ENFOQUE DEL DOLOR

TORÁCICO EN URGENCIAS

Títulos: Calibri negrita

“Un reto para el clínico”
Cuerpo: Calibri
Iván Darío Rendón Múnera MD
Cardiólogo Intervencionista y Vascular Periférico
Clínica del Norte
Manuel Uribe Angel
CES
 Dolor Torácico
Cardiólogo Neumólogo

?
Medico Internista
Eso no es nada doctor…..El novio la dejo

Gastroenterólogo
 Escenario Clínico
• Femenina, 45 años

• Dolor punzante 12
• Masculino, 72 años
horas evolución
• Dolor opresivo 22
• AP: (IAM padre 50 días de evolución
años)
• AP: (IAM 1 año)
• Fibromialgia
• EKG: QS Inferior
• EKG: Normal

• hs-cTn: 120-220 (VR • hs-cTn: 14-8 (VR 17)

17)
 Generalidades

• 10% de los motivos de consulta a salas de

emergencias (5 a 6 millones en USA)

An end-user's guide to the HEART score and pathway. American Journal of Emergency Medicine (2017)
 Generalidades
SCA a descartar No SCA
SCA

50% 15%

50%

An end-user's guide to the HEART score and pathway. American Journal of Emergency Medicine (2017)
 Generalidades

• 2 a 10% pacientes con infarto agudo de miocardio son

dados de alta de urgencias

• Mortalidad adicional 25%

• <2% (2 sets troponinas hs-cTn, score de riesgo)

• Fallas en el diagnóstico de dolor torácico constituyen

entre el 20-39% de las demandas judiciales en
urgencias en USA

An end-user's guide to the HEART score and pathway. American Journal of Emergency Medicine (2017)
 Etiología
DIGESTIVAS:*
CARDIOVASCULARES:- PLEUROPULMONARES:,
Enfermedad)coronaria.)
Esófago:)espasmo,)reflujo,)
PSICOGENAS/+
!Vascular:!TEP,!HTP!y!cor$
OSTEOMUSCULARES:, acalasia,)hiperalgesia,)
pulmonare.$ PSICOSOMÁTICAS:"
AE,)AI,)IAM.)
Sd#osteomusculares#aislados.# esofagi6s.)
Parénquima:!infecciones,!
Valvulopa7as:)EAo,)EM,)EP,) Pánico."
cáncer,!enfermedades!crónicas!
Enfermedades#reumatológicas.#
PVM.)) Perforación)víscera)hueca.)
(sarcoidosis).!
Enfermedades#sistémicas#no#
Disección)aór=ca.)) Depresión."
reumatológicas.#
Dolor)torácico)referido:)
Pleura:!NT,!derrame!pleural,!
HTA)grave.) pleuri@s.!! Hipocondriasis."
pancrea66s,)colecis66s,)
Neurales.### ulcera)pép6ca,)
Miocardiopa7as.)
Sd"de"Munchaussen"
Procesos!mediasAnicos.!
Pericardi=s.) apendici6s.)))
Sd)X.)
)
 DOLOR%TORÁCICO%
PROBLEMA%
SALUD%PÚBLICA%

Múl$ples( Alto%Costo%
causas(

US#2000##a#
Benignas/) 5000#
Mortales)
*evaluación##

Severidad(no(
800#billones#
se(relaciona(
con(gravedad( año#
 ¿QUÉ%HACER%EN%URGENCIAS?%

BUSCAR%UNA%ESTRATEGIA%APROXIMACIÓN%
DIAGNÓSTICA%

DISMINUYA%COSTOS%PARA$NO$
MINIMICE%AL$MÁXIMO$LOS$
REALIZAR$TODAS$LAS$
EGRESOS$CON$PATOLOGÍAS$
PRUEBAS$DIAGNÓSTICAS$EN$
POTENCIALMENTE$FATALES$
TODOS$PACIENTES$
%EVALUATION%OF%
THE%PATIENT%
WITH%ACUTE%
CHEST%PAIN.%
 Los 3 “IMPERDONABLES”

• Síndromes coronarios
agudos

• Disección Aórtica

• Embolismo pulmonar

Neumotórax a
Ruptura esofágica
tensión
 Los 3 “IMPERDONABLES”

• Por epidemiologia el diagnóstico más crítico en

urgencias es el síndrome coronario agudo (35%
muertes en USA)

• Disección Aórtica es la más común de las emergencias aórticas.

• Mortalidad a 2 semanas es del 66% sin tratamiento.

