Idl 54088 PDF

JURNAL KEBIJAKAN KESEHATAN INDONESIA
VOLUME 03 No. 04 Desember  2014 Halaman 199 - 212

Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia
Artikel Penelitian
ANALISIS PENETAPAN PRIORITAS PROGRAM UPAYA KESEHATAN DASAR

(PUSKESMAS) PADA TINGKAT PEMERINTAH DAERAH
(STUDI EKSPLORATIF DI KOTA BOGOR TAHUN 2013)
ANALYSIS OF PRIMARY HEALTH PROGRAM PRIORITY IN LOCAL GOVERNMENT

(AN EXPLORATORY STUDY IN BOGOR CITY 2013)
Riastuti Kusuma Wardani

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
ABSTRACT anggaran. Gambaran proses : Identifikasi masalah dan isu

Background: A policy is a set of conceptual proposed action tergantung pada permasalahan Puskesmas. Proses penetapan
in order to achieve certain goals. Some health indicators in prioritas program pelayanan kesehatan dasar pada Puskesmas
Bogor city government has increased but some has decreased di Kota Bogor menggunakan metode top down. Selanjutnya
or only slightly increased. dinas pula yang melakukan koordinasi dan sosialisasi pada
Method: The study is qualitative methods, and the informants level penyelenggara pemerintahan yang lebih tinggi. Output
are District health office, Puskesmas, Regional Secretary of penetapan prioritas program pelayanan kesehatan dasar pada
Bogor City and Regional Representative Council of Bogor City. Puskesmas berbeda-beda sesuai dengan permasalahan
We cross check the data by conducting document review and masing-masing wilayah kerjanya. Program tetap sesuai dengan
observation . kebijakan dasar Puskesmas menjalankan urusan wajibnya
Results: The main actors in setting program priorities are primary health care.
Bogor District health office using evidence-based policy . Kesimpulan: SDM, dukungan dan tuntutan merupakan
Support is dominated by an elite group of executive government masukan bagi proses penetapan prioritas dengan porsi Dinkes
which is the City Health Office . The elite in legislative also has lebih besar mempengaruhi penetapan prioritas. Pendekatan
major effect in the form of budget determination . Overview of bottom up perlu dilakukan dengan berdasar pada data.
the process reveals that any identified problem and issues of
the health center depends on the areas of concern. The Kata Kunci: penetapan prioritas program, yankesdas,
process of prioritization of primary health care programs in Puskesmas
the health center in the city of Bogor using the top-down
approach. Furthermore, the Bogor district health office is also PENGANTAR
coordinating and disseminate at the level of higher government
organizers. Prioritization output of primary health care programs
Pembangunan kesehatan adalah upaya yang
in health centers vary in accordance with their respective dilaksanakan oleh semua komponen masyarakat
problems working areas. The program remains in accordance yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, ke-
with the basic policy of mandatory basic health centers to run mauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap or-
the affairs of primary health care .
Conclusions: human resources, support and demand is the
ang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat
necessary input to the priority-setting process, howoever a yang setinggi-tingginya. Derajat kesehatan masyara-
larger portion of health office still affect prioritization. Bottom- kat dapat dilihat dari berbagai indikator yaitu indikator
up approach needs to be done on the basis of the data. angka harapan hidup, kematian dan status gizi ma-
Keywords: program prioritization, Primary Health Care, Public
syarakat1. Desentralisasi bidang kesehatan adalah
health center salah satu upaya pemerintah dalam rangka memper-
cepat pencapaian derajat kesehatan masyarakat
ABSTRAK yang optimal. Bentuk upaya tersebut, salah satunya
Kebijakan adalah serangkaian konsep tindakan yang diusulkan adalah dengan mendekatkan pelayanan kesehatan
dalam rangka mencapai tujuan tertentu. Beberapa indikator
pembangunan kesehatan pemerintah daerah Kota Bogor
masyarakat melalui upaya-upaya program yang
mengalami peningkatan namun ada pula yang mengalami efektif, efisien dan tepat sasaran.
penurunan atau meningkat tetapi tidak signifikan. Kota Bogor secara geografis kedudukannya di
Metode: metode kualitatif dengan Informan ; Dinkes Kota, tengah-tengah wilayah Kabupaten Bogor serta lokasi-
Puskesmas, Sekda Kota Bogor, DPRD Kota Bogor. Cross cek
data dengan melakukan telaah dokumen dan observasi.
nya sangat dekat dengan Ibukota Negara, merupakan
Hasil: Input;aktor utama dalam penetapan prioritas program potensi yang strategis bagi perkembangan dan per-
adalah Dinas Kesehatan Kota Bogor dengan evidence base tumbuhan ekonomi dan jasa, pusat kegiatan nasio-
policy. Dukungan didominasi oleh kelompok elit eksekutif nal untuk industri, perdagangan, transportasi, komu-
pemerintah adalah Dinas Kesehatan Kota. Kelompok elit
legislative juga memberikan pengaruh, dalam bentuk penetapan
nikasi, dan pariwisata2. Namun hal ini tidak serta
Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, Vol. 03, No. 4 Desember 2014  199
Riastuti Kusuma Wardani: Analisis Penetapan Prioritas Program
merta memberikan dampak positif bagi gambaran BAHAN DAN CARA PENELITIAN
status kesehatan masyarakatnya. Penelitian ini menggunakan studi kualitatif. Studi
Beberapa indikator pembangunan kesehatan pe- kualitatif dilakukan untuk mengumpulkan dan meng-
merintah daerah Kota Bogor mengalami peningkatan gali data sekomprehensif mungkin yang diperoleh
namun ada pula yang mengalami penurunan atau dari berbagai sumber terkait. Kajian kebijakan kese-
meningkat tetapi tidak signifikan. Umur harapan hatan ini dilakukan untuk mendapatkan gambaran
hidup pada tahun 2009 68, 77 menjadi 68, 87 pada tentang penetapan prioritas program upaya kese-
tahun 2010. Angka kematian bayi yang semula 3, hatan di Kota Bogor dengan menggunakan pendekat-
55 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 2010 menjadi an kebijakan kesehatan sebagai sebuah sistem5.
2, 37 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 2011. Pengumpulan data diperoleh melalui telaah doku-
Penyebab kematian bayi tertinggi adalah karena men, observasi dan wawancara mendalam pada infor-
infeksi sebesar 40,91%. Kematian ibu pada tahun man. Telaah dokumen dilakukan untuk mendapatkan
2010 sebesar 13 kasus menurun signifikan menjadi data tentang berbagai kebijakan yang berkaitan
7 kasus dan semuanya terjadi pada ibu bersalin de- dengan masukan, proses dan keluaran prioritas pro-
ngan penyebab tertinggi adalah perdarahan sebesar gram upaya kesehatan di Kota Bogor pada tahun
71, 43%. Angka kesakitan di Kota Bogor, Infeksi 2013.
Saluran Pernapasan Akut merupakan penyakit de- Lokasi Penelitian ditentukan berdasarkan keter-
ngan angka tertinggi dibandingkan 10 penyakit lain- kaitan dengan permasalahan dan tujuan penelitian6,
nya pada semua kelompok umur sebesar 35,65%3. adalah Dinas kesehatan, Puskesmas, Sekda dan
Indikator lain yang juga menggambarkan sta- DPRD. Waktu penelitian dilakukan pada bulan Agus-
tus kesehatan masyarakat dan merupakan salah satu tus-September 2013. Penelitian ini menggunakan
penentu keberhasilan pembangunan kesehatan di- analisis data kualitatif yang dikembangkan oleh
suatu wilayah adalah angka status gizi. Angka sta- Milles dan Huberman yang lebih dikenal dengan ana-
tus gizi buruk di Kota Bogor masih tinggi dan meng- lisis interaktif (interactive models of analysis)7. Ana-
alami peningkatan dari tahun sebelumnya yaitu lisis interaktif terdiri dari tiga komponen utama, yaitu
0,36% (2010) menjadi 0,80% (2011). Obesitas pada reduksi data, penyajian data, dan penarikan kesim-
anak SD angkanya juga mengalami peningkatan pulan yang dilakukan dalam bentuk interaktif dengan
signifikan dari tahun sebelumnya 6,3% (2010) menja- proses pengumpulan data sebagai suatu siklus.
di 27,04% (2011). Tidak hanya itu kasus anemia pada
anak SD pun juga masih ditinggi di Kota Bogor. Ber- HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
beda halnya dengan indikator PHBS di Kota Bogor Input Dalam Penetapan Prioritas Program
yang setiap tahunnya mengalami peningkatan na- Pelayanan Kesehatan Dasar Sumber Daya
