Datos del

Consejo Comunitario Nombre Completo Conductor Nro. de Cedula

* Anexar fotografías de la embarcación y del motor donde se evidencie el buen estado de los mismos
*Anexar Documento
 Datos del Motorista o Conductor

El motorista cuenta con Seguridad social actualizada

Nro. Licencia Conductor
(DIMAR)

SI NO
de los mismos
El motorista cuenta con Experiencia certificada por la DIMAR

Tipo de Transporte

SI NO
 CARACTERISTICAS DEL TRANSPORTE
Datos de

Nro. De Matricula expedida por

Caracteristicas del Transporte Nombre de la embarcacion la DIMAR
DEL TRANSPORTE
Datos de la Embarcacion

Cuenta con Chaleco Salvavidas

Capacidad de la embarcacion en Estado de la Embarcacion
No. de Personas

SI Cuantos Tiene
 Cuenta con extintores de 10 Cuentan los asientos con su
Chaleco Salvavidas libras con su respectiva respectivo espaldar*
manguera Nombre del
Propietario

NO SI NO SI NO
 Datos del Motor

Cuenta con copia de la factura de

manifiesto de aduana entregado
almacén*
Marca Potencia de Salida Nro. de serie Estado

SI
 n copia de la factura del motor y
sto de aduana entregado por el
almacén* Certificado revision
mecanica actualizada

NO
 Nro. Licencia de
Consejo Tipo identificacion Documento de
Transporte Categoria
Comunitario del Conductor Identificacion
Conductor
 Fecha de Departamento de Municipio de Nombre Primer Apellido
expedicion expedicion expedicion
 Datos del Conductor

Segundo Apellido Edad Genero Email Pais de Nacimiento

 CARACTERISTICAS DEL

Departamento Departamento de
Municipio Nacimiento Pais de Residencia
Nacimiento Resiodencia
 CARACTERISTICAS DEL TRANSPORTE

Municipio de Direccion de Telefono

Telefono Fijo Telefono Movil
Residencia Residencia Alterno
 Pais de Residencia Departamento de Municipio de
Nombre del Nit/ Cedula Residencia Residencia
Propietario Propietario Propietario Propietario Propietario
 Datos del Vehiculo

Region Residencia Licencia de Transito/

Clase Placa Marca
Propietario Tarjeta de Propiedad
Modelo Numero de Placa Cilindraje Caracteristicas Capacidad
 Certificado de revision tecnico
mecanica Vigente

Estado

SI NO