• 65% se pasa Dx en primera evaluación, 50% Dx antemortem

An end-user's guide to the HEART score and pathway. American Journal of Emergency Medicine (2017)
 Los 3 “IMPERDONABLES”

• Embolismo Pulmonar produce 100.000 muertes prevenibles

• 30% son diagnosticados antemortem

• Mortalidad sin tratamiento es de 18,4%, con tratamiento es

7 veces menor

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 PACIENTE(CON(DOLOR(TORÁCICO(

HISTORIA(CLÍNICA(
CAUSAS%POTENCIALMENTE%FATALES%
EXAMEN(FÍSICO(
ELECTROCARDIOGRAMA(
CAUSAS%POTENCIALMENTE%FATALES%
CAUSA(POTENCIALMENTE(
RADIOGRAFÍA%DE%TÓRAX%
CAUSA(“BENIGNA”(!
FATAL/CAUSA(SERIA!
MARCADORES%CARDIACOS%
RADIOGRAFÍA%DE%TÓRAX% %
MARCADORES%CARDIACOS%%
!
INITIAL!EVALUATION!OF!CHEST!PAIN.!EMERG!
MED!CLINIC!N!AM!2005;!23:!937=957! 1.%DISECCIÓN%AORTICA%
SÍNDROME%CORONARIO%
! 2.%EMBOLISMO%PULMONAR%
 Historia Clínica
ENFERMEDAD( DISECCIÓN(AORTICA( EMBOLISMO(PULMONAR(
CORONARIA(
NATURALEZA)SÍNTOMAS) HIPERTENSIÓN)ARTERIAL) DESORDENES)
DE)ANGINA) COAGULACIÓN)
HISTORIA)PREVIA) HOMBRE/USO)DE)COCAÍNA) CÁNCER)
ENFERMEDAD)CORONARIA)
HOMBRE) NO)CAUCASICO) INMOVILIZACIÓN)

EDAD)AVANZADA) ENFERMEDAD)TEJIDO) SX)ANTIFOSFOLIPIDO)

CONECTIVO)
FACTORES)DE)RIESGO) VÁLVULA)AORTICA) ANTICONCEPTIVOS))
TRADICIONALES) BICÚSPIDE)
COARTACIÓN)AORTA) ANTECEDENTE)DE)TEP)o)
TVP)
Causa Localización Características Duración Datos relevantes

Retroesternal,
Se desencadena
centrotorácico o
Al menos 2 min con el ejc, el estrés
precordial, a
Peso,opresión, (angina), si dura o el frío. Calma a
Síndrome coronario menudo con
tirantez, más de 30 min los pocos min tras
agudo irradiación a
aplastamiento. probablemente se NTG sl. Signos de
cuello, mandíbula,
trate de un infarto. IC. Puede estar en
hombros y brazos
Causas Localización Características Duración relación
Datos con EAo.
relevantes
y/o epigastrio.

TEP Uni o bilateral,punta Pleurítico Comienzo brusco, Puede con

Disnea aliviarse con
de costado
Retroesternal. de minutos a días taquipnea y
la bipedestación o
Centrotorácico o desaturación.´
inclinado hacia
Pericarditis precordial, puede Punzante Horas o días. delante. Cirugía
Taquicardia,
irradiar a brazo cardiaca o IAM en
hipotencsión.
izquierdo. los días previos.
Encamamiento.
Roce pericárdico.
TVP
Neumonía Unilateral, punta de Pleurítico Variable Fiebre,tos y
costado HTA. Enfermedades
expectoración.
Centrotorácico, del colágeno.
Disnea con
Lancinante,
retroesternal, a Comienzo brusco, Ausencia de
taquipnea, pulsos
roce
Disección de Ao sensación de
menudo irradiado dolor permanente. pleural, crepitantes
periféricos. IAo,
degarro.
a espalda. signos de
pulmonares
Pleurítis Unilateral Pleurítico Variable taponamiento.
Fiebre y respiración
superficial. Roce
 Dolor Torácico

• Características atípicas: (SCA)

-Punzante: 22%
- Parcialmente reproducible palpación: 24%.
-Cambios en la posición: 3%

No dolor torácico:
- No dolor torácico o no síntoma principal: 26% SCA
- Dolor abdominal: 15% SCA

An end-user's guide to the HEART score and pathway. American Journal of Emergency Medicine (2017)
 Examen
DolorFísico
torácico: Exploración física

•  Exploración física
completa:
- Auscultación.
- Palpación, percusión.
- Inspección.
- Constantes vitales (TA, FC,
PVC…)

•  Una exploración
física normal no
descarta
enfermedad
coronaria.
 Poblaciones en riesgo de un mal
diagnostico

• Ancianos

• Mujeres

• Diabeticos
 Poblaciones en riesgo de un mal
diagnostico
• Jóvenes

• < 45 años Incidencia creciente

• Historia de tabaquismo / CAD familiar

• ALCOHOLICOS Y ABUSO DE DROGAS

• Contratransferencia negativa

• Antipatía

• Evaluación NO objetivas del dolor torácico

• Enfermedades gastrointestinales pre-existentes

 Electrocardiograma

Dolor torácico
no cardiaco IAMNST ? IAMST

Sensibilidad EKG inicial en SCA 50%

RX de tórax

Neumonia
Derrame pleural
Neumotórax
Ensanchamiento del mediastino
Cardiomegalia
Masas pulmonares, pleurales
Fracturas
Edema agudo de pulmonar / ICC
Implicaciones Clínicas (hs-cTn)

• Rapidez del diagnostico (2-3 horas)

