대한소화관운동학회지 2009;15:1-8 □종 설□

근거중심의학에서 임상역학연구의 중요성

이화여자대학교 의학전문대학원 내과학교실

정혜경

The Role of Clinical Epidemiology in Substantiating Evidence-Based Medicine

Hye-Kyung Jung, M.D, Ph.D

Department of Internal Medicine, School of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea

Randomized controlled trials (RCTs) are accepted as the “gold standard” for providing the best evidence for research. However,
their application in clinical practice or health policy is limited by ethical considerations, the low feasibility and/or the lack of
consistency. For resolving the limitations, clinical epidemiology that is comprised of the results of various studies, including cohort
studies, case-control designs and outcome studies, or health administrative data can be applied as a new model for clinical research
and decision making, and this leads in due course, to changes in health policy.
Clinical epidemiology may serve as an alternative in which RCTs are not possible. Also, the merit of clinical epidemiology lies
in that it is comprised of a wide range of data and that the collection of a large study population is possible from research studies
conducted in dissimilar settings. However, methodological issues regarding the quality of data and the potential bias should be
established. Clinical epidemiology will be a new approach to achieve the ultimate goal of medical research, which is to procure
evidence through verification of causality. To develop a proper model for clinical epidemiology, it is imperative that more clinicians
and health policy makers become involved in all aspects of clinical research, such as setting priorities, developing infrastructure and
funding. (Kor J Neurogastroenterol Motil 2009;15:1-8)

Key words: Epidemiology, Evidence-based medicine

서 론 되는가가 주 관심사로, 이는 연구 수행방법에 따라 등급화

되어 있다(Table 1). 무작위 대조군 연구는 강력한 근거를
3
역학연구는 보건 정책을 결정하는데 중요한 역할을 해왔 제공하는 유용한 연구 방법이나 보건 정책에서 필요한 연
다. 영국의 의사 존 스노우의 콜레라에 대한 연구는 오염원 구 주제들은 윤리적인 문제가 발생하거나 실행 가능성이
1
이 된 식수 펌프를 제거하게 했고, 미국 순환기학회는 역 떨어져 무작위 대조군 연구가 불가능한 경우가 종종 있다.
학연구를 토대로 심혈관 질환의 예방과 치료의 가이드라인 또한 실제 무작위 대조군 연구가 진행된 경우라도 그 결과
2
을 만들었다. 그러나 실제로 연구를 통해 얻어지는 결과를 가 일관되지 않아 결론을 도출하여 정책에 반영하는 일은
임상에 적용하거나 나아가 보건 정책에 반영하는 과정은 매우 어렵다.
매우 어렵다. 의료 정책 책임자들에겐 기존의 연구결과가 의학연구에서 가장 관심이 되는 주제는 인과관계
새로운 계획이나 서비스에 얼마나 강력한 근거(evidence)가 (causality)를 밝혀 질병의 발병기전을 설명하려는 연구, 치
료효과나 예방 효과를 판정하려는 연구, 특정 진단법의 진
접수: 2009년 5월 1일, 승인: 2009년 5월 18일 단 능력을 평가하려는 연구, 질병 경과의 예후인자를 파악
4
책임저자: 정혜경, 서울시 양천구 목동 911 (158-710) 하려는 연구 등이 있다. 임상역학연구(clinical epidemio-
이화여자대학교 의과대학부속 목동병원 소화기내과
Tel: (02) 2650-2874, Fax: (02) 2650-2874
logy)란 개개 환자에게 적합한 의사 결정(decision making)을
Email: junghk@ewha.ac.kr
2 대한소화관운동학회지: 제15권 1호, 2009

Table 1. Levels of Evidence10

Grade Level of evidence Description of level

A 1a Systematic review (with homogeneity) of randomized controlled trials(RCT))
1b Individual RCT (with narrow confidence interval)
1c “Natural experiments”, i.e., interventions with dramatic effects
(e.g., streptomycin for tuberculosis meningitis; insulin for diabetes)
2a Systematic review (with homogeneity) of cohort studies
2b Individual cohort study or randomized clinical trial of lesser quality
(e.g., with <80% follow‐up)
B 2c Outcome research (based on existing records)
3a Systematic review (with homogeneity) of case‐control studies
3b Individual case‐control study
C 4a Temporal (before‐after) series with controls, and cohort and case‐control studies of lesser quality
4b Temporal (before‐after) series without controls
D 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on logical deduction

