FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama HJ.ROSDIANA 1 Nama Mega Desita ,Am.Kep.
2 NIP 196905071988112001 2 NIP 198712052011012007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK I / II d
4 Jabatan Kasi Etika dan Mutu Keperawatan 4 Jabatan Perawat Pelaksana

5 Unit Kerja RSUD HAMBA Kabupaten BatangHari 5 Unit Kerja RSUD .HAMBA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT/OUTPU
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
T
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
1 0.003 0.24 80 tiap laporan 100 12 bulan -
pengkajian dasar pada kelompok
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan
2 diagnosa keperawatan analisa sederhana 0.001 0.2 200 tiap rumusan 100 12 bulan
pada keluarga
Merencanakan tindakan keperawatan
3 0.001 0.2 200 tiap rencana 100 12 bulan
sederhana pada keluarga
Melaksanakan tindakan keperawatan setiap
4 0.001 0.03 30 100 12 bulan
sederhana pada tindakan dasar kategori I tindakan

5 tindakan dasar kategori II 0.001 0.03 30 tiap tindakan 100 12 bulan

6 tindakan kategori III 0.002 0.034 17 tiap tindakan 100 12 bulan

7 tindakan kategori IV 0.003 0.03 10 tiap tindakan 100 12 bulan

Melaksanakan evaluasi keperawatan

8 0.001 0.2 200 setiap kali 100 12 bulan
sederhana pada keluarga
Melakukan penyuluhan dengan metode setiap
9 0.01 0.25 25 100 12 bulan
sederhana kegiatan
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS
10 0.012 0.24 20 setiap kali 100 12 bulan
untuk tugas jaga sore
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS
11 0.02 0.24 12 setiap kali 100 12 bulan
untuk tugas jaga malam

menjadi anggota organisasi profesi perawat

12 0.35 0.35 1 setiap tahun 100 1 setiap tahun
sebagai anggota aktif

Muara Bulian, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HJ.Rosdiana Mega Desita ,Am.Kep.

NIP: '196905071989112001 NIP : '198712052011012007
 TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan
desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari 2014 s/d desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kual/ Biay Kual/ NGAN
Kuant/ Output Waktu Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu a Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian tiap

1 0.24 80 tiap laporan 100 12 bulan 0 0.45 150 12 bulan 263.50 65.88
dasar pada kelompok laporan
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa tiap
2 keperawatan analisa sederhana pada keluarga 0.2 200 tiap rumusan 100 12 bulan 0 0.3 300 12 bulan 226.00 56.50
rumusan
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada tiap
3 keluarga 0.2 200 tiap rencana 100 12 bulan 0 0.25 250 12 bulan 201.00 50.25
rencana
Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana pada tindakan setiap tiap
4 dasar kategori I 0.03 30 100 12 bulan 0 0.35 35 12 bulan 192.67 48.17
tindakan tindakan
tindakan dasar kategori II tiap
5 0.03 30 tiap tindakan 100 12 bulan 0 0.35 35 12 bulan 192.67 48.17
tindakan
tindakan kategori III tiap
6 0.034 17 tiap tindakan 100 12 bulan 0 0.05 25 12 bulan 223.06 55.76
tindakan
tindakan kategori IV tiap
7 0.03 10 tiap tindakan 100 12 bulan 0 0.045 15 12 bulan 226.00 56.50
tindakan
8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.2 200 setiap kali 100 12 bulan 0 0.26 260 setiap kali 12 bulan 206.00 51.50
Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana setiap setiap
9 0.25 25 100 12 bulan 0 0.3 30 12 bulan 196.00 49.00
kegiatan kegiatan
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga
10 sore 0.24 20 setiap kali 100 12 bulan 0 0.36 30 setiap kali 12 bulan 226.00 56.50

11 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga 0.24 12 setiap kali 100 12 bulan 0 0.6 30 setiap kali 12 bulan 326.00 81.50
malam
menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota setiap
12 aktif 0.35 1 setiap tahun 100 1 setiap tahun 0 0.35 1 1 setiap tahun 176.00 44.00
tahun
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 Staf PPTK Kegiatan Data dan Informasi
2 Staf PPTK Kegiatan Revitalisasi Program
3 Mengolah data BALDIT PRPTE dan TCSDP

55.31
Nilai Capaian SKP
(Sedang)
Muara Bulian , 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

HJ. ROSDIANA
NIP : '196905071989112001
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PUSKESMAS MUARA BULIAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari 2014 s/d Desember 2014

YANG DINILAI
1.
a. N a m a Mega Desita ,Am.Kep.

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2014 b. N I P 198712052011012007

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur TK I / II d

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi RSUD .HAMBA

PEJABAT PENILAI
2.

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015 a. N a m a HJ.ROSDIANA

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 196905071988112001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Etika dan Mutu Keperawatan

Mega Desita ,Am.Kep.
NIP :198712052011012007 e. Unit Organisasi RSUD HAMBA Kabupaten BatangHari

11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a SUMIYATI.H.Am.Kep.

b. N I P 196712311987032014

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD HAMBA Kabupaten BatangHari

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS MUARA BULIAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari 2014 s/d Desember 2014
1. YANG DINILAI
a. N a m a Mega Desita ,Am.Kep.

b. N I P 198712052011012007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur TK I / II d

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi RSUD. HAMBA

2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Elika,AM.Kep

b. N I P 1965111719803208

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan kepala Bidang keperawatanasuhanseksikeperawatan dan dikla

e. Unit Organisasi RSUD. HAMBA Kabupaten Batang Hari

3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a SUMIATI.H.AM.Kep

b. N I P 196712311987032014

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I/IIId

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD. HAMBA Kabupaten Batang Hari

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja
Pegawai (SKP) 78.46 x 60% 47.574
1. Orientasi
(Buruk)
Pelayanan
2. Integritas (Buruk)
3. Komitmen (Buruk)
4. Disiplin (Buruk)
b. Perila
ku 5. Kerjasama (Buruk)
Kerja 6. Kepemimpinan -
7. Jumlah (Baik)
8. Nilai rata – rata baik
9. Nilai Perilaku
x 40%
Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

HJ.ROSDIANA
NIP: 196905071989112001

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Mega Desita , Am.Kep.

NIP ; '198712052011012007
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

SUMIYATI.H,Am.Kep.
NIP: 196712311987032014
I KERJA
SIPIL

ari 2014 s/d Desember 2014

m.Kep.

012007

/ II d

ana

3208

keperawatanasuhanseksikeperawatan dan diklat

Kabupaten Batang Hari

.Kep

032014

keperawatan

Kabupaten Batang Hari

Jumlah

47.574

Baik
 8.

T TANGGAL,31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

HJ.ROSDIANA
P: 196905071989112001

10.

MA TANGGAL, 05 Januari 2015

SAN PEJABAT PENILAI

UMIYATI.H,Am.Kep.
P: 196712311987032014