKESELAMATAN
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko PASIEN,STAF:
- DILAKUKAN
4. Mengembangkan sistem pelaporan SOSIALISASI
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien KESELAMATANPASIEN
- MEMAHAMI PRINSIP
Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan KESELAMATANPASIEN
6.
Pasien - KEBIJAKAN YANG
DIAMBIL TERKAIT
PELAKSANAAN
KESELAMATANPASIEN
DAN 70
IMPLEMENTASINYA
- PELAKSANAAN
MANAJEMEN RESIKO
Mencegah cedera melalui implementasi sistem (REGISTER RESIKO),
7. TINDAKAN PREVENTIF
Keselamatan Pasien.
DAN KOREKTIF
KEBIJAKAN
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATANPASIEN
- PENERAPAN 6
SASARAN
KESELAMATANPASIEN
SKOR MAKSIMAL 70

10
 IX B 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN FAKTA SKOR
LIHAT SOP, PERHATIKAN
PELAKSANAAN DI UNIT
TERKAIT (PENDAFTARAN,
FARMASI, LAB, RUANG
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar TINDAKAN) 10
IDENTIFIKASI PASIEN
MINIMAL DENGAN 2 CARA
(NAMA DAN TANGGAL
LAHIR)
PERHATIKAN :
- SBAR/TBK (TULIS
BACAKONFIRMASI)
- SERAH TERIMA
PASIEN SAAT GANTI
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
SHIFT (RAWATINAP)
10
- PIO DI UNITFARMASI
- PELAKSANAAN
INFORMEDCONSENT

PERHATIKAN:
- SOPPENYIMPANAN
OBAT
- SOPPENERIMAAN
RESEP
Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
3.
diwaspadai
- SOPPENYERAHAN 10
OBAT
- OBAT HIGHALERT,
LASA
- OBATNAPZA
- PRINSIP FEFO
PERHATIKAN SOP
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
4.
yang benar, pembedahan pada pasienyang benar
- POLIGIGI 10
- RUANGTINDAKAN
PERHATIKAN
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan PENERAPAN PRINSIP PPI 10
DI PELAYANAN
- PERHATIKAN
KEAMANAN
LINGKUNGAN
- TOILETDENGAN
HANDLE
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
- GELANG RESIKO
10
UNTUK PASIEN RAWAT
INAP
- KURSI RODAUNTUK
PASIENDISABLE
SKOR MAKSIMAL 60
X. UPAYAINOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI ?

JIKA YA TULISKAN PADA TABEL DIBAWAH DAN ISI BAGIAN XI
INOVASI UKM INOVASI UKP

1. Pencegahan Pernikahan Dini 1. Kotak kepuasan pelanggan dengan 3

indikator ketidakpuasan

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

11
XI. PENILAIANINOVASI

A. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATANMASYARAKAT

Jenis
No Definisi Operasional Kriteria Nilai
Pelayanan
Originalitas upaya inovasi
Originalitas Inovasi program kesehatan masyarakat, Tidak Original 25
programkesehatan bukan meniru atau sudah ada
1.
masyarakat sebelumnya
Original 100
Tidak Berhubungan dengan
Upaya Inovasi 25
Pelaksanaan Germas dan
program kesehatan Upaya Inovasi program PIS-PK
masyarakat kesehatan masyarakat terkait
terkaitdengan 12 dengan salah satu atau lebih dari Sedikit Berhubungan dengan
50
Indikator Keluarga 12 Indikator Keluarga Sehat(IKS) Pelaksanaan Germasdan PIS-
2. Sehat (IKS) dalam dalam mendukung Program PK
mendukung Indonesia Sehat dengan
Program Indonesia Pendekatan Keluarga(PIS-PK) Berhubungan Pelaksanaan 75
Sehat dengan dengan Germasdan PIS-PK
Pendekatan Sangat Berhubungan dengan
Keluarga (PIS-PK). Pelaksanaan Germas dan 100
PIS-PK
Tidak Punya Indikator
25
Keberhasilan
Upaya Inovasi
Ada Indikator tetapi kurang
Mempunyai 50
Upaya Inovasi Mempunyai Mencerminkan “SMART”
3. Indikator
Indikator Keberhasilan yang Jelas Ada Indikator yang
Keberhasilan yang 75
Mencerminkan “SMART”
Jelas
Ada Indikator yang sangat
100
mencerminkan “SMART”
Pencapaian Upaya 25
Tidak Dapat Dinilai
Inovasi terhadap
Pencapaian Upaya Inovasi
Indikator Upaya
4. Kesehatan
terhadap Indikator Upaya Tidak Mencapai Target 50
Kesehatan Masyarakat yang telah
Masyarakat yang
Ditetapkan 100
telah Ditetapkan Mencapai Target