함에 있어, 유사한 임상적인 배경을 가진 대상을 모아 과학 는 설명이 가능하나, 실제 대부분의 질병에서는 한 가지 원

적 방법에 기초한 역학연구를 시행하여 정확한 예측이 가 인이 아닌 다양한 원인이 질병을 만들어 거미줄 같은 복잡
7
능하도록 하는 임상연구의 한 분야로 “임상의학(clinical 성(web of causation) 을 갖기 때문에 의학연구에 있어 인과
medicine)”과 “역학”에 뿌리를 두고 있다.5 관계의 추론은 매우 어렵다.
본고에서는 의학연구의 궁극적 목표 중의 하나인 인과관 위암에서 인과관계의 복잡성은 다양한 위험인자간의 상
계 입증에 있어서 임상역학연구가 어떻게 진행되어야 하는 호관계를 잘 보여주는 모델이다. 위암에서 복잡한 인과관
가를 원칙론적인 입장에서 살펴보고, 잘 설계되고 진행된 계의 요인으로 헬리코박터 파일로리, 사회경제상태, 흡연
임상역학연구가 근거중심의학에서 갖는 중요성에 관하여 및 식습관 등이 있다. 헬리코박터 파일로리는 비분문부성
8
언급하여 보고자 한다. 위암의 발암인자로 알려져 있는데, 사회경제상태가 낮고,
가족 내 군집도가 높을수록 헬리코박터 파일로리 감염율이
본 론 증가한다. 또한 탄 고기와 같이 질산염이 높은 음식을 섭취
하면 위 내에서 아질산염으로 산화가 일어나는데, 흡연이
역학연구를 통한 인과관계의 입증 나 과도한 염분섭취가 위산도의 변화를 가져와 산화과정을
더 촉발시킬 수 있다. 또한 비타민 C 는 산화과정의 억제제
9
원인과 결과를 밝히는 인과관계를 찾는 것은 의학연구의 로 비타민 C의 결핍은 발암과정에 영향을 줄 수 있다.
근본적인 목표이다. 인과관계에 기초하여 연구 결과지표
1. Rothman의 인과관계 모델
(outcome)를 향상시키고자 하는 연구를 계획할 수 있고, 인
과관계를 알아야 일차 혹은 이차 예방에 대한 논의가 가능 암의 발암과정에 관여하는 다양한 인자들 중 반드시 필
하다. 요한 원인을 충분원인(sufficient cause)이라고 한다. 충분원
의학에서 인과관계를 논할 때 가장 선구자적인 모델은 인은 여러 가지인 경우가 대부분인데 동시에 영향을 줄 수
6 10
코흐의 감염 모델이다. 코흐는 질병이 발생한 각각의 증례 도 있고 순차적으로 작용하기도 한다. Rothman 의 모델에
에서 원인균을 분리하여, 생체밖에서 배양한 후, 동정된 균 따라 위암 발생 원인을 나타내보면, 변수 X라는 알 수 없는
을 다른 숙주에게 감염시켜 질병발생 여부를 확인하고, 이 한 개 혹은 그 이상의 원인을 충족해야 위암이 발생한다
세균을 다시 분리하게 되면 그 질병의 원인균이라고 주장 (Fig. 1). 이 가설에 입각하여 위암을 예방하려면, 충분 원인
하였다. 그러나 코흐의 이러한 감염 모델은 일부 질환에서 중에 한가지만 제거하여도 암은 발생하지 않는다. 헬리코
 정혜경. 근거중심의학에서 임상역학연구의 중요성 3

Fig. 1. Causal components and sufficient causes in stomach cancer; X represents one or more unknown
causal components.

Fig. 2. Component causes and sufficient causes of stroke. D represents one or more unknown distal component
causes.

