LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK(LKSA)

“AL-HUDA”
Jl. Bubulak Rt 09 Rw 05 Dusun Ciraharja Desa Gunungmanik

Kecamatan Ciniru Kabupaten Kuningan

INSTRUMEN ASESMEN AWAL (FACE SHEET) ANAK

Nama Petugas

Tanggal Wawancara

Tempat Wawancara

IDENTITAS ANAK

Nama

Nama Panggilan

Jenis Kelamin [ ] Laki-Laki [ ] Perempuan

Usia *) tahun / bulan

Tanggal
Tempat Lahir
Lahir

Asal Daerah / Suku

Agama

Akte Kelahiran (*jika ada [ ] Ada, Nomor:

lengkapi dengan fotocopy
akte utk dokumen
pelengkap) [ ] Tidak Ada

PENDIDIKAN

Nama Sekolah Kelas

Putus Sekolah Kelas

Nama Guru yang bisa dihubungi dan

Telepon yang bisa dihubungi
Gangguan terhadap
kehadiran/partisipasi di sekolah
Jika tidak naik kelas (mengulang),
kapan dan kelas berapa

Mata pelajaran yang disukai

Nama Guru atau staf sekolah yang

dirasa dekat

INFORMASI TENTANG KELUARGA

Nama Ibu dan/atau Ayah Kandung (Jika diketahui)

Nama Ibu

NO. HP

Nama Ayah

NO. HP

Apakah ayah kandung masih hidup [ ] Ya [ ] Tidak / Tahun.....

Apakah ibu kandung masih hidup [ ] Ya [ ] Tidak / Tahun.....

[ ] Ya [ ] Tidak Tahu
Apakah anak punya orang tua tiri
Sejak Kapan

[ ] Menikah lagi Penjelasan Status Orangtua

[ ] Bercerai

[ ] Orangtua Tunggal *

Menikah Siri / Tidak

[ ]
Status Orangtua Resmi

[ ] Tinggal Bersama

[ ] Lainnya **

* bila ada data awal tuliskan penjelasannya mengapa

[ ] Tidak Diketahui ** beri penjelasan contohnya menikah lagi, TKW atau TKI
dll
Asal Daerah / Suku
Orangtua
Alamat Orangtua
(Jika diketahui)

No telp yang dapat

dihubungi (jika ada)
Tingkat pendidikan (jika
Ayah
ada)

Ibu

Pekerjaan (jika ada) Ayah

Ibu

Penghasilan Rata-
Ayah
Rata/hari atau bulan

NAMA SAUDARA LAKI-LAKI/PEREMPUAN

Status
P/
No Nama Usia Pekerjaan Perkawina Alamat / No. HP Keterangan
L
n
KELUARGA BESAR DARI AYAH PM

1 Kakek PM

2 Nenek PM

3 Pak Dhe PM

4 Ayah PM
5
Pak Lik PM
dst
KELUARGA BESAR DARI IBU PM

1 Kakek PM

2 Nenek PM

3 Pak Dhe PM

4 Ibu PM
5
Pak Lik PM
dst
A. GAMBARAN SINGKAT KASUS ANAK/APA YANG MENYEBABKAN ANAK DIRUJUK KE LKSA

B. SITUASI KELUARGA ANAK

C. Rencana Intervensi
No Program Kegiatan Pihak yang Terlibat
1
2
3
4
5
Dst

D. REKOMENDASI

PETUGAS,

NAMA & TTD

 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
AL-HUDA
Jl. Bubulak Rt 09 Rw 05 Dusun Ciraharja Desa Gunungmanik
Kecamatan Ciniru Kabupaten Kuningan
BERITA ACARA
SERAH TERIMA CALON PENERIMA MANFAAT/KLIEN
Nomor : ......... / ...............-....... / ......... 20....
Pada hari .................. tanggal ............, bulan ............................. tahun 20..... telah dilakukan serah terima calon penerima
manfaat dari :
...........................................sebagai pihak PERTAMA kepada
.......................................... sebagai pihak KEDUA.
Pihak PERTAMA menyerahkan calon penerima manfaat sejumlah ................ ( ..............) orang kepada pihak
KEDUA.
Berikut nama-nama calon penerima manfaat :
No Nama Calon Penerim Manfaat Usia Jenis Kelamin
1
2
3
4
5

Selanjutnya untuk diberi pelayanan dan rehabilitasi sosial oleh Yayasan/LKSA............................................dalam hal ini
Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak.......................
Demikian Berita Acara Serah Terima ini terbuat untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
Yang Menerima Yang menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(...................................) (...................................)
NIP .............................. NIP...............................