Upaya Inovasi 25
Tidak Terjamin
terjamin Upaya Inovasi terjamin
Keberlangsungann Keberlangsungannya dan 50
Kurang Terjamin
ya dan didukung didukung oleh Sarana Prasarana
oleh Sarana Alat Tenaga dan Anggaran 75
5. Terjamin
Prasarana Alat secara berkesinambungan
Tenaga dan (terlihat tren dukungan anggaran
Anggaran secara minimal 3 tahun terakhir secara 100
kontinu). Sangat Terjamin
berkesinambungan.

SKOR MAKSIMAL 500

CATATAN :
Jika ada 5 upaya inovasi yang dinilai di UKM maka masing-masing upaya inovasi
dinilai dengan instrumen di atas kemudian nilai total dibagi 5

12
 B. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATANPERORANGAN

No Jenis Pelayanan Definisi Operasional Kriteria Nilai

1. Originalitas Originalitas upaya inovasi Tidak Original 25
Inovasi program program kesehatan
kesehatan peorangan, bukan meniru Original 100
perorangan atau sudah ada sebelumnya
2. Upaya Inovasi Upaya Inovasi mendukung Tidak Berhubungan 25
terkait dengan 6 pelaksanaan standar mutu dengan pelaksanaan
Sasaran pelayanan klinisdengan salah Standar Mutu
Keselamatan satu atau lebih dari 6 sasaran pelayanan klinis
Pasien keselamatanpasien danSasaran
Keselamatan Pasien
Sedikit Berhubungan 50
dengan pelaksanaan
Standar Mutu
pelayanan klinis
danSasaran
Keselamatan Pasien
Berhubungan dengan 75
pelaksanaan Standar
Mutu pelayanan klinis
danSasaran
Keselamatan Pasien
Sangat Berhubungan 100
dengan pelaksanaan
Standar Mutu
pelayanan klinis
danSasaran
Keselamatan Pasien
3. Upaya Inovasi Upaya Inovasi Mempunyai Tidak Punya 25
Mempunyai Indikator Keberhasilan yang Indikator
Indikator Jelas Keberhasilan
Keberhasilan yang Ada Indikator tetapi 50
Jelas kurang Mencerminkan
“SMART”
Ada Indikator yang 75
Mencerminkan “SMART”
Ada Indikator yang 100
sangat
mencerminkan
“SMART”
4. Pencapaian Pencapaian Upaya Inovasi Tidak Dapat Dinilai 25
Upaya Inovasi terhadap Indikator Upaya
terhadap Kesehatan Perorangan yang Tidak Mencapai Target 50
Indikator Upaya telah Ditetapkan
Kesehatan Mencapai Target 100
Perorangan yang
telah Ditetapkan
5. Upaya Inovasi Upaya Inovasi terjamin Tidak Terjamin 25
terjamin Keberlangsungannya dan
Keberlangsungann didukung oleh Sarana Kurang Terjamin 50
ya dan didukung Prasarana Alat Tenaga dan
oleh Sarana Anggaran secara Terjamin 75
Prasarana Alat berkesinambungan (terlihat
Tenaga dan tren dukungan anggaran Sangat Terjamin 100
Anggaran secara minimal 3 tahun terakhir
berkesinambungan secara kontinu)
.
SKOR MAKSIMAL 500

CATATAN : MISAL APABILA ADA 5 UPAYA INOVASI YANG DINILAI DI UKP MAKA
13
MASING-MASING UPAYA INOVASI DINILAI DENGAN INSTRUMEN DI ATAS KEMUDIAN
NILAI TOTAL DIBAGI 5