박터 파일로리와 흡연을 많이 하는 인구집단이지만 고염분

식이를 하지 않는다면 위암이 발병하지 않을 수 있다(Fig.
1). 이는 실제로 헬리코박터 파일로리 호발국이지만 위암
11
발생률이 매우 낮은 예에서 찾아볼 수 있다. 그러나 모든
예에서 반드시 충분원인을 알아야만 예방이 가능한 것은
아니다. 펠라그라는 니아신 결핍이 원인이라는 것을 알기
이전에 이미 영양분 부족에 의해 발생한다는 사실로도 질
병 예방이 가능하였기 때문에 질병에 관여하는 모든 단계
와 원인을 이해해야만 하는 것은 아니다.

Fig. 3. Distribution of systolic blood pressure before and after the

2. 연구 모델에 적합한 충분원인의 선정
application of a population-wide approach. The prevalence of both
moderate and severe hypertension decreases, resulting in a decrease
충분원인은 협의(proximal), 중간(intermediate) 및 광의
of the population attributable risk.
(distal) 충분원인으로 나눌 수 있다. 최근 역학연구는 협의
원인, 특히 생물학적 표지자 쪽으로 관심이 기울어져 생물
학적 표지자로서 역학 현상 전체를 설명하려는 경향이 있 관리하는 사례를 예로 들면, 뇌졸중의 고위험 인자이며 협
다(환원주의, reductionism). 이와는 반대로 전체 모집단을 의 충분인자인 심한 고혈압을 치료하여 15%에서 뇌졸중
대상으로 가장 효과적인 예방 전략을 세우기 위해 광의 충 감소 효과가 있었다(Fig. 2). 반면 중간 충분원인인 고염식
분원인에 근거한 인구기반 접근(population-based study)을 을 33% 줄임으로써 인구전체로 보았을 때 뇌졸중이 22%
12
시도하려는 움직임도 있다. 뇌졸중 예방을 위해 고혈압을 감소하는 효과가 있었다(Fig. 3). 이는 인구기반 접근으로
4 Kor J Neurogastroenterol Motil: Vol. 15, No. 1, 2009