mun masih dibawah SPM 65% yaitu 50,52% (2011)3. Dalam penetapan prioritas program pelayanan
Puskesmas merupakan upaya pelayanan kese- kesehatan dasar pada tingkat Dinas Kesehatan Kota
hatan pertama yang memiliki kewajiban untuk mem- dilakukan oleh masing-masing bidang, yaitu 1) Bi-
berikan upaya pelayanan kesehatan dasar. Puskes- dang pembinaan kesehatan keluarga, dan 2) bidang
mas di Kota Bogor dalam penyelenggaraan pelayan- pemberdayaan kesehatan masyarakat, bidang pen-
annya masih di bawah Dinas Kesehatan Kota Bogor. cegahan, pengendalian dan penyehatan lingkungan
Berdasarkan gambaran pada paragraph sebelumnya dan bidang pelayanan kesehatan. Pertemuan untuk
tentang indikator status kesehatan masyarakat kota penetapan prioritas program dilakukan setiap tahun
Bogor yang belum tercapai dan masih di bawah stan- yang diketuai oleh bidang Pelayanan Kesehatan
dar nasional maka menjadi pertanyaan bagi siapapun Dasar. Hal ini berdasarkan hasil wawancara terhadap
termasuk peneliti tentang penetapan prioritas pro- Kepala seksi pelayanan kesehatan dasar :
gram upaya kesehatan dasar di Puskesmas pada
Dinkes Kota Bogor. “…penetapan program melibatkan seluruh
bidang; bidang pembinaan kesehatan keluar-
Kebijakan adalah serangkaian konsep tindakan ga, bidang pemberdayaan kesehatan masya-
yang diusulkan oleh seseorang atau sekelompok rakat, bidang pencegahan, pengendalian dan
orang atau pemerintah dalam satu lingkungan terten- penyehatan lingkungan dan bidang pelayanan
tu dengan menunjukkan hambatan-hambatan dan kesehatan.…bidang-bidang tersebut dengan
prioritasnya mereka masing-masing…”
peluang terhadap pelaksanaan usulan tersebut da- (DinKes)
lam rangka mencapai tujuan tertentu4. Tujuan pene-
litian ini adalah untuk mengetahui gambaran pene- Peran bidang-bidang tersebut sangat menentu-
tapan prioritas program upaya kesehatan dasar di kan program yang tepat untuk penyelesaian perma-
Pemerintah Daerah Kota Bogor tahun 2013.
200  Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, Vol. 03, No. 4 Desember 2014
salahan kesehatan di Kota Bogor. Selain bidang- pelayanan kesehatan secara komprehensif dalam
bidang tersebut terdapat aktor lain yang menentukan bentuk Peraturan Daerah. Selain itu fungsi anggaran
prioritas program di Kota Bogor diantaranya adalah dan pengawasan terhadap pelaksanaan dari rencana
Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas secara pembangunan bidang kesehatan secara komprehen-
garis struktural berada dibawah wewenang Dinas sif. Penetapan prioritas program bidang kesehatan
Kesehatan Kota langsung. Seluruh kepala puskes- biasanya disesuaikan dengan visi misi pembangun-
mas yang diwawancarai menjelaskan bahwa aktor an daerah yang tertuang dalam rencana strategi pem-
yang berperan dalam penetapan prioritas program bangunan empat Kota Bogor. Dinas kesehatan kota
pada level puskesmas adalah seluruh bidang kerja melaporkan segala bentuk program yang dilakukan
yang ada di puskesmas terlibat dalam kegiatan ini. sesuai dengan anggaran yang dibuat kepada DPRD.
Baik yang terkait pelayanan langsung maupun tidak Hal ini dikarenakan fungsi DPRD sebagai control
langsung. Pembagian bidang kerja pada puskesmas penyelenggara pembangunan.
mengikuti kebijakan dari pemerintah pusat yang Hal ini juga didukung oleh pernyataan dari Se-
mengatur tentang manajemen puskesmas dan kretaris Daerah yang mengurusi salah satunya untuk
sesuai dengan fungsi puskesmas sebagai Primary sektor kesehatan. Menurutnya penetapan prioritas
Health Care (basic six)8. program untuk pelayanan kesehatan dasar pada pus-
Program kesehatan merupakan keputusan kesmas itu sangat teknis oleh dinas kesehatan. Ter-
yang dibuat oleh pihak yang bertanggungjawab ter- penting adalah tidak bertentangan dengan Rencana
hadap bidang kesehatan. Para pembuat keputusan Strategi Pembangunan Kota Bogor dan bersinergi-
tersebut disebut juga elit kebijakan yang terdapat sasi dengan Pembangunan pada sektor lainnya. Pe-
pada semua tingkatan pusat dan daerah. Keputusan ran Sekretaris daerah membantu Walikota dalam
dari para elit kebijakan untuk menjadi suatu kebijak- mengkoordinasi, menyusun kebijakan, memantau
an/program kesehatan adalah pilihan atau tidak dari dan menilai Dinas Daerah dan Lembaga Teknis Dae-
para elit tersebut. Termasuk kegagalan dalam meng- rah. Dinas kesehatan kota melalui Kepala Dinasnya
ambil keputusan atau bertindak terhadap suatu melaporkan segala bentuk aktivitasnya pada rapat
permasalahan kesehatan1. koordinasi pemerintah daerah yang diketuai walikota
Dalam UU No. 32/2004 tentang Pemerintah Dae- dengan difasilitasi Sekertaris Daerah yang sangat
rah dijelaskan bahwa penyelenggaraan urusan peme- sesuai hasil tersebut dengan Peraturan Daerah Kota
rintahan di daerah adalah oleh pemerintah daerah Bogor No. 3/2010 yang mengatur tentang Organisasi
dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas pemban- Perangkat Daerah pasal 4 (ayat 1 dan 2). Sekretariat
tuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam Daerah mempunyai tugas dan kewajiban membantu
sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indo- Walikota dalam menyusun kebijakan dan mengkoor-
nesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Un- dinasikan Dinas Daerah dan Lembaga Teknis Dae-
dang Dasar Negara Republik Indonesia 1945. Dewan rah. Untuk melaksanakan tugas dan kewajiban Se-
Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) mempunyai kretariat Daerah mempunyai fungsi: penyusunan
fungsi legislasi, anggaran dan pengawasan. (9) kebijakan Pemerintahan Daerah, pengkoordinasian
Selain itu menurut Peraturan Daerah No. 3/2010 pelaksanaan tugas Dinas Daerah dan Lembaga Tek-
tentang Organisasi Perangkat Daerah Kota Bogor nis Daerah, pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
bahwa penentu kebijakan pada level lokal daerah kebijakan Pemerintahan Daerah, pembinaan admi-
bukan hanya eksekutif tetapi juga lembaga legisla- nistrasi dan aparatur Pemerintahan Daerah, pelak-
tive. Oleh karena itu dalam penelitian ini juga men- sanaan tugas lain yang diberikan oleh Walikota
jelaskan peran DPRD Kota Bogor dalam penentuan sesuai dengan tugas dan fungsinya10.
prioritas program pelayanan kesehatan dasar di
Puskesmas10. Tuntutan
Berdasarkan hasil wawancara dengan anggota Tuntutan merupakan salah satu masukan pada
dewan komisi D yang membidangi kesejahteraan sistem politik dalam penetapan kebijakan. Pada
masyarakat bahwa peran mereka tidak bersifat spe- penelitian ini yang dimaksud dengan tuntutan pada
sifik teknis pada penetapan prioritas program pada penetapan prioritas program upaya kesehatan dasar
upaya pelayanan kesehatan dasar pada Puskes- pada puskesmas adalah masalah kesehatan masya-
mas. Namun tetap DPRD mengetahui secara rinci rakat yang mendorong tindakan individu dan kelom-
program pembangunan kesehatan dan melegalkan- pok yang bertanggungjawab pada bidang kesehatan
nya, berikut dengan rencana anggarannya. Secara untuk memenuhi kepentingan dan nilai-nilai
normatif peran mereka hanya membuat aturan terkait mereka11.
Berdasarkan hasil wawancara mendalam de- program dihapuskan, ada intervensi dari pihak Dinas
ngan pihak Dinas Kesehatan Kota bahwa penetapan Kesehatan Kota yang secara garis struktural puskes-
prioritas program upaya kesehatan dasar pada pus- mas memang berada dibawah langsung Dinas
kesmas ditentukan oleh masing-masing bidang, se- Kesehatan10.
perti disebutkan pada paragraph sebelumnya.
Bidang-bidang tersebut menetapkan prioritas berda- “..prioritas program kita tergantung dari
dinas, prioritas juga disesuaikan dengan
sarkan pada hasil evaluasi program yang dilakukan aturan yang berlaku…evaluasi dilakukan per
per bulan, per tengahan dan akhir tahun. Melihat program, lumayan kerja Puskesmas dengan
trend dari keberhasilan program dan kinerja dari pro- SD yang terbatas ada banyak yang harus kita
gram yang telah direncanakan pada awal tahun pro- lakukan dan kita juga memberikan pelayanan
langsung ke masyarakat..” (Puskesmas A)
gram. Dinas Kesehatan menjemput bola dengan
melihat langsung pelaksanaan program dan meng- “..prioritas program menyesuaikan dengan
evaluasinya serta membaca laporan tertulis yang program yang dicanangkan oleh dinas kes
