ZMIANA DANYCH

POWSZECHNA KASA OSZCZĘDNOŚCI

BANK POLSKI SPÓŁKA AKCYJNA
Agencja PKO Banku Polskiego nr w*/ Oddział nr w Nazwa Miasta*
ul. Nazwa Ulicy, 01-234 Miejscowość

numer Posiadacza rachunku*/ Posiadacza Imię/imiona i nazwisko Posiadacza rachunku*/ PESEL

karty*/ Użytkownika karty* Posiadacza karty*/ Użytkownika karty*

2. Zmiana imienia i/lub nazwiska4)

dotychczasowe imię/imiona nowe imię/imiona

dotychczasowe nazwisko nowe nazwisko

3. Zmiana dokumentu stwierdzającego tożsamość4)5)

rodzaj nowego dokumentu seria i numer nowego dokumentu Data ważności nowego dokumentu tożsamości
stwierdzającego tożsamość stwierdzającego tożsamość

4. Zmiana adresu zamieszkania4)5) 5. Zmiana adresu do korespondencji

Nowy adres: ulica, nr domu, nr mieszkania Nowy adres: ulica, nr domu, nr mieszkania

kod pocztowy kod pocztowy

Miasto Miasto

Poczta Poczta

6. Zmiana numerów telefonów

nowy numer telefonu stacjonarnego nowy numer telefonu komórkowego

7. Zmiana adresu e-mail

nowy adres e-mail

8. Zmiana wzoru podpisu*

Wzór podpisu:

niniejszy podpis stanowi wzór podpisu na dokumentach

składanych w PKO Banku Polskim SA

Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna, 02-515 Warszawa, ul. Puławska 15
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego numer KRS 0000026438, NIP: 525-000-77-38,
REGON: 016298263; kapitał zakładowy (kapitał wpłacony) 1 250 000 000 PLN
9. Nazwa karty:

10. Numer rachunku do którego przypisana jest karta:

11. Dane do umieszczenia na karcie 1):

Imię i nazwisko (maksymalnie 21 znaków)

12. Zmiana dziennych limitów operacji dokonywanych przy użyciu karty:

operacji gotówkowych (dla karty w formie tradycyjnej)

operacji bezgotówkowych (dla karty w formie tradycyjnej)

operacji internetowych (dla karty w formie tradycyjnej)

operacji bezgotówkowych (dla karty w formie gadżetu zbliżeniowego)

operacji bezgotówkowych (dla karty w formie naklejki zbliżeniowej)

13. Zmiana oświadczenia dotyczącego zgody na marketing elektroniczny:

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od PKO Banku Polskiego SA za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych oraz
propozycji zawarcia umów:

TAK NIE
14. Zmiana oświadczenia dotyczącego zgody na marketing podmiotów współpracujących:

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od PKO Banku Polskiego SA materiałów marketingowych, promocyjnych i innych informacji handlowych oraz
propozycji zawarcia umów podmiotów współpracujących**, w tym za pomocą środków komunikacji elektronicznej:

TAK NIE

Miejscowość data Miejscowość data

podpis Posiadacza rachunku*/ Posiadacza karty*/ Użytkownika Pieczęć funkcyjna i podpis pracownika*/Pieczęć imienna i podpis
2)

karty*/Przedstawiciela ustawowego* Agenta*/ pracownika Agenta*

2)
Pieczęć funkcyjna i podpis pracownika
(w przypadku złożenia Dyspozycji w Serwisie telefonicznym CBP)

3)
Podpis elektroniczny Posiadacza rachunku - Kod jednorazowy z instrumentu uwierzytelniającego (po uprzednim zalogowaniu się do serwisu
przy użyciu Identyfikatora i Hasła)

* niepotrzebne skreślić
** Podmiotem współpracującym jest podmiot należący do Grupy Kapitałowej PKO Banku Polskiego SA, której skład wskazany jest na stronie www.pkobp.pl/grupa oraz podmiot, który zawarł
z PKO Bankiem Polskim SA umowę związaną ze świadczonymi przez PKO Bank Polski SA usługami bankowymi, wskazany na stronie www.pkobp.pl/podmioty.
1)
należy wypełnić w sytuacji zmiany danych skutkujących zmianą danych do umieszczenia na karcie
2)
nie należy prezentować w przypadku zmiany danych w ramach wnioskowania o kredyt odnawialny w procesie zdalnym
3)
należy prezentować w przypadku zmiany danych w procesie zdalnym w ramach zawarcia umowy o kredyt odnawialny podpisem elektronicznym
4)
dodatkowo zmiana danych możliwa w ramach zawarcia umowy o kredyt odnawialny w procesie zdalnym za pośrednictwem kuriera lub w Oddziale
5)
dodatkowo zmiana danych możliwa w ramach zawarcia umowy o kredyt odnawialny w procesie zdalnym podpisem elektronicznym
właściwe zaznaczyć

ADNOTACJE PKO BP SA

Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna, 02-515 Warszawa, ul. Puławska 15
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego numer KRS 0000026438, NIP: 525-000-77-38,
REGON: 016298263; kapitał zakładowy (kapitał wpłacony) 1 250 000 000 PLN