• No dependen de cinética de liberación
• Intervención adecuada
• Dar alta rapidamente
Fourth Universal Definition of Myocardial InfarctionvESC Clinical Practice Guidelines 2018
 HsTn 0.002-0.003 ng/ml 2009

Vinay S. Mahajan et al, Circulation. 2011;124:2350-2354

 Troponinas Alta sensibilidad
• hs-cTn

• Alto valor predictivo negativo

• Alta sensibilidad 98%
• Especificidad 85%
• No valor absoluto
• Definir
Fourth Universal Definition of Myocardial InfarctionvESC Clinical Practice Guidelines 2018
 Risk Score
• TIMI HEART Score
• Grace

• PURSUIT HISTORY ECG AGE RISK FACTORS TROPONIN

• Vancouver rule

• North American Chest Pain Rule

• EDACS, Emergency Department Assessment of Chest

Pain Score
An end-user's guide to the HEART score and pathway. American Journal of Emergency Medicine (2017)
 Component Grading Score

History Highly suspicious 2

Moderately suspicious 1
Slightly or non-suspicious 0
ECG Significant ST-depressions 2
Nonspecific repolarization disturbance 1
Normal 0
Age ≥65 years 2
46–64 years 1
≤45 years 0
Risk factors ≥3 risk factorsa or history of atherosclerotic diseaseb 2
1–2 risk factorsa 1
No known risk factors 0
Troponin ≥3× normal limit 2
N1– b 3× normal limit 1
bNormal limit 0
a
Risk factors: hypercholesterolemia, hypertension, diabetes mellitus, cigarette
smoking, family history, obesity.
b
Atherosclerotic disease: history of coronary revascularization, myocardial infarction,
stroke, and peripheral vascular disease.
 HEART Score

• Bajo riesgo 0-3

• MACE <1.7%
-Valor predictivo negativo para
• Riesgo moderado 4-6 MACE >99%
-Sensibilidad 95-96%
• MACE 12-16.6% -Incremento del alta temprana
21.3%
• Alto riesgo >7 -Disminución de la estancia de
12 a 4 horas
• MACE 50-65%

An end-user's guide to the HEART score and pathway. American Journal of Emergency Medicine (2017)
 710788
research-article2017
ACC0010.1177/2048872617710788European Heart Journal: Acute Cardiovascular CareVan Den Berg and Body HEART Score
EUROPEAN
SOCIETY OF
Review CARDIOLOGY ®

European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care

The HEART score for early rule 1–9

© The European Society of Cardiology 2017
Reprints and permissions:
out of acute coronary syndromes sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav
https://doi.org/10.1177/2048872617710788
DOI: 10.1177/2048872617710788
in the emergency department: a journals.sagepub.com/home/acc

systematic review and meta-analysis

Patricia Van Den Berg1 and Richard Body2 ,3

• HEAR(T)Abstract
Pathway
Aims: The objective of this systematic review was to summarise the current evidence on the diagnostic accuracy of the
HEART score for predicting major adverse cardiac events in patients presenting with undifferentiated chest pain to the
emergency department.
• Punto de corte 3
Methods and results: Two investigators independently searched Medline, Embase and Cochrane databases between
MACE <1.7%
2008 and May 2016 identifying eligible studies providing diagnostic accuracy data on the HEART score for predicting
major adverse cardiac events as the primary outcome. For the 12 studies meeting inclusion criteria, study characteristics
and diagnostic accuracy measures were systematically extracted and study quality assessed using the QUADAS-2 tool.
• hs-cTn seriadas 0-3 horas
After quality assessment, nine studies including data from 11,217 patients were combined in the meta-analysis applying a
generalised linear mixed model approach with random effects assumption (Stata 13.1). In total, 15.4% of patients (range
7.3–29.1%) developed major adverse cardiac events after a mean of 6 weeks’ follow-up. Among patients categorised as
‘low risk’ and suitable for early discharge (HEART score 0–3), the pooled incidence of ‘missed’ major adverse cardiac
• MACE <0.2% a 30 días
events was 1.6%. The pooled sensitivity and specificity of the HEART score for predicting major adverse cardiac events
were 96.7% (95% confidence interval (CI) 94.0–98.2%) and 47.0% (95% CI 41.0–53.5%), respectively.
Conclusions: Patients with a HEART score of 0–3 are at low risk of incident major adverse cardiac events. As 3.3%
of patients with major adverse cardiac events are ‘missed’ by the HEART score, clinicians must ask whether this risk is
 HEAR(T) Pathway

Score <3 Score >4

Inpatient admission Evaluation with

Discharge
with cardiology stress testing
cardiac imaging
Cardiac catheterization

An end-user's guide to the HEART score and pathway. American Journal of Emergency Medicine (2017)
 Generalidades

• Reto para el evaluador

• Dolor torácico (Morbi-mortalidad)

• SCA

• Disección aórtica

• TEP

• HEAR(T) Pathway Score

 GRACIAS
Títulos: Calibri negrita
Cuerpo: Calibri