SALON KECANTIKAN Bekasi. .. Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu di- Bekasi Nomor Lampiran 1 Berkas Perihal Permohonan Izin Salon Kecantikan Dengan Hormat, ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat Tanggal Lahir Jabatan Alamat Rumah Kel Kee Dengan ini Saya mengajukan Permohonan Izin Menyelenggarakan Salon Kecantikan Nama Salon Kecantikan ‘Alamat Salon Kecantikan No. Tip Salon kecantikan Penanggung Jawab Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan | (berkas) permohonan Menyelenggarakan Salon Kecantikan sebagai berikut 1 Surat Permohonan dari pemilik/pimpinan Klinik Kecantikan 2 Akte pendirian Klinik Kecantikan Berbadan Hukum atau kepemilikan Perorangan 3. Penanggunjawab : = Surat pernyataan bersedia menjadi penanggungjawab bermaterai 6000 = Foto kopi Sertifikat Keahlian = Surat keterangan schat dari Puskesmas setempat = Pas Poto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar 4 Rekomendasi organisasi Ali kecantikan setempat 5 Daftar dan jenis tenaga kerja yang digunakan dengan melampirkan surat keterangan sehat dari Puskesmas setempat 6 Foto Kopi NPWP. 7 Daftar Peralatan yang digunakan 8 Peta Lokasi dan Denah ruangan beserta ukurannya 9 Daftar kosmetik yang digunakan 30 Surat Bukti Kepemilikan Sarana( sertifikat/AJB dan IMB peruntukan usaha) 11 Surat Pernyataan berkas sesuai dengan aslinya Demikian permohonan ini kami sampaikan terima kasih atas perhatiannya Bekasi, Pemohon MateraiSURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB SALON KECANTIKAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat Tgl Lahir Alamat Rumah Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi penanggung jawab pada salon kecantikan Nama Salon Kecantikan Alamat Salon Kecantikan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Bekasi , ‘Yang membuat pernyataan MateraiSURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI DOKTER KONSU Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat Tgl Lahir Pendidikan Alamat Rumah Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi penangeung jawab pada salon kecantikan Nama Salon Kecantikan ‘Alamat Salon Kecantikan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Bekasi Yang membuat pernyataan MateraiDAFTAR KETENAGAAN SALON KECANTIKAN ALAMAT..... NO NAMA PENDIDIKAN JABATAN Bekasi , . PemohonDAFTAR PERALATAN YANG AKAN DIGUNAKAN PADA SALON KECANTIKAN NO NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN 5 2 x 4 3 6 7. 8 9 10, : 7 Ti 12 3. 14 15 16 Bekasi., Pemohon