Saksi-saksi

(...................................)
 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
AL-HUDA
Jl.Bubulak Rt 09 Rw 05 Dusun Ciraharja Desa Gunungmanik
Kecamatan Ciniru Kabupaten Kuningan
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
_______________________________________
Adalah orangtua / wali dari anak :
Nama : _______________________________________
Pendidikan : _______________________________________
Tempat/tgl lahir : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
_______________________________________
Sebagaimana surat Permohonan yang kami ajukan maka kami menyetujui bahwa anak tersebut diatas menjadi Anak Asuh
di Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak............................. dengan ketentuan :
1. Setiap saat akan dilakukan Asesmen ulang, dan apabila dinilai keluarga sudah mampu memberikan pengasuhan dan
memenuhi kebutuhan dasar anak maka keluarga / wali siap untuk menerima kembali anak tersebut dalam
pengasuhan keluarga.
2. Rencana pengalihan pengasuhan anak sementara dimulai pada....................................s/d................................... atau
sesuai dengan hasil asesment ulang dari petugas LKSA
3. Apabila selama dalam Pengasuhan atau program dukungan Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak, baik keluarga / wali
maupun anak melakukan tindakan tindakan yang diluar ketentuan dan berakibat tidak baik bagi perkembangan anak,
maka pihak LKSA akan mengambil tindakan sesuai kepentingan terbaik bagi anak.
4. Bagi Anak Asuh yang tinggal di Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak maka keluarga / wali anak secara berkala harus
datang mengunjungi anak dan anak juga diperkenankan lebih sering untuk berkunjung kepada keluarga.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ciraharja. ........................................
Hormat kami
Orangtua / wali

_____________
 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
AL-HUDA
Jl. Bubulak Rt 09 Rw 05 Dusun Ciraharja Desa Gunungmanik
Kecamatan Ciniru Kabupaten Kuningan

KONTRAK PELAYANAAN

Pada hari ini ........................ Tanggal ......... Bulan ................... Tuhan ................. di lakukan kontrak pelayanan antara :
1. Nama : ........................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................
Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Yang selanjutnya disebut sebagai ”PIHAK PERTAMA”
2. Nama : ........................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................
Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Yang selanjutnya disebut sebagai ”PIHAK KEDUA”
PIHAK PERTAMA adalah pelaksana program/kegiatan LKSA .................................Sedangkan PIHAK KEDUA adalah
penerima manfaat/klien dalam program/kegiatan LKSA..................................dimaksud.
Demi terlakasananya program kegiatan pelayanaan tersebut dan berdasarkan rencana intervensi yang disusun atas dasar
asesmen petugas, maka perlu dibuat kontrak pelayanan atau kesepakatan bersama antara PIHAK PERTAMA dengan
PIHAK KEDUA.
Dalam kontrak ini diatur masing-masing pihak pelayanaan.
Tanggung jawab PIHAK PERTAMA adalah :
1. Melaksanakan program / kegiatan LKSA.............................yang dilakukan secara berkala dimulai dari
............................................... Sampai dengan ....... .........................
2. Bentuk kegiatan pendampingan tersebut adalah (sesuai kebutuhan klien yang dapat disediakan atau dibentuk untuk
dapat diakses diluar LKSA)
3. Dapat melaksanakan program/kegiatan akan dibantu oleh Pekerja Sosial................................ atau (profesi lain)
4. Apabila masa pelaksanaan program/kegiatan telah selesai maka akan dilakukan pengkajian/evaluasi kembali.
Tanggung jawab PIHAK KEDUA adalah mematuhi semua aturan dan ketentuan yang telah disepakati bersama sebagai
berikut :
1. ............................................................................
2. ............................................................................
3. ............................................................................
4. ............................................................................
5. ............................................................................
6. ............................................................................
7. ............................................................................
8. ............................................................................
9. ............................................................................
10. ............................................................................