dibuat oleh pihak Puskesmas. baik kota, propinsi dan kemenkes..evaluasi
dilakukan per program”(Puskesmas B)
“…prioritas program tergantung dari masing-
“…program kami per bidang dan prioritas
masing bidang berdasarkan laporan
juga disesuaikan dengan program yang
puskesmas per program dan pemantauan
dibuat oleh dinkes, baik kota, propinsi
langsung..” (DinKes)
maupun kemenkes… penilaian kinerja
program kita lakukan rutin per bulan dan per
Penetapan prioritas program juga harus mem- tahun untuk laporan ke Dinkes..”
pertimbangkan sinergisasi dengan pembangunan (Puskesmas C)
daerah Kota Bogor secara keseluruhan. Program
juga tidak boleh bertentangan dengan kebijakan pem- Penetapan prioritas program pelayanan kese-
bangunan kesehatan yang berlaku, baik itu berasal hatan dasar pada puskesmas di wilayah Kota Bogor
dari pusat maupun propinsi. ditentukan berdasarkan kebijakan yang berlaku se-
Hal ini ini terlihat dari dokumen profil kesehatan perti Peraturan Daerah tentang Pelayanan Kese-
Kota Bogor tahun 2011. Pada bab dua dijelaskan hatan, Rencana Strategis Pembangunan Kota Bogor
hal apa saja yang menjadi pertimbangan arah pemba- 2010-2020, Rencana Induk Pembangunan Kesehat-
ngunan kesehatan di Kota Bogor termasuk prioritas an Kota Bogor 2010-2020 dan Rencana Strategis
program untuk pelayanan kesehatan dasar di pus- Dinas Kesehatan Kota Bogor 2010-2020 dengan te-
kesmas3. Tidak hanya pada profil kesehatan saja, tap mengedepankan data sebagai justifikasi terha-
sinergisasi yang coba diaktualisasikan pemerintah dap program.
Kota Bogor pada penyelenggaraan pembangunan di
daerah khususnya untuk sektor kesehatan tertuang Dukungan
dalam rencana induk pembangunan kesehatan Kota Dukungan dalam sistem politik sehingga mem-
Bogor tahun 2010-2015. Dokumen pemerintah dae- pengaruhi kebijakan adalah ketika kelompok-kelom-
rah ini dikeluarkan oleh Badan Perencanaan Pemba- pok dan individu mematuhi hasil pemilu, membayar
ngunan Daerah yang pada proses pembuatannya pajak, mematuhi hukum, dan sebaliknya menerima
melibatkan Dinas Kesehatan Kota yang merupakan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh sistem
leading sector kesehatan12. politik dalam menanggapi tuntutan. Jumlah dukungan
Croscek data dilakukan dengan wawancara untuk sistem politik menunjukkan sejauh mana itu
pada puskesmas. Hasil informasi yang didapatkan dianggap sebagai sah, atau sebagai otoritatif dan
dari semua puskesmas menjelaskan bahwa dalam mengikat warganya11.
penetapan prioritas program pelayanan kesehatan Hal ini jika dikaitkan dengan kebijakan kesehat-
dasar di puskesmas ditentukan oleh Dinas Kese- an maka dukungan yang dimaksud adalah ketika
hatan. Tiap bulan dan tahun puskesmas melakukan kelompok-kelompok dan individu menyetujui dan me-
penilaian terhadap kinerja program yang kemudian matuhi keputusan program kesehatan yang dihasil-
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kota. Jika kan oleh pemerintah untuk menyelesaikan permasa-
terdapat kinerja yang buruk dalam implementasi pro- lahan kesehatan masyarakat. Dukungan terhadap
gram biasanya dilakukan asistensi oleh pihak Dinas penetapan prioritas program adalah ketika keseluruh-
Kesehatan Kota. Asistensi dilakukan oleh bidang an elit kebijakan di Kota Bogor menyetujui dan
yang bertanggungjawab terhadap program yang mematuhi prioritas program pelayanan kesehatan
mengalami kinerja buruk. Sehingga tidak serta merta dasar pada puskesmas.
Dinas kesehatan Kota melalui Kepala Dinasnya kebijakan pada tingkat pusat. Selain itu berdasarkan
melakukan koordinasi dan sosialisasi kepada seluruh Perda yang mengatur tentang Organisasi Perangkat
unsur penyelenggara pemerintahan daerah terhadap Daerah dan UU tentang Pemerintah Daerah bahwa
program yang direncanakan untuk mendapatkan Kesehatan merupakan urusan wajib pemerintah
dukungan dan pengesahan. Pengesahan terhadap daerah yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan
program dilakukan oleh Walikota dan DPRD tentu- Kota/Kabupaten9,10.
nya dengan pertimbangan kelayakan dan kesesuaian Secara normative permasalahan kesehatan
program dengan visi misi pembangunan daerah Kota merupakan permasalahan publik. hal ini dikarenakan
Bogor. kesehatan menyangkut pemenuhan hajat hidup ma-
nusia. Pemerintah merupakan pihak yang bertang-
“..ada rapat koordinasi internal dan gungjawab terhadap pemenuhan hak tersebut8. De-
eksternal.. lintas program dan sektor dan
dengan DPRD sebagai penentu anggaran.. ngan maksud semua warga masyarakat bisa menik-
selama ini tidak adan kesulitan asal jelas mati kesehatan tanpa disparitas status sosial ekono-
peruntukannya..” (Dinkes) mi dan geografis. Ini merupakan prinsip pembangun-
an kesehatan yang tertuang dalam SKN tahun 2009
Dukungan tidak hanya berasal dari Walikota yaitu prinsip keadilan dan pemerataan untuk menca-
dengan aparaturnya dan DPRD, tetapi juga oleh pai tujuan pembangunan kesehatan “ Sehat untuk
masyarakat. Hal ini didukung dengan pernyataan dari semua 2005-2025”13.
pihak puskesmas. Seluruh puskesmas menjelaskan Menurut ketentuan perundangan tentang Peme-
bahwa puskesmas memiliki program mini lokakarya rintahan Daerah, Kesehatan merupakan sektor wajib
yang melibatkan seluruh kelompok yang ada dima- yang harus dijalankan oleh pemerintah daerah. Pe-
syarakat antara lain: karang taruna, lurah dan seluruh merintah daerah wajib memenuhi hak warga masya-
jajarannya yang terkait dengan kesehatan, tokoh aga- rakatnya terhadap pemenuhan kebutuhan kesehat-
ma, PKK, kader kesehatan, majlis taklim dan lain- an9. Termasuk didalamnya adalah pelayanan kese-
lain. Puskesmas sebagai fasilitator dalam pertemuan hatan dasar Puskesmas. Terlebih menurut Sistem
tersebut. Berikut kutipan pernyataannya : Kesehatan Upaya Pelayanan Kesehatan masyara-
kat Puskesmas merupakan strata pertama upaya
“…kegiatan minilokakarya dikelurahan
membahas tentang program kesehatan yang kesehatan yang dekat dengan masyarakat. Puskes-
sudah dilakukan puskesmas dan permasa- mas juga dikatakan sebagai Upaya kesehatan
lahan-permasalahan kesehatan yang muncul berbasis Masyarakat13.
dimasyarakat..” (Puskesmas A)
“… ada pertemuan dengan masyarakat lewat Proses Penetapan Prioritas Program Pelayanan
kelurahan, nama kegiatannya minilokakarya Kesehatan Dasar
yang diadakan di kelurahan, kami mengun- Proses yang dimaksud adalah melihat kepada
dang lurah, rt/rw, tokoh agama, kader…” cara bagaimana kebijakan dimulai, dikembangkan
(Puskesmas B)
atau disusun, dinegosiasi, dikomunikasikan, dilaksa-
“…minilokakarya di kelurahan dengan meng- nakan dan dievaluasi. Pendekatan yang paling sering
undang perwakilan masyarakat membahas digunakan untuk memahami proses kebijakan adalah
tentang permasalahan kesehatan yang mun- dengan menggunakan apa yang disebut ‘tahapan
cul di masyarakat dan program kesehatan
dari puskesmas yang sudah berjalan…” heuristiks’. Maksudnya adalah membagi proses
(Puskesmas C) kebijakan menjadi serangkaian tahapan sebagai alat
yang normatif dan tidak selalu menunjukkan apa
Hasil dari pertemuan tersebut kemudian menjadi yang sebenarnya terjadi didunia nyata. Namun, se-
bagian dari evidence base dalam penetapan program rangkaian tahapan ini membantu untuk memahami
pelayanan kesehatan dasar pada Puskesmas. Na- penyusunan kebijakan dalam tahapan©\tahapan
mun tetap penentuan penetapan program merupakan yang berbeda, yaitu 1) Identifikasi masalah dan isu:
kewenangan Dinas Kesehatan Kota. Hal ini juga menemukan bagaimana isu – isu yang ada dapat
sesuai dengan penjelasan dari Dinas Kesehatan Kota masuk kedalam agenda kebijakan, mengapa isu –
bahwa penetapan prioritas program pelayanan isu yang lain justru tidak pernah dibicarakan, 2) Peru-
kesehatan dasar pada Puskesmas ditetapkan oleh musan kebijakan: menemukan siapa saja yang terli-
dinas karena terkait penentuan anggaran kegiatan bat dalam perumusan kebijakan, bagaimana kebijak-
per tahun dan menyesuaikan dengan kebijakan yang an dihasilkan, disetujui, dan dikomunikasikan. Peran
berlaku baik pada tingkat pemerintah daerah maupun penyusunan kebijakan dalam pemerintahan serta pi-
hak©\pihak yang terkait, 3) Pelaksanaan Kebijakan: Puskesmas maupun pemantauan langsung

