Professional Documents
Culture Documents
ΕΠΙΘΕΤΟ:……………………………………………………………… ΟΝΟΜΑ:…………………………………………...…………...………
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
ΠΟΛΗ:……………...………...……………...…………………...………………… ΠΕΡΙΟΧΗ:……………………………………………..
ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:…………………………………………… ΕΡΓΑΣΙΑΣ:……………………...……………………..……………………
ΚΙΝΗΤΟ:…………………..…………...……………… e-mail:…………………………………………………...………………….
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Μεγαλύτερη Kατηγορία (FIBA - A1 A - A1 Γ - Α2 Α - Α2 Γ - Β΄ Α - Γ΄ Α - αΑ T - βA/αΓ T- ΗΛ) στην οποία ορίστηκα την Περίοδο:
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Δηλώνω ότι:
Επιθυμώ να συμπεριληφθώ στον προς Αξιολόγηση Πίνακα των Βοηθών Διαιτητών - Κριτών και να ορίζομαι σε Αγώνες Τοπικών και Εθνικών
Πρωταθλημάτων, σύμφωνα με τους ισχύοντες Νόμους και τους Κανονισμούς της Ε.Ο.Κ.
Θα ενημερώνω για κώλυμα, λόγω σοβαρής και δικαιολογημένης αιτίας, έγγραφα και μέχρι την ΤΕΤΑΡΤΗ στις 14.00.
Θα ενημερώνομαι για τους Ορισμούς, από την Γραμματεία της Ένωσης, με δική μου ευθύνη και μέχρι τις 14.00 κάθε Παρασκευής.
Δηλώνω επίσης υπεύθυνα και εν γνώσει των συνεπειών του Νόμου, αλλά και του Κανονισμού:
1) Δεν θα λαμβάνω μέρος σε φιλικούς Αγώνες και Τουρνουά που δεν έχουν την έγκριση των FIBA - Ε.Ο.Κ. - Ε.ΚΑ.Σ.ΔΥ.Μ.
2) α. Δεν έχω καταδικαστεί και δεν διώκομαι για αξιόποινα αδικήματα, β. Δε έχω την ιδιότητα του παράγοντα ομάδας ή του πράκτορα του Ο.Π.Α.Π.
και γ. Όλα τα παραπάνω στοιχεία είναι αληθή-ακριβή, υποχρεούμενος/η να προσκομίσω οποιοδήποτε αποδεικτικό έγγραφο τυχόν μου ζητηθεί.
ΥΠΟΓΡΑΦΗ
Ο/Η ΔΗΛΩΝ/ΟΥΣΑ
……………………………………....…. …../……../20...