Apabila aturan dan ketentuan tersebut dilanggar maka program/kegiatan LKSA ..................................... akan dihentikan.
Demikian kontrak sosial pelayanan ini di buat untuk dijadikan pedoman bagi kedua belah pihak.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

................................ ................................
SAKSI-SAKSI
1. ................................
2. ................................
3. ................................
 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
AL-HUDA
Jl.Bubulak Rt 09 Rw 05 Dusun Ciraharja Desa Gunungmanik
Kecamatan Ciniru Kabupaten Kuningan

LAPORAN HASIL INTERVENSI

NO PROGRAM KEGIATAN PELAKSANAAN HASIL KENDALA

10

dst
 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
AL-HUDA
Jl.Bubulak Rt 09 Rw 05 Dusun Ciraharja Desa Gunungmanik

Kecamatan Ciniru Kabupaten Kuningan

LAPORAN HASIL ASESMENT ULANG

Klien :
Petugas :
Kategori Kasus :
Tanggal Kunjungan :

E. INFORMASI DASAR
1. Identitas Anak
Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
Alamat :

2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Ibu :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :
F. KONDISI SAAT INI SECARA KESEJAHTERAAN

G. KONDISI SAAT INI SECARA PENGASUHAN

H. KONDISI SAAT INI SECARA KEAMAAN

PETUGAS HOME VISIT

Nama Dan Ttd

 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

AL-HUDA
Jl. Bubulak Rt 09 Rw 05 Dusun Ciraharja Desa Gunungmanik

Kecamatan Ciniru Kabupaten Kuningan

FORM REUNIFIKASI

Pada hari ini ............... Tanggal ......... Bulan .......................... Tahun ................ sekitar jam ............ WIB, Saya
Menyerahkan kembali anak yang sejak......................................s/d.................................berada dalam asuhan di
LKSA................................ :
No Nama Umur

Diserahkan kembali kepada :

Nama : ......................................................................
Hubungan Dengan Anak : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat dan No. Telp / HP : .....................................................................
Dengan pertimbangan : .....................................................................
Untuk memastikan bahwa anak memperoleh pengasuhan yang tepat dan baik dari keluarga, maka akan dilakukan
kunjungan monitoring dari Pekerja Sosial sampai pada kondisi dimana anak telah benar-benar nyaman berada dalam
keluarga tersebut.

Jika anak mengalami gangguan dalam penyesuaian dan perkembangan di keluarga tersebut, pihak keluarga akan segera
melaporkan kepada Pekerja Sosial untuk membicarakan situasi tersebut agar masalah dapat diatasi bersama untuk
kepentingan terbaik anak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh pihak terkait dan pihak LKSA/RPA serta Dinas Sosial
Kabupaten/Kota _______________________

Di tanda tangani di.................................

......... ............................................. 20

Pihak Keluarga yang menerima Petugas/Peksos

Nama/ttd nama/ttd
 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOAIAL ANAK (LKSA)
AL-HUDA
Jl. Bubulak Rt 09 Rw 05 Dusun Ciraharja Desa Gunungmanik
Kecamatan Ciniru Kabupaten Kuningan

FORMULIR RUJUKAN ANAK

Lembaga Perujuk : _______________________________________

Alamat Lembaga : _______________________________________
Alamat Lembaga Perujuk : _______________________________________
_______________________________________
Telp / HP : _______________________________
Nama Perujuk : _______________________________________
Jabatan : _______________________________________
Tanggal Rujukan : _______________________________________
IDENTITAS ANAK
Nama : _______________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : _______________________________________
Akta Kelahiran Nomor : _______________________________________
Pendidikan : _______________________________________
INFORMASI TENTANG KELUARGA
Nama Bapak : _______________________________________
Nama Ibu : _______________________________________
Status Orangtua : _______________________________________
Alamat Orangtua : _______________________________________
ALASAN ANAK DIRUJUK KE..........
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Pihak Perujuk Penerima Rujukan

________________________ ________________________
 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
AL-HUDA
Jl.Bubulak Rt 09 Rw 05 Dusun Ciraharja Desa Gunungmanik
Kecamatan Ciniru Kabupaten Kuningan

LAPORAN TERMINASI

Klien :
Petugas :
Kategori Kasus :
Tanggal Kunjungan :

A. INFORMASI DASAR
1. Identitas Anak
Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
Alamat :

2. Identitas Orang Tua

Nama Ayah :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Ibu :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Alasan pemberian pelayanan

C. Kegiatan pelayanan sosial yang telah dilakukan

D. Kondisi klien saat ini/perubahan yang telah tercapai

E. Tujuan yang belum tercapai

Terminasi dilakukan pada hari ______________ tanggal _______tahun ____________, bertempat

di______________ serta disepakati oleh Klien/keluarga serta pihak-pihak yang terkait dengan kehidupan Klien.

Klien/Keluarga Klien Pekerja Sosial

(_________________) (__________________)

Saksi-saksi
Kepala LKSA Dinas Sosial

(_______________) (_______________)