tahap ini yang paling sering diacuhkan dan sering oleh dinas..”(Dinkes)
dianggap sebagai bagian yang terpisah dari kedua
tahap yang pertama. Namun, tahap ini yang diperde- Hasil ini juga didukung dengan hasil telaah doku-
batkan sebagai tahap yang paling penting dalam pe- men yaitu terdapat instrument yang dipergunakan
nyusunan kebijakan sebab bila kebijakan tidak dilak- untuk menilai kinerja puskesmas. Pedoman tersebut
sanakan, atau dirubah selama dalam pelaksanaan, dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Ba-
sesuatu yang salah mungkin terjadi dan hasil kebi- rat. Instrument tersebut mempunyai tujuan dan man-
jakan, dan 4) Evaluasi kebijakan: temukan apa yang faat, antara lain:
terjadi pada saat kebijakan dilaksanakan – bagaima- Tujuan penilaian kinerja puskesmas:
na pengawasannya, apakah tujuannya tercapai dan - Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian
apakah terjadi akibat yang tidak diharapkan. Tahapan hasil cakupan dan mutu kegiatan serta mana-
ini merupakan saat dimana kebijakan dapat diubah jemen Puskesmas pada akhir tahun kegiatan.
atau dibatalkan serta kebijakan yang baru ditetap- - Mengetahui tingkat kinerja Puskesmas pada
kan1. akhir tahun berdasarkan urutan peringkat kate-
Pada tahap proses penetapan prioritas program gori kelompok Puskesmas.
ini yang menggunakan konsep Policy Making menu- - Mendapatkan informasi analisis kinerja Pus-
rut Easton. Setiap tahapan dalam penyusunan kebi- kesmas dan bahan masukan dalam penyusun-
jakan diteliti dimulai dari identifikasi masalah dan an rencana kegiatan Puskesmas dan Dinas Ke-
isu, perumusan kebijakan, pelaksanaan dan evaluasi sehatan kabupaten/ Kota untuk tahun yang akan
kebijakan. Hal ini dengan maksud untuk mendapat datang.
gambaran setiap tahapan tersebut dalam mempe- Manfaat penilaian kinerja puskesmas:
ngaruhi penetapan prioritas program pelayanan - Puskesmas mengetahui tingkat pencapaian
kesehatan dasar di puskesmas. prestasi kunjungan dibandingkan dengan target
Pada tahapan identifikasi masalah dan isu kese- yang harus dicapai.
hatan terutama yang terkait dengan pelayanan kese- - Puskesmas dapat melakukan identifikasi dan
hatan dasar pada puskesmas. Wawancara dilaku- analisis masalah, mencari penyebab dan latar
kan pertama kepada pihak dinas kesehatan kota belakang serta hambatan masalah kesehatan
sebagai informan utama dalam penelitian ini. Hal ini di wilayah kerjanya berdasarkan adanya kesen-
didasarkan pada Undang-Undang tentang Otonomi jangan pencapaian kinerja Puskesmas.
Daerah yang menjelaskan bahwa pemerintah daerah - Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/
mempunyai tanggungjawab terhadap urusan kese- Kota dapat menetapkan tingkat urgensi suatu
hatan di daerahnya9. Selain itu diperjelas kembali kegiatan untuk dilaksanakan segera pada tahun
oleh Peraturan Daerah pemerintah Kota Bogor ten- yang akan datang berdasarkan prioritasnya.
tang Organisasi Perangkat Daerah yang mana dinas - Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dapat mene-
yang bertanggungjawab terhadap penyelenggaraan tapkan dan mendukung kebutuhan sumberdaya
kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota10. Sehing- Puskesmas dan urgensi pembinaan Puskes-
ga tepat jika Dinas Kesehatan Kota dijadikan sebagai mas14.
informan utama dalam penelitian ini.
Menurut hasil wawancara dengan beberapa infor- Dokumen lain yang mendukung hasil wawan-
man di Dinas Kesehatan Kota bahwa seluruh infor- cara adalah SOP pelayanan yang dimiliki oleh pus-
man menjelaskan identifikasi masalah kesehatan kesmas yang menjelaskan tentang proses yang
masyarakat yang terkait dengan pelayanan kese- dilakukan oleh puskesmas dalam menilai dan mene-
hatan dasar di Puskesmas berdasarkan pada hasil tapkan program puskesmas. Salah satu proses yang
evaluasi program. Hasil evaluasi yang dimaksud dilakukan adalah melakukan dialog dengan masya-
adalah baik yang dilakukan oleh Puskesmas maupun rakat dan aparat pemerintah desa. Minilokakarya
oleh Dinas Kesehatan langsung sesuai dengan juga merupakan program wajib yang harus dilakukan
bidang kerjanya. Terdapat beberapa laporan evaluasi puskesmas menurut ketentuan dari dinas kesehatan
yang menjadi landasan dalam penetapan prioritas dalam merencanakan dan melaksanakan program
program antara lain laporan bulanan dan tahunan. puskesmas.
Berikut salah satu kutipan wawancaranya : Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas
kesehatan kabupaten/kota yang bertanggungjawab
“…analisis masalah berdasarkan hasil
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di
evaluasi program baik berupa laporan dari
suatu wilayah kerja. Dalam kedudukannya, puskes- dalam Peraturan daerah tersebut disebutkan bahwa
mas merupakan bagian dari Sistem Kesehatan Na- memiliki tugas dalam penyelenggaraan pemerintahan
sional, Sistem Kesehatan/Kota dan Sistem Pemerin- daerah sebagai legislasi, control dan anggaran10.
tahan Daerah15. Sehingga dapat disimpulkan bahwa Secara hirarki kebijakan, maka sudah tepat dan
identifikasi masalah dan isu pelayanan kesehatan sesuai jika para aktor kebijakan yang disebutkan
dasar pada puskesmas berdasarkan pada laporan pada paragraph sebelumnya menjadi penentu dalam
rutin program puskesmas baik tertulis maupun obser- penetapan prioritas program pelayanan kesehatan
vasi langsung dan kebijakan yang berlaku, baik yang dasar di Puskesmas. Berdasarkan UU No. 32/2004
berasal dari pusat, propinsi maupun kota. Selain itu tentang Pemerintahan Daerah bahwa pemerintahan
juga ada hasil pertemuan mini lokakarya yang men- daerah mengatur dan mengurus sendiri urusan pe-
jadi bahan pertimbangan dalam penentuan penetapan merintahan menurut asas otonomi dan tugas pem-
prioritas program. Identifikasi masalah dan isu pro- bantuan, diarahkan untuk mempercepat terwujudnya
gram pelayanan kesehatan dasar pada puskesmas kesejahteraan masyarakat melalui peningkatan, pe-
tergantung pada apa yang menjadi permasalahan di layanan, pemberdayaan, dan peran serta masyara-
wilayah kerja puskesmas masing-masing dan tidak kat, serta peningkatan daya saing daerah dengan
bertentangan dengan kebijakan atau peraturan yang memperhatikan prinsip demokrasi, pemerataan, ke-
berlaku baik berasal dari pusat, propinsi maupun adilan, keistimewaan dan kekhususan suatu daerah
kota. dinas akan melihat seberapa besar masalah dalam sistem Negara Kesatuan Republik Indonesia.
kesehatan masyarakat di suatu wilayah untuk mene- Selain itu dibutuhkan efisiensi dan efektivitas dalam
tapkan prioritas program pelayanan kesehatan dasar penyelenggaraan pemerintahan daerah perlu diting-
pada tingkat puskesmas. Sebagai analogi KLB gizi katkan dengan lebih memperhatikan aspek-aspek
buruk pada balita di suatu wilayah kerja puskesmas hubungan antar susunan pemerintahan dan antar pe-
maka yang menjadi prioritas program pelayanan merintahan. daerah, potensi dan keanekaragaman
kesehatan dasar di puskesmas adalah penanganan daerah, peluang dan tantangan persaingan global
gizi buruk pada Balita baik dengan kegiatan promosi dengan memberikan kewenangan yang seluas-
kesehatan, pengobatan balita gizi buruk sampai pada luasnya kepada daerah disertai dengan pemberian
surveilans gizi buruk balita. Penentuan program ber- hak dan kewajiban menyelenggarakan otonomi dae-
dasarkan pada apa yang menjadi akar masalah rah dalam kesatuan sistem penyelenggaraan peme-
kesehatan masyarakat di Puskesmas. Selain itu juga rintahan negara9.
program tidak bertentangan dengan kebijakan/ Aktor penyelenggara pemerintahan daerah me-
peraturan perundangan yang berlaku. nurut UU No. 32/2004 adalah pemerintah daerah dan
Tahap selanjutnya adalah perumusan kebijakan. DPRD menurut asas otonomi dan tugas pemban-
Tahap ini menentukan siapa saja yang terlibat dalam tuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam
