UNIVERSITAS MATARAM NO. RH oo F348
RUMAH SAKIT Nama Pasien Syam Sudiv
artes hata" Tol Lair Br 12-1964 ce
FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT
BPIS Kesehatan/Asuransi/Umum/lainnya:
Transportasi
Tal masuk: | Tol pindah: | wama petugas RS yang dihubungi RS kaka Mafazam
RS dan alamat yang dituju
| Jam pindah : | Tanggal / jam serah terima 2G-O6 = 201g TEGO, 26-06-2019 [-
No. Rujukan TEES” TREMOR AL. E
Penanggung Pembayaran =
+ 1 Ambulans RS CI Kendaraan RS
D Lain-tain
OF No. Plat:
DPaP =
ar Ah Sagurg mas mesyausah, SP UP File
/Pendamping: (1 Dokter (Perawat J Keluarga
Tidak ada
| Alasan pindah RS? TOL ad enttns dap k Grdeg
Nama pendamping :BQ:ULWA EA
fre: Tends Jat sant pine ALERGI
Kesadaren CCM CaApatis CiSomnolent Cisopor CIKoma | Obat: i
Suhu + 36,3 °C, Tekanan darah :/4M/gammbg , Nadi: 3g x/mnt
RR: X/ mnt , Status nyeri:
Oksigenasi : [ Oksigen Nasal C]Sungkup 1 Baging
Makanan: —
CO intubasi, Cimenggunakan 2 Lain-lain:
ukuran ETT : ventilator see
INFORMASI MEDIS.
Ci Amputasi
CO Paralisis
CD Kontraktur
CO Pressureulkus
[Diagnose utama (MA arene Supral |
Cacat
CMental
CBicara
lLain-tain
elader
DBowel Diagnosa sekunder : — |
Osaliva |
Diagnosis Banding:
Pasien tahu diagnosa Anamnesa M!
Danaea next dad - Rabat ke belakng reget
Oya OTidak | pukul 08-30 nyeu seperh’ Ov hGuk ~Kes
Informasi pindah RS
Pomerksaan Fisik: Lala hotod norwnl-
TD:
Pemeriksaan penunjang / diganostik: pL PS ECQ,
Terapl / pengobatan serta hasil konsultasi selama di RS :
CyFA Maclo.g % 20grm Oralem Atpulet Om
cdg 9 Pybe
Tidakan / prosedur: (gD 9g whl shesaltt $47 tag,
Co de pumas sod
‘Terapi saat pindah =
Hal 1 dari 2
Ak
ah‘Terapi yang sedang diberikan :
Jam
pemberian
lub _ Ae aFab o 09 -4E
it
5 9-4
ads L tel ~ 4F
wa Cth 09-4
‘Nama obat Jumlah Frekuensi | Cara pemberian
Perubahan kon
Waktu
Kesadaran
‘Suhu
"Tekanan darah
Saturasi oksigen
‘Heart rate
RR / svara nafas
Nadi
Akral
i pasien dan status pasien
Resusitasi jika dibutuhkan
Waleu kejadian : Tempat kejadian, Penyedab
Penatalaksanaan resusiasi: Dimuel pukul: Resustasidlokukan oleh
Penatalaksanaan Resusitasi/ pernafasan buatan mela
C1 okegen nasal C) sungkup C) €2ging C1 intubas!, ukuran eT :____F)Menggunakan ventilator
1 wirlain
Keadaan pasien saat dikukan serah terima
Cohterpeavatsendamora
AY
is
> A
rS
( Barurimoa Etman ) ( )
Na legtap dan and angen Nama lengha dan tana tangan
Keterangan +
1. Lember Arsip RM
2. Lember RS Penerima Rujukan
al 2 dari2