SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENIKAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama = AWUN — BapotUTAGIY TAH
Tempat/Tel Lahir : NGIWJUE/ 14 - gull ~ 997
No. KTP/NIK KK :3°1807.5407-G 6 (00 | 7 35( 80731257 0032
Jenis Kelamin — : PepenpuaN
Agama 2 stan
Alamat PUSUN REPUNGID ErRW AAG PSCENGECE Kec. pgtoncbor 48 NG AqUE
No. Telepon/HP : 085) ga ica ite
Menyatakan bahwa:
1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah secara adat, hukum agama
dan Negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan.
2. Saya sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan pada Perguruan
‘Tinggi di Lingkungan Kementerian Perhubungan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Orang Tua/Wali, ‘Yang
(Sin, (MAIMIUNAN y ( AkanSURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama = Alun BhRoru TAA yAH
Tempat/Tel Lahir : NOAM / [4 que ~ 0977
No. KTP/NIK KK — : 351 807540746001 / 35(30721\267. 0082
Jenis Kelamin : TePem pan!
Agama ISLAM,
aes THN, eQUNELE 117/1W B/G TB ENC ror FEC. NEPONKER Fe Neary)
No. Telepon/HP 085984154 (88
Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon
Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada perguruan tinggi di lingkungan Kementerian
Perhubungan Tahun Akademik 2019/2020 dan sanggup dikeluarkan apabila
ferbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak —memenuhi
Persyaratan pendaftaran /seleksi
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nganju, 22 Aen
2019
(SIT) MAIMUMAH 4 ( Ayan )SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Aun BAROTUTTARIYy AH
Tempat/Te labir —: CANYUK,