뇌졸중 예방 모델을 계획한 효과를 보여 주는 예로 중간 충 하여야 하는데, 실제 역학연구에서는 질병의 발생이 서서

분원인을 조절하여 중등도 및 심한 고혈압 유병률이 저하 히 일어나거나 임상적으로 진단하기 전단계의 상태
4
되고 그로 인해 뇌졸중 발생률이 감소하는 것을 보여준다. (subclinical)에서 오래 지속되는 특성이 있기 때문에 시간적
관계를 입증하기 어렵다. 또한 종종 정반대의 인과관계로
3. 인과관계를 판정하는 Hill의 기준
역전되기도 하는데 만성 질병이 병으로 발현하기 전 수년
의학 연구에서 인과관계는 복잡하게 얽혀있기 때문에 인 동안 있어 입맛이 없는 것 이외에는 특별한 증상이 없는 경
과관계를 판정하기 위한 몇 가지 기준이 있는데 대표적인 우, 마치 식욕부진이 이 병의 원인으로 추정되는 치우침을
13
것이 Hill의 기준이다. 잘 알려진 Hill의 기준을 역학연구 야기할 수 있다.15 대부분 환자-대조군 연구에서 흔히 발생
에서 어떻게 적용하여 근거를 만들 수 있는지 살펴보겠다. 하지만 간혹 코호트 연구에서도 증상에 근거하여 질병을
진단하고 그 질병이 만성적인 경우 발생할 수 있다.
1) 실험적 근거
무작위 연구는 교란 변수와 치우침을 예방할 수 있는 최 3) 연관관계의 강도(strength)
상의 연구방법으로 인과관계를 규명하는데 가장 이상적이 특정 요인에 의해 어떤 질병이 발생할 때 상대적 위험도
다. 그러나 인구기반 연구나 보건의료 연구에서 무작위 대 가 높을수록 인과관계가 크다. 예를 들면 간접흡연에 의해
상 선정이 불가능한 경우가 대부분이다. 예를 들면, 인구기 심혈관 질환이 발생할 수 있는 상대위험도는 1.2-1.3으로
반 연구에서 대상자의 사회경제 상태는 연구에 영향을 주 일반적으로 약한 연관관계를 보여 인과관계가 있다고 보기
는 중요한 요소이나 전 사회 계층을 참여시키는 연구는 사 어렵다.16 그러나 폭로요인이 매우 흔할 경우에는 인구기반
4
실상 불가능하다. 또한 연구대상자가 위험 요인에 노출될 기여위험도(population attributable risk) 가 증가하여 무시하
수 있는 임상 연구는 윤리적으로 불가능하다. 그러므로 예 기 어렵다. 예를 들면 간접흡연에 의한 심혈관 질환의 상대
방 백신이나 약물 개발에 있어 적절한 한 두 번의 무작위 위험도는 1.2-1.3이라고 하지만 간접흡연자가 전 인구의
연구로 내적 타당도가 적절하다고 결론을 내리는 경우가 26%가 된다면, 흡연과 비흡연자간의 심혈관 질환 발생의
흔한데 이는 앞에서 언급한 환원주의의 대표적인 사례이다. 위험도 차인 인구기반 기여위험도는 13%로 새롭게 발생하
또한 교차 연구(cross-over)와 같은 개방형 연구에서는 충분 는 협심증의 상당부분을 차지하게 된다. 즉, 특정 위험요인
원인의 일부만이 검증되어 그 결과를 일반화하기 어려운 에 폭로될 유병률이 낮은 경우, 이로 인해 발생할 질병의
점이 있다. 예를 들면 핀란드에서 발표한 폐암과 식이관련 인구기반 기여위험도는 비폭로군과 비슷하나, 유병률이 높
연구를 보면, 베타 카로틴과 알파 토코페롤을 정제로 5-8년 은 경우 발생하는 질환의 인구기반 기여위험도는 증가한다
복용한 후 폐암 발생률을 조사하였는데, 위약에 비해 효과 (Fig. 4).4, 17
14
가 없었다. 이 연구는 베타 카로틴과 알파 토코페롤이 음
식에 포함되어 있는 다른 영양분과의 상호관계 등에 대한 4) 양적 변화에 따른 인과관계의 유형(등급화 경향)
정보가 결여되어 있다. 그러므로 이 연구 결과로 베타카로 노출 요인의 양적인 증감에 따라 결과가 달라진다면 인
틴이나 알파 토코페롤이 풍부한 영양제 섭취는 흡연자에서 과관계를 설명할 수 있는 강력한 근거가 된다. 흡연량과 폐
폐암 발생을 예방할 수 없다라고 결론을 내릴 수는 있지만, 암의 관계, 혈압과 뇌졸중의 관계 등 역학연구에서 흔히 그
베타카로틴이나 알파 토코페롤이 풍부한 식품을 섭취하면 모델을 찾아볼 수 있다. 최근 역학 연구 결과 태어날 때의
폐암을 예방할 수 있는지에 대한 대답은 결론 지을 수 없 체중과 급성백혈병이 정비례의 연관관계가 있다고 밝혀졌
다. 다(Fig. 5A).18 이러한 정비례 관계 이외에도 J-모양의 양적
인 인과관계를 보이기도 하는데, 대표적인 것이 술과 심혈
19
2) 시간적 관계(temporality) 관 질환과의 관계이다(Fig. 5B). 저용량에서는 심혈관계질
특정 원인이 어떤 결과를 가져왔다면 그 원인은 시간적 환을 예방할 수 있으나 고용량에서는 오히려 악화시키는
으로 결과가 발생하기 전에 일어나야 한다. 인과관계를 알 효과를 가져온다. 다른 형태로는 일정 역치 이상을 넘어가
20
고자 하는 역학 연구에서 폭로 요인은 질병 발생보다 선행 면 질병을 유발하는 유형이다(Fig. 5C). 동맥경화성 뇌혈
 Hye-Kyung Jung. The Role of Clinical Epidemiology in Substantiating Evidence-Based Medicine 5

A B

Fig. 4. Population attributable risk and its dependence on the population prevalence. As the
population is composed of exposed and unexposed individuals, the incidence in the population is
similar to the incidence in the unexposed when the exposure is rare (A) and is closer to that in the
exposed when the exposure is common (B). Therefore, for a fixed relative risk (e.g., RR=2 in this
figure) the population attributable risk (Pop AR) is heavily dependent on the prevalence of exposure.