perumusan kebijakan, bagaimana kebijakan dihasil- sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indo-
kan, disetujui, dan dikomunikasikan. Peran penyusu- nesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Un-
nan kebijakan dalam pemerintahan serta pihak-pihak dang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
yang terkait. Hasil wawancara dengan dinas kesehat- Sedangkan yang dimaksud dengan Pemerintah
an kota menjelaskan bahwa pihak yang terlibat da- daerah adalah Gubernur, Bupati, atau Walikota, dan
lam penetapan prioritas program pelayanan kesehat- perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara
an dasar pada puskesmas antara lain: puskesmas, pemerintahan daerah. Perangkat daerah kabupaten/
dinas kesehatan, walikota dan wakilnya, Sekertaris kota terdiri atas sekretariat daerah, sekretariat
Daerah serta DPRD. Hasil wawancara didukung oleh DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, keca-
telaah dokumen berupa peraturan pemerintah daerah matan, dan kelurahan9. Inilah yang kemudian menjadi
Kota Bogor No. 3/2010 tentang Organisasi Perangkat justifikasi bahwa aktor yang terlibat dalam penetapan
Daerah Kota Bogor. Dokumen tersebut menggambar- program pelayanan kesehatan dasar pada Puskes-
kan bahwa puskesmas merupakan unit teknis yang mas di Kota Bogor adalah Puskesmas, Dinas Kese-
berada dibawah wewenang Dinas Kesehatan Kota hatan, walikota dan wakilnya, Sekertaris Daerah ser-
Bogor. Dinas Daerah merupakan unsur pelaksana ta DPRD sudah tepat dan sesuai dengan tugas serta
otonomi daerah yang masing-masing dipimpin oleh fungsinya masing-masing menurut ketentuan yang
seorang kepala dinas yang berada di bawah dan ber- berlaku.
tanggung jawab kepada Walikota melalui Sekretaris Dinas Kesehatan Kota sebagai pihak yang ber-
Daerah. Dinas Kesehatan mempunyai tugas pokok tanggung jawab dalam penyelenggaraan bidang kese-
melaksanakan urusan kesehatan. Sedangkan DPRD hatan di daerah melakukan upaya sosialisasi dan
koordinasi baik secara vertical maupun horizontal Bentuk komunikasinya adalah berupa pertemuan
terhadap program-program yang telah ditetapkan oleh minilokakarya desa yang diselenggarakan rutin 1
internal dinas. Tujuannya adalah untuk mendapatkan bulan sekali dengan fasilitator Puskesmas. Sehing-
legitimasi dan dukungan dari stakeholder’s terkait, ga bisa disimpulkan bahwa proses penetapan priori-
sehingga dalam implementasinya efektif dan efisien. tas program pelayanan kesehatan dasar pada Pus-
Sosialisasi dan koordinasi tahap awal adalah kepada kesmas di Kota Bogor menggunakan metode top
Walikota dan wakilnya. Setelah mendapatkan du- down dan bottom up.
kungan, selanjutnya sosialisasi dan koordinasi dila- Top down adalah pendekatan administrasi
kukan kepada DPRD Kota Bogor. Pada tahap ini, kebijakan kesehatan yang dimulai dari level struktur
Walikota dan DPRD sama-sama meminta penjelas- organisasi atas kepada level struktur orgasnisasi pa-
an justifikasi program prioritas. Hal ini dikarenakan ling bawah sampai dengan pelaksana teknis admi-
berkaitan dengan penentuan anggaran yang akan nistrasi. Sebaliknya bottom up adalah pendekatan
diberikan untuk penyelenggaraan pelayanan kese- administrasi kebijakan kesehatan yang dimulai dari
hatan di Kota Bogor. level struktur organisasi paling bawah atau pelaksana
Hasil ini jika dikaitkan dengan kebijakan yang sampai dengan struktur organisasi paling atas. Se-
mengatur fungsi DPRD sebagai legislative, anggaran hingga jika dikaitkan dengan pembuatan kebijakan,
dan pengawasan terhadap penyelenggaraan pemerin- dua pendekatan administrasi kebijakan kesehatan
tahan daerah, maka tepat jika mereka meminta pen- sebagaimana dijelaskan sebelumnya digunakan
jelasan tentang justifikasi program. Sedangkan Wali- untuk mengetahui secara jelas permasalahan atau
kota adalah yang bertanggung jawab terhadap selu- isu kebijakan agar kebijakan yang dihasilkan tepat17.
ruh kegiatan penyelenggaraan pemerintahan Daerah Berlanjut kepada tahap berikutnya dalam penyu-
Kota Bogor sehingga masyarakat Kota Bogor men- sunan kebijakan adalah pelaksanaan Kebijakan.
dapat haknya berupa hak kesehatan9. Pada tahap ini sering sekali diacuhkan dan dianggap
Setelah mendapat legitimasi secara vertikal, sebagai bagian yang terpisah dari kedua tahap yang
maka berikutnya dinas mendapatkan dukungan dari pertama. Namun, tahap ini yang diperdebatkan seba-
sektor/bidang yang lainnya. Sosialisasi dan koordi- gai tahap yang paling penting dalam penyusunan
nasi difasilitasi oleh sekretaris daerah bagian peme- kebijakan sebab bila kebijakan tidak dilaksanakan,
rintahan umum. Hal ini didasarkan pada hasil obser- atau dirubah selama dalam pelaksanaan, sesuatu
vasi yang dilakukan pada saat pertemuan di Balai yang salah mungkin terjadi dari hasil kebijakan.
Kota seluruh dinas-dinas yang ada di pemerintahan Pelaksanaan kebijakan adalah pelaksanaan
Kota Bogor. Pertemuan membahas tentang proses penetapan prioritas program pelayanan kesehatan
penyelenggaraan pembangunan pemerintah daerah dasar pada puskesmas. Berdasarkan hasil wawan-
yang dilakukan oleh masing-masing dinas. Pertemu- cara dengan Dinas Kesehatan Kota bidang pelayan-
an dihadiri oleh walikota, wakil walikota, Bappeda, an kesehatan dasar bahwa terdapat tahapan dalam
sekretaris daerah dan dinas-dinas, termasuk dinas penetapan prioritas program di puskesmas. Tahapan
kesehatan yang pada waktu itu diwakilkan oleh ke- tersebut terdokumentasi dalam SOP Puskesmas dan
pala dinas dan kepala bidang pelayanan medis. Beri- Dinas Kesehatan untuk masing-masing bidang/pro-
kut kutipan wawancara dengan Sekretaris Daerah: gram. Dinas melalui masing-masing bidang/program
kesehatan masyarakat akan meminta Puskesmas
“..kami sedang ada pertemuan dengan dinas- membuat rencana kegiatan tahunan. Dinas yang
dinas dikota Bogor untuk mengev aluasi
program-program pembangunan yang akan mempertimbangkan dan memutuskan untuk
sedang berjalan…” (SekDa) dilanjutkan pada tingkat pemerintahan Kota. Dinas
juga yang melakukan sosialisasi dan koordinasi pada
Menurut Dunn16 bahwa kebijakan publik merupa- level pemerintahan daerah terkait kegiatan/program
kan intervensi social kultural dan interaksi negara yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas. Berikut
dengan rakyatnya. Tidak hanya aparatur pemerintah- kutipannya:
an daerah yang terlibat dalam penetapan prioritas
pelayanan kesehatan dasar pada Puskesmas. Ter- “… Puskesmas membuat rencana kegiatan
per tahun dan dilaporkan ke Dinas setelah
nyata di Kota Bogor berdasarkan hasil observasi, itu nanti dinas yang akan melakukan
telaah dokumen dan wawancara mendalam pada sosialisasi dan koordinasi ke walikota
level puskesmas ditemukan adanya komunikasi beserta jajarannya.. masing-masing bidang
antara pihak puskesmas, dengan masyarakat yang semua bertanggung jawab terhadap
program/kegiatan pelay anan kesehatan
dalam hal ini adalah perwakilannya seperti karang masyarakat di Puskesmas..”(Dinkes)
taruna, toma, toga dan kader serta aparatur desa.
Berdasarkan telaah dokumen dan observasi juga lenggaraan pembangunan kesehatan Sistem Kese-
ditemui adanya dokumen dan kegiatan pertemuan hatan Nasional (SKN) tahun 2009 didalamnya ter-
khusus yang membahas tentang program puskes- dapat penjelasan mengenai tingkatan upaya kese-
mas. Dokumen yang menggambarkan bahwa terda- hatan beserta perannya masing-masing. Dinas Ke-
pat proses pelaksanaan penetapan prioritas program sehatan Kota merupakan upaya kesehatan masya-
adalah profile dinas kesehatan Kota Bogor, Rencana rakat sekunder yang melaksanakan pelayanan kese-
Induk pembangunan kesehatan, Rencana Strategis hatan masyarakat yang tidak dapat dilaksanakan
Kesehatan Kota Bogor, SOP pelayanan Puskesmas oleh Puskesmas13. Puskesmas sendiri dalam kebi-
dan pedoman manajemen Puskesmas yang dikeluar- jakan yang sama juga dijelaskan sebagai upaya pela-