14
 REKAPITULASI SKOR

SKOR SKOR YANG

No. BAGIAN UNSUR PENILAIAN
MAKSIMAL DIPEROLEH
PERENCANAAN
30
PUSKESMAS
PELAKSANAAN
50 A
MANAJEMEN KEGIATAN PUSKESMAS
1 MONITORING DAN
PUSKESMAS
EVALUASI
20 100%
SKOR MAKSIMAL 100
NILAI AKHIR A = Skor A dibagi skor maksimal dikali 100%
PENINGKATAN MUTU
50 B80%
PUSKESMAS
2 MANAJEMEN MUTU
SKOR MAKSIMAL 50
NILAI AKHIR B = Skor B dibagi skor maksimal dikali 100%
PENERAPAN
KEWASPADAAN 90 (NON RI)
STANDAR
PENERAPAN PENERAPAN C
PENCEGAHAN DAN KEWASPADAAN
3 30
PENGENDALIAN BERDASARKAN 91,7%
INFEKSI TRANSMISI
SKOR MAKSIMAL RI 130
SKOR MAKSIMAL NON RI 120
NILAI AKHIR C = Skor C dibagi skor maksimal dikali 100%
7 LANGKAH
70
KESELAMATAN PASIEN
PENERAPAN D
6 SASARAN
4 KESELAMATAN 60
KESELAMATAN PASIEN 100%
PASIEN
SKOR MAKSIMAL 130
NILAI AKHIR D = Skor D dibagi skor maksimal dikali 100%
INOVASI UKM 500
E72,5%
INOVASI UKP 500
5 UPAYA INOVASI
SKOR MAKSIMAL 1000
NILAI AKHIR E = Skor E dibagi skor maksimal dikali 100%

KETENTUAN
1. Tingkat Capaian : < 50% :Kurang
2. Tingkat capaian : 50 - 80 % :Cukup
3. Tingkat Capaian : > 80% :Baik

KETERANGAN :
Puskesmas dikatakan baik bila nilai di semua bagian di atas 80% (merata/tidak ada kesenjangan nilai di
masing-masing bagian)

15
PERHITUNGAN :

Diketahui : Puskesmas Purwosari (rawat jalan), di Kabupaten Gunungkidul mendapatkan skor pada
kolom 2 sebagai berikut :

1 2 3 4
BAGIAN YANG DINILAI KOMPONEN SKOR SKOR SKOR AKHIR
YANG MAKSIMAL
DIPEROLEH
MANAJEMEN PERENCANAAN PUSKESMAS 30 30 100%
PUSKESMAS PELAKSANAAN KEGIATAN 50 50 (NILAI A)
PUSKESMAS
MONITORING DAN EVALUASI 20 20
TOTAL 100 100
MANAJEMEN MUTU PENINGKATAN MUTU 40 50 80%
PUSKESMAS (NILAI B)
SKOR MAKSIMAL 50 50
PENERAPAN PENERAPAN KEWASPADAAN 91,7%
PENCEGAHAN DAN STANDAR 80 90 (NILAI C)
PENGENDALIAN PENERAPAN KEWASPADAAN 30 30
INFEKSI BERDASARKAN TRANSMISI
SKOR MAKSIMAL RI
SKOR MAKSIMAL NON RI 110 120
PENERAPAN 7 LANGKAH KESELAMATAN 70 70 100%
KESELAMATAN PASIEN PASIEN (NILAI D)
6 SASARAN KESELAMATAN 60 60
PASIEN
SKOR MAKSIMAL 120 130
UPAYA INOVASI INOVASI UKM 350 500 67,5%
INOVASI UKP 325 500 (NILAI E)
SKOR MAKSIMAL 675 1000

Interpretasi :

- Pelaksanaan manajemen Puskesmas sudah berlangsung baik

- Manajemen mutu secara umum sudah dilaksanakan dengan baik, masih ada peluang untuk
ditingkatkan (pelaksanaan audit internal dan manajemen review 2x / tahun)
- Penerapanpencegahandanpengendalianinfeksisudahdilaksanakandenganbaik,perluselalu dimonev
secara berkala
- Penerapan keselamatan pasien sudah dilaksanakan dengan baik, perlu ditingkatkan untuk
pelaksanaan 6 sasaran keselamatanpasien
- Puskesmassudahmelaksanakanupayainovasi,tetapibelummaksimal,perbaikilagiapakahupaya
inovasi tersebut relevan dengan prioritas masalah, kaitkan dengan hasil monitoring dan evaluasi
kegiatan,pastikanupayainovasimemilikiindikatoryangSMARTdanterjaminkeberlangsungannya

Kesimpulan :
Puskesmas dari segi manajemen pada level baik, tingkatkan lagi PDCA dan munculkan inovasi sesuai hasil
PDCA

16