A B C

Fig. 5. Patterns of cause-effect relationship.

전증은 50-59세를 넘어가면 그 발생률이 급격히 증가한다.
그러나 교란변수나 치우침에 의해서도 이러한 양적인 연관
관계가 성립되기도 한다. 예를 들어 알코올 소비량과 폐암
의 연관관계가 비례형의 양적인 관계를 보일 경우, 흡연이
교란변수로 작용할 수 있다. 특히 두 개 이상의 폭로 요인
이 있는 경우 연구자료 분류상의 치우침(misclassification
bias)으로 인해 인과관계가 있는 것처럼 보이기도 한다.
5) 생물학적 타당도(biologic plausibility)
인과관계의 입증이 중요하지만 생물학적으로도 타당해
야 한다. 알코올과 심혈관 질환의 상관관계에서 알코올 섭
취가 심혈관계 예방 작용이 있다는 역학 보고가 있었고, 알
코올이 용량 의존적으로 혈청 고밀도 지단백질, 응고 인자
21
등에 작용하여 혈압에 관여하는 것이 입증되었다.
한 예로는 2000년에 아프리카에서 포경 수술이 성관계로
22
인한 HIV 전염을 낮춘다는 역학보고가 있었으며, 최근 실
험실 연구 결과, 포피 안쪽이 다른 피부조직보다 케라틴이
적어 HIV가 목표로 하는 세포의 분포가 높기 때문에 포피
를 제거하는 수술은 HIV 전염력을 낮출 것이라는 이론적인
23
근거를 제시하였다. 이렇듯이 관찰 연구로 보고된 현상을
입증할 수 있는 생물학적인 근거는 인과관계 규명에 매우
중요하다. 그러나 최첨단의 연구 결과 등은 과학적 타당성
을 입증하지 못하는 경우가 있다. 존 스노우가 처음 콜레라
를 발견했을 때처럼 기존의 과학적 근거가 없거나 일치하
지 않는 경우 생물학적 타당도를 입증하지 못할 수도 있다.
6) 일관성(consistency)
다양한 연구를 통해 동일한 결과가 도출된다면 인과관계
다른 가 있다고 판단할 수 있는 훌륭한 근거이다. 그러나 관찰역
학에서 보고되는 다양한 연구결과는 그 결과의 일관성이
6 대한소화관운동학회지: 제15권 1호, 2009
부족하고 일관된 결과를 보이는 경우라도 약한 연관관계를
보이는 경우가 흔하다. 다양한 연구 결과가 약한 연관관계
를 보이나 일관성을 보이는 경우, 메타분석 기법을 이용하
는 근거가 된다. 메타분석이란 가설을 입증하기 위해 이전
에 시행된 기존연구 결과를 체계적으로 이용하여 양적으로
요약 기술하는 접근방법으로 연구 대상이 개인이 아닌 기
24
존 연구가 되는 것이다. 일반 임상연구와 마찬가지로 가
설을 입증하기에 적절한 선택 기준과 제외 기준을 통해 연
구에 참여시킬 기존 자료들을 선정한 후 효과 크기를 분석
한다. 단일 연구에서와 마찬가지로 여러 연구 결과를 통해
도출된 연관관계가 얼마나 일관된 것인지를 확인하는 것이
동질성 검사이다. 그러나 메타분석에서 동질성이 유지되며
일관성 있는 결과가 도출되었다 하더라도 연구 방법의 문
제로 인해 치우침이 발생할 수 있다는 점을 고려할 필요가
있다. 첫째, 연구마다 교란 변수나 치우침이 일관성 있게
작용하였을 가능성이 있고, 둘째, 논문 출간 치우침
22
(publication bias)이 영향을 줄 수 있다. 연구가설을 입증한
연구 결과(positive study)가 출판될 가능성이 많기 때문에
생기는 치우침으로 이로 인해 실제와 달리 메타분석에서
근거로 채택될 수 있다.
한 가지 유념할 것은 연구 결과의 일관성이 매우 중요하
나 일관성이 없다고 해서 인과관계가 없다고 단정할 수 없