kan oleh Propinsi Jawa Barat. yanan kesehatan masyarakat primer. Upaya kese-
Informasi yang didapatkan dari pihak puskes- hatan masyarakat primer merupakan pelayanan ke-
mas juga sama bahwa proses penetapan prioritas sehatan yang langsung berhadapan dengan masya-
program dilakukan per tahun dan sudah ditetapkan rakat dan disebut juga sebagai upaya kesehatan ber-
oleh Walikota karena terkait penentuan anggaran. basis masyarakat yang lebih mengedepankan upaya
Seluruh informan menjelaskan hal yang sama bahwa promotif, preventif tanpa mengabaikan upaya kuratif
puskesmas membuat rencana kegiatan tahunan be- dan rehabiltatif13,15.
serta anggaranya dan diserahkan ke dinas, berikut- Hal ini juga didukung oleh ketentuan lainnya
nya dinas yang akan melanjutkan ke pengambil yaitu Undang-undang pemerintahan daerah bahwa
keputusan pada level pemerintahan daerah. Hasilnya kesehatan merupakan urusan wajib pemerintah dae-
pun tidak berbeda dengan yang kita ajukan. Hanya rah yang dalam Peraturan Pemerintah Daerah dite-
anggarannya yang terkadang terdapat pengurangan. gaskan pula bahwa Dinas Kesehatan Kota lah yang
Hal ini disebabkan keterbatasan anggaran pemerin- bertanggungjawab terhadap penyelenggaraannya9,10.
tah daerah dan harus berbagi dengan dinas serta Penyelenggaraannya tentu sesuai dengan prinsip-
kegiatan lainnya. Bentuk kegiatan tidak berbeda prinsip penyelenggaraan pembangunan kesehatan
karena puskesmas dalam menentukan program/ dalam SKN dan Sistem Kesehatan Daerah (SKD)
kegiatan disesuai dengan ketentuan yang berlaku yang merupakan turunan kebijakan dari SKN13. Pus-
dan masalah kesehatan yang ditemukan di wilayah kesmas juga dijelaskan sebagai unit teknis dibawah
kerjanya. Puskesmas juga ada rapat kerja dengan dinas kesehatan kota yang menyelenggarakan upa-
dinas, walikota dan DPRD untuk sosialisasi serta ya kesehatan masyarakat primer10.
koordinasi program/kegiatan puskesmas. Pada tahap ini peneliti juga memaparkan infor-
Hasil-hasil diatas juga didukung oleh hasil wa- masi tentang pelaksanaan program setelah ditetap-
wancara dengan Sekretaris daerah yang membi- kan. Hasil wawancara dengan dinas kesehatan Kota
dangi pemerintahan umum. Informasi yang didapat pelaksanaan prioritas program pelayanan kesehatan
adalah terdapat rapat kerja antara dinas kesehatan dasar pada puskesmas di Bogor dilakukan bertahap
kota dengan dinas-dinas lainnya dan rapat kerja sesuai dengan rencana kegiatan yang sudah dilegal-
dinas kesehatan, Puskesmas dengan walikota serta kan beserta anggarannya. Hal ini dilakukan dengan
DPRD. Berikut kutipannya : alasan bahwa kegiatan/program yang direncanakan
merupakan fakta permasalahan kesehatan masyara-
“..ada rapat kerja rutin kami lakukan tidak kat yang dapat diselesaikan pada level pelayanan
hanya pada dinas kesehatan tetapi dinas2
lainnya, dengan Puskesmas juga ada..” kesehatan primer puskesmas. Oleh karena itu diha-
(Sekda) rapkan kegiatan/program mampu menyelesaikan per-
masalahan kesehatan masyarakat. Tidak hanya itu
Hasil pada tahapan pelaksanaan penetapan prio- alasan lainnya menurut informan tentang pelaksana-
ritas program ini dapat disimpulkan bahwa dinas ke- an prioritas program pelayanan kesehatan dasar pa-
sehatan memiliki porsi lebih besar dalam menetap- da puskesmas adalah terkait penilaian kinerja dan
kan prioritas program puskesmas. Walaupun pus- penggunaan anggaran. Ada sangsi jika kegiatan/pro-
kesmas diberi kewenangan dalam menetapkan program yang direncanakan tidak berjalan sesuai de-
gram puskesmas, namun tetap dalam pengambilan ngan perencanaannya. Sangsi dapat dikenakan pada
keputusan dinaslah yang menetapkan. Selanjutnya individu pengguna dan instansi/unit. Berikut kutipan
dinas pula yang melakukan koordinasi dan sosiali- hasil wawancara:
sasi pada level penyelenggara pemerintahan yang
lebih tinggi. “…pelaksanaan program harus sesuai de-
ngan yang direncanakan karena terkait peng-
Secara hirarki kebijakan jika melihat pada atur- gunaan anggaran dan penilaian kinerja ...”
an yang mengatur tentang bentuk dan cara penye- (Dinkes)
Informasi yang didapatkan peneliti pada Dinas dimana kebijakan dapat diubah atau dibatalkan serta
Kesehatan Kota dengan tiga Puskesmas di Kota kebijakan yang baru ditetapkan1.
Bogor yang dua diantaranya memiliki kinerja baik Tahap evaluasi kebijakan dalam penelitian ini
dan sudah bersertifikat ISO, sedangkan satu diantara- adalah menjelaskan tentang pelaksanaan penetapan
nya kinerja baik namun belum bersertifikat ISO tetapi prioritas progam pelayanan kesehatan dasar pada
memiliki pelayanan 24 jam. Seluruh informan menje- puskesmas, pengawasannya, pencapaian tujuannya
laskan bahwa pelaksanaan program yang sudah dan dampak yang terjadi. Berdasarkan hasil wawan-
ditetapkan sesuai dengan prioritas masalah dan cara dengan dinas kesehatan bahwa pada pelaksa-
sudah dilegalkan oleh Walikota harus sesuai dengan naan penetapan prioritas program pelayanan kese-
yang direncanakan. Hal ini dikarenakan terkait peng- hatan dasar pada puskesmas kewenangan terbesar
gunaan anggaran dan penilaian kinerja Puskesmas. pada dinas kesehatan. Puskesmas juga memiliki
Menurut seluruh informan akan ada sangsi jika ke- kewenangan menentukan program prioritas sesuai
giatan/program tidak berjalan sesuai rencana, sangsi dengan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah
itu bisa berupa sangsi administrative, pidana atau kerjanya dan mengajukannya pada dinas kesehatan
perdata sesuai bentuk kesalahannya. Berikut kutip- dengan disertai data yang mendukung. Namun tetap
annya wawancaranya : penetapannya oleh dinas kesehatan. Hasil ini didu-
kung oleh hasil wawancara dengan puskesmas, selu-
“…rencana kegiatan biasanya di SK kan be- ruh puskesmas menjelaskan bahwa mereka diberikan
serta anggarannya dan harus dilaksanakan..”
(Puskesmas A) kewenangan mengajukan program yang menjadi
prioritas mereka. Namun tetap dinas kesehatan nanti
“…iya biasanya kita sudah dapat pelegalan yang akan menetapkan. Berikut kutipannya :
kegiatan apa saja yang bisa kita lakukan dan
harus dilaksanakan...”(Puskesmas B) “…Puskesmas boleh menentukkan program
prioritas sesuai dengan permasalahannya
“…kegiatan/program biasanya sudah diang- ke Dinas tapi nanti kewenangan ada pada
garkan oleh Dinkes untuk Puskesmas, dinas untuk menetapkan…” (Puskesmas A)
puskesmas tinggal menjalankan..”
(Puskesmas C) “…boleh nanti diajukkan ke Dinkes dan
selanjutnya Dinkes yang meneruskan ke
Berdasarkan hasil telaah dokumen dan obser- walikota dan DPRD..”(Puskesmas B)
vasi, ada dokumen rencana kegiatan puskesmas per
“…Puskesmas diberi kewenangan untuk
tahun di dinas dan puskesmas. Selain itu puskesmas membuat program dan diajukan ke Dinkes,
membuat laporan kegiatan tertulis yang dilaksanakan nanti Dinkes yang melanjutkan..”(Puskesmas
oleh puskesmas. Data-data hasil kegiatan disajikan C)
dalam bentuk naratif, tabel dan grafik serta terdo-
kumentasi dalam bentuk makalah dan ditempel pada Berdasarkan telaah dokumen ditemui adanya
papan pengumuman. dokumen yang berkaitan dengan penetapan prioritas
Dapat disimpulkan berdasarkan hasil wawan- program pelayanan kesehatan dasar pada puskes-
cara, telaah dokumen dan obeservasi bahwa proses mas. Dokumen yang menggambarkan bahwa terda-
penetapan prioritas program pada tahap pelaksanaan pat proses pelaksanaan penetapan prioritas program
program diselenggarakan berdasarkan rencana adalah profile Dinas Kesehatan Kota Bogor, Rencana
kegiatan/program yang sudah ditetapkan diawal Induk Pembangunan Kesehatan, Rencana Strategis
tahun. Rencana kegiatan tersebut sudah disertai de- Kesehatan Kota Bogor, SOP pelayanan puskesmas
ngan rencana anggaran yang setiap tahunnya harus dan pedoman manajemen puskesmas yang dikeluar-
dipertanggungjawabkan. kan oleh Propinsi Jawa Barat.
Tahap berikutnya dalam proses penyusunan ke- Proses penetapan prioritas program pelayanan
