FICHA DE DIAGNOSTICO SITUACIONAL

DATOS PERSONALES:
Apellidos y Nombres: ___________________________________________________________ Género: (F) (M)
Fecha de Nac. (dd/mm/aa)_________________________ Edad: _____________ Fecha de hoy: _____________
Nombre del padre: __________________________________________ Ocupación: _______________________
Nombre de la madre: ________________________________________ Ocupación: _______________________
Cuantos hermanos son: ___________________ Lugar que ocupas entre ellos: ___________________________
Grado y sección: _________________ Tutor(a):____________________________________________________
Dirección de procedencia: __________________________ Pertenece al distrito de: ________________________
Dirección actual: __________________________________ Pertenece al distrito de: _______________________
Actualmente vivo con: a) Padres (ambos) b) Papá c) Mamá d) Abuelos e) Tíos
f) Otros (especifique) __________________________________________________________________________

INSTRUCCIONES:
Esta encuesta tiene por finalidad recoger de manera confidencial, información respecto a tu situación personal,
académico y familiar, por lo cual te pedimos que respondas a cada una de las preguntas de manera muy sincera,
gracias!
Responda a cada una de las preguntas marcando con una (X), teniendo en cuenta las siguientes alternativas:

ASPECTO ACADEMICO
Marca con una (X) los cursos que más te gustan:
MAT COM INGLES ARTE HGE FCC PFRH E.F RELI CTA EPT QUECHUA
Marca con una (X) los cursos que menos te gustan:
MAT COM INGLES ARTE HGE FCC PFRH E.F RELI CTA EPT QUECHUA
Marca con una (X) el o los cursos que tienes más dificultades:
MAT COM INGLES ARTE HGE FCC PFRH E.F RELI CTA EPT QUECHUA
¿Tienes actualmente algún curso a cargo? SI NO ¿Cuál (es)?
MAT COM INGLES ARTE HGE FCC PFRH E.F RELI CTA EPT QUECHUA
Menciona a tu docente que tiene mejor desempeño en el salón de clases (Favorito).
Prof.
Menciona a tu docente que tiene poco desempeño en el salón de clases.
Prof.
OPINION PERSONAL: ¿Qué aspectos tendrían que mejorar tus docentes cuando realizan su sesión de
clases?
INSTRUCCIONES:
Esta encuesta tiene por finalidad recoger de manera confidencial, información respecto a tu situación personal,
académico y familiar, por lo cual te pedimos que respondas a cada una de las preguntas de manera muy sincera,
gracias!
Responda a cada una de las preguntas marcando con una (X), teniendo en cuenta las siguientes alternativas:
1. = Nunca
2. = A veces
3. = Siempre

NIVEL PERSONAL - SOCIOEMOCIONAL NUNCA A VECES SIEMPRE

1 Estoy orgulloso(a) de mantenerme físicamente bien, me agrada 1 2 3
Sentirme fuerte y sano.
2 Tengo dificultades para relacionarme con el sexo opuesto. 1 2 3
3 Practico la comunicación asertiva en la resolución de mis problemas. 1 2 3
4 Me resulta difícil controlar mis impulsos en situaciones problemáticas 1 2 3
o estresantes.
5 Siempre tengo deseos de superarme y ser el mejor en aquello que 1 2 3
me propongo.
SUBTOTAL
NIVEL ACADÉMICO
6 Considero a mis docentes que son comprometidos en mi enseñanza 1 2 3
y aprendizaje.
7 Me resulta bastante fácil captar y retener las informaciones de los 1 2 3
cursos que me enseñan.
8 Me considero un estudiante educado (a) y responsable, y asi mismo 1 2 3
cumplo con mis responsabilidades.
9 Dedico más de 2 horas de estudio, fuera del colegio. 1 2 3
10 Soy irresponsable en el cumplimiento y la entrega de mis tareas y 1 2 3
trabajos.
SUBTOTAL
NIVEL FAMILIAR
11 Estoy muy orgulloso(a) de tener la familia que tengo. 1 2 3
12 Cuento con el apoyo económico y compromiso de mis padres en mi 1 2 3
educación y bienestar.
13 Cuando tengo problemas les cuento a mis padres para que me den 1 2 3
su apoyo y sus consejos.
14 Estoy sufriendo de maltratos físicos y psicológicos en la casa por 1 2 3
parte de mis padres.
15 Mis padres viven separados y eso me afecta en mi estado emocional 1 2 3
y también en mis estudios.
SUBTOTAL
TOTAL