다는 점이다. 연구마다 특정 요인에 노출된 기간이나 수준
이 다르고, 잠복기가 다르며, 연구 계획과 분석 방법이 다
르기 때문에 연구 결과가 동일하게 도출될 수 없다. 그러므
로 최근 인과관계에 있어 일관성의 중요도는 덜 강조되는
경향이 있다.
임상역학(Clinical Epidemiology)
무작위 대조군 연구와 같이 통제된 임상 연구를 사용하
는 것이 가장 표준적인 연구 방법으로 알려져 있으나 통제
된 임상시험의 문제점은 꾸준히 지적되어 왔다. 약제나 새
로운 임상 시도에서 주로 허가를 목적으로 하는 연구의 경
우, 대조군은 보편적인 치료 대안과는 상관없는 위약 혹은
위장 시술(placebo trial) 등을 비교 대상으로 사용하고 있고,
실제 임상 상황과는 다른 프로토콜에 따른 진료 혹은 비용
발생의 문제, 임상에 참여하는 환자수가 제한적인 점 등 연
구 결과를 일반화하기 어렵다. 또한 결과 지표의 선정에 있
어 실제 임상과는 거리가 있는 중간 결과지표(surrogate
outcomes)를 산출하는 경우가 많다. 보존적인 약제에 전혀
반응하지 않는 위마비 환자에서 전기 자극(electrical pacing)
은 초기에는 매우 매력적인 대안이었다. 그러나 효용성을
입증하기 위하여 위마비의 진단 기준인 위배출 검사를 중
간 결과지표로 삼았는데 전기 자극은 위배출능을 의미있게
26
호전시키지 못했고 일부 증상 호전에는 효과가 있었다.
대부분 위마비 연구는 대상자수가 너무 적고, 적절한 결과
지표가 없어 결과 해석이 어렵다. 이러한 경우 관찰 역학
기법을 이용한 연구 시도가 가능하다. 또한 국내에서 사용
되는 자료들은 대부분 외국에서 발표된 무작위 대조군 연
구 결과를 사용하는데, 연구 대상의 정의, 연구 방법의 차
이 등으로 인해 동일하게 일반화하여 적용하기는 어렵다.
최근 국제학술지에 발표되는 문헌들에 따르면 관찰연구
에 근거한 자료를 사용하는 것에 대한 관심이 높아지고 있
27,28
다. 특히 관심 있는 일차결과가 드물게 발생하거나, 장
기간에 걸친 관찰이 요구될 때, 치료패턴이나 순응도 등이
연구에 중요한 요인일 때 등이다. 특히 보건정책을 결정할
때 실제적인 임상연구(practical clinical trial) 결과를 요구하
고 있다.
한편 관찰연구를 포함한 임상역학연구를 근거로 삼을 때
몇 가지 제한점이 있다. 연구가설에 근거한 통계적 검정인
지, 재현성이 있는 결과인지를 확인하여야 한다. 국내의 임
상연구는 단일 의료기관에서 시행하는 관찰연구가 많은데,
이러한 연구는 타당도를 인정받지 못하거나 연구결과의 일
반화가 어려운 경우가 있다. 따라서 관찰연구를 포함한 임
상역학 연구의 수행에 있어, 연구가 검증하고자 하는 가설,
통계적 검정기법, 발생 가능한 치우침 등을 연구계획 단계
에서부터 검토하는 것이 연구 성패에 중요하다.
국내의 임상역학연구 분야, 특히 소화기 영역에서는 임
상 효과의 근거 자료로 사용할 수 있는 연구가 아직 미약한
실정이나 다행히 최근 그 관심이 높아지고 있다. 이 분야가
더 많이 발전하기 위해서는 적절한 임상역학연구 모델의
개발을 위해 근간이 되는 기간 구조(infrastructure) 개발이나
연구 기금 마련 등을 위한 연구자 및 보건정책 결정자들의
관심이 확대되어야 할 것이다.
결 론
임상역학연구란 개개 환자에게 적합한 의사 결정을 유사
한 임상적인 배경을 가진 대상을 모아 과학적 방법에 기초
 정혜경. 근거중심의학에서 임상역학연구의 중요성 7