bijakan kesehatan yang dalam penelitian ini adalah kesehatan dasar pada puskesmas ini berlangsung
difokuskan pada penetapan prioritas program pela- rutin per tahun dan melibatkan aktor pembuat kebi-
yanan kesehatan dasar pada puskesmas adalah eva- jakan pada pemerintahan daerah. Tidak hanya dinas
luasi kebijakan. Tahap evaluasi kebijakan adalah kesehatan dan puskesmas saja namun terdapat aktor
menemukan apa yang terjadi pada saat kebijakan lain yaitu walikota dan unsur pemerintah daerah lain-
dilaksanakan – bagaimana pengawasannya, apakah nya yang terkait dengan penyelenggaraan pemba-
tujuannya tercapai dan apakah terjadi akibat yang ngunan kesehatan serta DPRD. Masyarakat juga
tidak diharapkan. Tahapan ini merupakan saat dilibatkan pada level puskesmas sebagai salahsatu
evidence base. Pengawasan yang dilakukan untuk benar-benar ingin mempengaruhi mereka yang me-
proses ini juga melibatkan aktor-aktor tersebut. miliki kekuasan politik secara formal1.
Bentuk pengawasan melalui laporan tertulis maupun Jumlah kelompok yang berbeda berkumpul un-
observasi langsung program atau melalui rapat-rapat tuk menunjukkan sikap mereka terhadap isu tertentu
kerja internal dinas kesehatan maupun eksternal yang disebut sebagai gerakan sosial atau gerakan
dinas kesehatan. Berdasarkan telaah dokumen masyarakat, gerakan yang dilakukan oleh kelompok-
didapatkan mengenai dokumen yang menilai kinerja kelompok yang berbeda di tahun 1980an membuat
puskesmas. Dalam penilaian kinerja tersebut perubahan politik dalam rezim sosialis di Eropa
terdapat penilaian terhadap penetapan rencana Timur. Banyak gerakan sosial yang berjuang untuk
kegiatan puskesmas. kemerdekaan, otonomi atau melawan rezim politik
Analisis kebijakan dengan menggunakan tertentu (gerakan Zapatista di Provinsi Chiapas,
pendekatan segitiga analisis kebijakan, antara lain Mexico, adalah bagian dari suatu gerakan diseluruh
: konteks, konten, proses dan aktor/pelaku yang Amerika Latin untuk mempertahankan hak penduduk
berada ditengah segitiga1. Berikut gambarnya: asli)1.
Para pelaku ini berusaha untuk mempengaruhi
proses politik ditingkat lokal, nasional, atau interna-
Konteks
sional. Seringkali mereka merupakan bagian jaringan
yang sering disebut sebagai partner untuk mengkon-
sultasikan dan memutuskan kebijakan diseluruh ting-
katan ini. Di tingkat lokal, adalah pekerja kesehatan
masyarakat dapat bekerja dengan pegawai lingku-
Actor
ngan, guru sekolah setempat, dan bahkan perusa-
 Individu
 Grup haan setempat. Dalam sisi spektrum yang lain, para
Isi/Content  Organisasi pelaku ini dapat pula dihubungkan dengan pelaku
Proses lain antar daerah, adalah mereka bisa menjadi ang-
gota jaringan kerja antar pemerintahan, yaitu: pejabat
Gambar 3. Segitiga Analisa Kebijakan ; Sumber : Walt pemerintahan dalam satu departemen dari pemerin-
and Gilson (1994)
tahan suatu negara, mengambil pelajaran dari pilihan-
pilihan yang diambil oleh pejabat pemerintahan dari
satu Negara yang lain atau mereka bisa saja menjadi
Pelaku berada ditengah kerangka kebijakan
bagian dari komunitas kebijakan – jaringan profes-
kesehatan. Pelaku dapat digunakan untuk menunjuk
sional yang saling bertemu dalam forum ilmiah atau
individu (misalkan seorang negarawan – Nelson
bekerja sama dalam proyek penelitian.
Mandela, mantan Presiden Afrika Selatan), organi-
Para pelaku berusaha untuk mempengaruhi
sasi seperti World Bank atau perusahaan multi-
kebijakan, tetapi sampai dimana pengaruh tersebut
nasional seperti Shell, atau bahkan suatu Negara
tergantung pada bagaimana mereka memandang
atau Pemerintahan. Namun, penting untuk dipahami
kekuasaan tersebut. Kekuasaan dapat dikategorikan
bahwa itu semua adalah penyederhanaan. Individu
berdasarkan kekayaan pribadi, kepribadian, tingkat
tidak dapat dipisahkan dari organisasi dimana
atau akses kepada ilmu pengetahuan, atau kewe-
mereka bekerja dan setiap organisasi atau kelompok
nangan, tetapi hal tersebut sangat berhubungan de-
dibangun dari sejumlah orang yang berbeda, yang
ngan organisasi dan struktur termasuk jaringan kerja
tidak semuanya menyuarakan hal yang sama, yang
dimana para pelaku individu ini bekerja dan tinggal.
masing-masing memiliki norma dan kepercayan
Ahli sosiologi dan ilmu politik membahas hubungan
yang berbeda1. Sebagai contoh: ada banyak cara
diantara lembaga dan struktur dengan mengedepan-
untuk menggambarkan kelompok-kelompok diluar
kan pengertian bahwa kekuasaan para pelaku, dalam
daerah. Dalam hubungan internasional, ada kebia-
hal ini adalah pejabat terikat dalam stuktur organisasi
saan untuk membicarakan pelaku-pelaku non
mereka sendiri1.
pemerintah. Ilmuwan politik menganggapnya sebagai
Pada penelitian ini pelaku/aktor kebijakan pene-
kelompok yang berkepentingan dan kelompok yang
tapan prioritas program pelayanan kesehatan pada
menekan. Dalam perkembangan literatur, kelompok-
puskesmas pengaruh terbesar adalah Dinas Kese-
kelompok ini sering disebut organisasi sosial masya-
hatan Kota. Pelaku yang lainnya tidak begitu besar
rakat. Yang membedakan dari pelaku pemerintah
mempengaruhi penetapan prioritas program di
adalah mereka tidak mencari kekuatan politik yang
puskesmas. DPRD mempengaruhi hanya pada porsi
formal untuk diri mereka sendiri, meskipun mereka
anggaran dan penggunaannya. Walikota mempenga-
ruhi hanya ketika program tersebut bertentangan de- masing-masing puskesmas dan dinas kesehatan
ngan program pembangunan daerah pada umumnya. yang nantinya akan menetapkan. Berdasarkan
Hal ini pun sesuai dengan ketentuan perundang- penilaian kinerja dan laporan-laporan yang terkait
an terutama dalam penyelenggaraan pemerintahan sangat menentukan penetapan prioritas program dari
daerah. Dalam undang-undang tersebut dijelaskan basic six oleh dinas kesehatan.
bahwa kesehatan merupakan urusan wajib pemerin- Enam upaya wajib yang harus diselenggarakan
tahan daerah dalam penyelenggaraannya. Selain itu oleh puskesmas, antara lain : Promosi Kesehatan,
dipertegas dalam peraturan daerah bahwa kesehatan Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Ibu dan Anak
merupakan tugas dan fungsinya Dinas Kesehatan serta Keluarga Berencana, Perbaikan Gizi, Pence-
Kota9,10. gahan dan Pemberantasan Penyakit Menular, serta
Pengobatan. Selain itu ada upaya-upaya pengem-
Output Penetapan Prioritas Program Pelayanan bangan puskesmas yaitu upaya yang ditetapkan ber-
Kesehatan Dasar dasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan
Output dari sistem politik termasuk undang-un- di masyarakat serta yang disesuaikan dengan ke-
dang, peraturan, keputusan pengadilan, dan sejenis- mampuan puskesmas. Upaya kesehatan pengem-
nya. Dianggap sebagai alokasi otoritatif nilai-nilai bangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok
mereka merupakan kebijakan publik. Konsep umpan puskesmas yang telah ada, antara lain: kesehatn
balik menunjukkan bahwa kebijakan publik atau out- sekolah, kesehatan olah raga, perawatan kesehatan
put yang dibuat pada waktu tertentu mungkin kemu- masyarakat, kesehatan kerja, kesehatan gigi dan
dian mengubah lingkungan dan tuntutan yang ditim- mulut, kesehatan jiwa, mata, usila lanjut dan pem-
bulkannya, serta merupakan karakter dari sistem binaan pengobatan tradisional. Upaya laboratorium
politik itu sendiri. Output kebijakan dapat menghasil- medis dan kesehatan masyarakat serta upaya pen-
kan permintaan baru, yang menyebabkan output lan- catatan dan pelaporan tidak termasuk pilihan karena
jut, dan seterusnya dalam kebijakan public sebagai ketiga upaya ini merupakan pelayanan penunjang
aliran sistem yang tidak pernah berakhir11. bagi upaya kesehatan wajib dan pengembang15.
Output dalam penelitian ini adalah prioritas pro- Jika dikaitkan dengan kebijakan penyeleng-
gram pelayanan kesehatan dasar pada puskesmas. garaan pemerintahan daerah maka hasil ini pun se-