한 역학연구를 시행하여 정확한 예측이 가능하도록 하는 4. Szklo M, Nieto J. Epidemiology beyond the basics. 2nd ed. Canada:
Jones and Bartlett Publishers, 2007.
임상연구의 한 분야이다. 의학연구의 궁극적 목표 중의 하
5. Fletcher RH. Clinical epidemiology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott
나인 인과관계 입증에 있어서 임상역학연구는 어떻게 진행 W&W, 2005.
6. Koch R. Die aetiologie der tuberkulose. Mitt Kais Gesundheitsamt.
되어야 하는가를 원칙론적인 입장에서 살펴보았다. 향후
1884;2:1-88.
잘 설계되고 진행된 임상역학연구는 무작위 대조군 연구의 7. MacMahon B, Pugh TF, Ipsen J. Epidemiology: Principles and
Methods. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Co.,1970.
대안으로 근거중심의학에서 갖는 중요성에 점차 커질 것으
8. Brenner H, Arndt V, Stegmaier C, Ziegler H, Rothenbacher D. Is
로 예상된다. Helicobacter pylori infection a necessary condition for noncardia
gastric cancer? Am J Epidemiol 2004;15:252-258.
9. Nomura A. Stomach cancer. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, ed.
요 약 Cancer Epidemiology and Prevention. New York and Oxford:
Oxford University Press, 1996:707-724.
10. Rothman K, Greenland S. Modern Epidemiology, 2nd ed.
무작위 대조군 연구는 의학연구 수행 중 가장 표준적인 Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
연구 설계로 알려져 있으나 윤리적인 문제가 있거나 연구 11. Menaker RJ, Sharaf AA, Jones NL. Helicobacter pylori infection
and gastric cancer: Host, bug, environment, or all three? Curr
실현 가능성이 낮은 경우가 있고, 연구 결과의 일관성이 결 Gastroenterol Rep 2004:6:429-435.
여되어 임상 적용 나아가 보건 정책 결정의 근거로 부족한 12. Law MR, Frost CD, Wald NJ. By how much does dietary salt
reduction lower blood pressure? III--Analysis of data from trials of
경우가 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해 관찰 연구, 코호
salt reduction. BMJ 1991;302:819-824.
트 연구, 환자-대조군 연구 혹은 보건 행정 자료 등을 포함한 13. HILL AB. The environment and disease: association or causation?
Proc R Soc Med 1965;58:295-300.
다양한 연구 결과를 이용한 임상역학연구(clinical epidemio-
14. Albanes D, Heinonen OP, Taylor PR, et al. Alpha-Tocopherol and
logy)는 광범위한 자료를 기초로 이루어지며, 균일하지 않 beta-carotene supplements and lung cancer incidence in the
은 임상 연구 기반에서 많은 수의 대상군 모집이 가능한 장 alpha-tocopherol, beta-carotene cancer prevention study: effects of
base-line characteristics and study compliance. J Natl Cancer Inst
점이 있어 무작위 대조군 연구의 대안으로 제시될 수 있다. 1996;88:1560-1570.
임상역학연구는 의학연구의 궁극적인 목표인 인과관계 15. Perneger TV, Nieto FJ, Whelton PK, Klag MJ, Comstock GW,
Szklo M.A prospective study of blood pressure and serum
입증을 통해 근거를 창출할 수 있고, 나아가 의사 결정 creatinine. Results from the 'Clue' Study and the ARIC Study.
(decision making)이나 보건 정책에 이바지할 수 있다. JAMA 1993;269:488-493.
16. Wells AJ. Passive smoking and coronary heart disease. N Engl J
향후 적절한 임상역학연구 모델의 개발을 위해 근간이
Med 1999;341:697-8;699-700.
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