Berdasarkan hasil wawancara mendalam dengan suai dengan Undang-Undang No. 32/2004 tentang
dinas kesehatan, bahwa penetapan prioritas pro- penyelenggaraan pemerintahan daerah. Dalam
gram pelayanan kesehatan dasar pada puskesmas undang-undang tersebut dijelaskan bahwa kesehatan
berbeda-beda sesuai dengan permasalahan yang merupakan urusan wajib pemerintahan daerah dalam
dihadapi oleh masing-masing wilayah kerjanya. Se- penyelenggaraannya. Selain itu dipertegas dalam
lain itu masing-masing bidang di dinas memiliki prio- peraturan daerah bahwa kesehatan merupakan
ritas program masing-masing sesuai dengan kebijak- tugas dan fungsinya Dinas Kesehatan Kota9,10. Tidak
an yang berlaku baik dari tingkat pusat maupun pro- hanya itu dalam kebijakan yang mengatur tentang
pinsi. Tidak hanya itu masing-masing bidang juga puskesmas tetapi puskesmas adalah unit pelaksana
melakukan analisis terhadap permasalahan yang ada teknis dinas kesehatan kabupaten/kota. Secara tek-
di tiap-tiap puskesmas berdasarkan laporan kegiat- nis dan administratif bertanggungjawab kepada Dinas
an yang dilakukan puskesmas maupun observasi Kesehatan Kabupaten/Kota. Sebaliknya dinas kese-
langsung. Berikut kutipannya : hatan kabupaten/kota bertanggungjawab membina
serta memberikan bantuan administratif dan teknis
“…masing-masing bidang punya program kepada puskesmas15.
sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
Puskesmas juga melaporkan setiap kegiatan
yang mereka lakukan ke bidang-bidang yang KESIMPULAN DAN SARAN
bersangkutan..” Kesimpulan
Gambaran input dalam penetapan prioritas pro-
Hasil observasi mendukung hasil wawancara di gram pelayanan kesehatan dasar pada Puskesmas
atas, bahwa terdapat perbedaan prioritas program dilihat dari tiga aspek, adalah: 1) aktor utama dalam
pada tiap-tiap puskesmas tergantung dari perma- penetapan prioritas program pelayanan kesehatan
salahan kesehatan masyarakat yang dihadapi. dasar pada Puskesamas adalah Dinas Kesehatan
Demikian halnya hasil wawancara dengan puskes- Kota Bogor. Aktor lain terlibat namun dalam porsi
mas, seluruh informan menjelaskan bahwa penetap- yang kecil antara lain: Puskesmas, Walikota, DPRD
an prioritas program tergantung dari permasalahan dan Sekertaris Daerah, b) Penetapan prioritas pro-
gram pelayanan kesehatan dasar pada Puskesmas prioritas program kesehatan masyarakat dengan tu-
di wilayah Kota Bogor ditentukan berdasarkan kebi- juan program mampu menyelesaikan permasalahan
jakan yang berlaku seperti Peraturan Daerah tentang kesehatan masyarakat.
Pelayanan Kesehatan, Rencana Strategis Pemba- Puskesmas tetap melakukan pertemuan de-
ngunan Kota Bogor 2010-2020, Rencana Induk Pem- ngan masyarakat dalam evaluasi program dan me-
bangunan Kesehatan Kota Bogor 2010-2020 dan Ren- nentukkan permasalahan kesehatan masyarakat,
cana Strategis Dinas Kesehatan Kota Bogor 2010- yang merupakan cara komunikasi pemerintah de-
2020 dengan tetap mengedepankan data sebagai ngan masyarakat untuk menyelesaikan permasalah-
justifikasi terhadap program, dan c) Dukungan dido- an kesehatan. Puskesmas menggunakan evidence
minasi oleh kelompok elit eksekutif pemerintah yaitu base dalam penetapan prioritas program. Puskes-
Dinas Kesehatan Kota. Kelompok elit eksekutif mas dan Dinas Kesehatan Kota melakukan pende-
lainnya adalah, Walikota dan Sekretaris daerah. katan kepada DPRD untuk penetapan anggaran
Selain itu kelompok elit legislative juga memberikan dengan tujuan agar anggaran sesuai kebutuhan.
pengaruh, dalam bentuk penetapan anggaran.
Gambaran proses penetapan prioritas program REFERENSI
pelayanan kesehatan dasar pada puskesmas de- 1. Buse MaW. Making Health Policy. Jogjakarta:
ngan menggunakan pendekatan policy making, www.kebijakankesehatanindonesia.net; 2009.
adalah: 1) Identifikasi masalah dan isu program pela- 2. Departemen Kesehatan R. Rencana Pemba-
yanan kesehatan dasar pada puskesmas tergantung ngunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan
pada permasalahan di wilayah kerja puskesmas 2005-2025. In: Kementerian Kesehatan R, edi-
masing-masing dan tidak bertentangan dengan tor. Jakarta, 2009. p. 1-74.
kebijakan atau peraturan yang berlaku baik berasal 3. Bogor DKK. Profil Kesehatan Kota Bogor 2011.
dari pusat, propinsi maupun kota. Selanjutnya Dinas In: Kota DK, editor. Kota Bogor: Pemerintah
Kesehatan yang akan menetapkan, b) Proses pene- Daerah Kota Bogor; 2011.
tapan prioritas program pelayanan kesehatan dasar 4. Lubis S, Prof. Kebijakan Publik. Bandung:
pada Puskesmas di Kota Bogor menggunakan lebih Mandar Maju; 2007.
banyak metode top down, dan c) Dinas Kesehatan 5. Ayuningtyas D. Kotak Hitam Sistem Penetapan
memiliki porsi lebih besar dalam menetapkan prio- Kebijakan dan Faktor-faktor yang Mempenga-
ritas Program Puskesmas. Walaupun Puskesmas ruhinya Black Box of Policy-making System and
diberi kewenangan dalam menetapkan program Its Influencing Factors. Jurnal Manajemen Pela-
puskesmas, namun tetap dalam pengambilan kepu- yanan Kesehatan. 2008;Volume 11: Halaman
tusan dinaslah yang menetapkan. Selanjutnya dinas 44-8.
pula yang melakukan koordinasi dan sosialisasi pada 6. Bungin B. Metode Penelitian Kualitatif. 2001.
level penyelenggara pemerintahan yang lebih tinggi. 7. Milles d, editor. Analisis data kualitatif. Jakarta:
Output penetapan prioritas program pelayanan Universitas Indonesia Press; 1992.
kesehatan dasar pada Puskesmas berbeda-beda 8. Alma-Ata Do. Declaration of Alma-Ata Interna-
sesuai dengan permasalahan yang dihadapi oleh tional Conference on Primary Health Care, Alma-
masing-masing wilayah kerjanya dan diprioritaskan Ata. 1978.
basic six primary health care. 9. RI SN. UU no.32 tahun 2004 Pemerintahan
Daerah. Jakarta: Direktorat Jenderal Otonomi
Saran Daerah; 2004. p. 159.
Dinas Kesehatan Kota tetap melakukan meka- 10. Bogor SDK. Peraturan Daerah No.3 tahun 2010
nisme jemput bola dengan Puskesmas dalam mene- Organisasi Perangkat Daerah. Kota Bogor: Ke-
tapkan prioritas program. pada tahap perencanaan pala Bagian Bidang Hukum Kota Bogor; 2010.
pihak dinas kesehatan sebaiknya melakukan eva- p. 108.
luasi program terlebih dahulu sebelum program 11. Anderson JE. The Study of Public Policy. Pub-
tersebut disosialisasikan atau dikoordinasikan kepa- lic policymaking: An introduction Boston:
da stakeholders untuk menjadi sebuah kebijakan Houghton: Mifflin Company; (2003).. p. 1-24.
dan sebelum diimplementasikan untuk efisiensi dan 12. BAPPEDA. Rencana Induk Pembangunan
efektifitas. Identifikasi juga perlu dilakukan terhadap Kesehatan Kota Bogor 2010-2020. Bogor:
faktor pendukung dan penghambat untuk program Bappeda Kota Bogor; 2010
kesehatan masyarakat. Dinas Kesehatan Kota tetap 13. Sistem Kesehatan Nasional, Bentuk dan Cara Pe-
melakukan evidence base policy dalam menetapkan nyelenggaraan pembangunan Kesehatan, (2009).
14. Barat DKPJ. Pedoman Instrumen Penilaian Ki- 16. Dunn W. Pengantar Kebijakan Publik. Yogya-
nerja Puskesmas Provinsi Jawa Barat. Ban- karta: Gajah Mada Press; 1996.
dung: Pemerintah Provinsi Jawa Barat; 2011. 17. Azwar A. Pengantar Administrasi dan Kebijakan
15. Kepmenkes RI no: 128/menkes/sk/ii/2004 ten- Kesehatan, Edisi ketiga, Binarupa Aksara,
tang Kebijakan dasar Pusat Kesehatan Masya- Jakarta. Jakarta: Binarupa Aksara, Jakarta;
rakat, (2004). 1996.

Idl 54088 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Idl 54088 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

JURNAL KEBIJAKAN KESEHATAN INDONESIA

VOLUME 03 No. 04 Desember  2014 Halaman 199 - 212

ANALISIS PENETAPAN PRIORITAS PROGRAM UPAYA KESEHATAN DASAR

ANALYSIS OF PRIMARY HEALTH PROGRAM PRIORITY IN LOCAL GOVERNMENT

Riastuti Kusuma Wardani

ABSTRACT anggaran. Gambaran proses : Identifikasi masalah dan isu

hak©\pihak yang terkait, 3) Pelaksanaan Kebijakan: Puskesmas maupun pemantauan langsung

You might also like