Lampiran 1.

Variabel dan Tolok Ukur Keberhasilan

No. VARIABEL TOLOK UKUR PENCAPAIAN MASA

KEBERHASILAN LAH
1. Keluaran
1.1 Konseling 100 % 100 % (-)
1.2 Penyuluhan kelompok 1x/bulan di setiap desa Tidak ada data (+)
1.3 Penapisan kanker leher 85% 73,8 % (+)
rahim
1.4 Penapisan dengan hasil <5 – 10 % 1,4 % (-)
IVA positif
1.5 Penanganan dengan 85 % 47,5 % (+)
krioterapi
1.6 Penanganan efek 100% 100% (-)
samping dan komplikasi
yang ringan
1.7 Penapisan kanker 85% 51,81 % (+)
payudara
1.8 Pelayanan dan temuan 1/100.000 x Jumlah 0 kasus (-)
kasus rujukan Penapisan
= 1/100.000 x 365
= 1 kasus rujukan
<15-20 %
1.8.1 Temuan kasus Tidak ada kasus rujukan (-)
2. rujukan kanker
payudara (-)
1.8.2 Temuan kasus 100 % 100 %
rujukan kanker leher
rahim

Masukan
2.1 Tenaga
 Dokter (terlatih) 1 orang 1 orang (-)
 Bidan 5 orang 5 orang (-)
Puskesmas(terlatih) 8 orang 8 orang (-)
 Bidan desa (terlatih)
2.2 Dana
 APBD Ada Ada (-)
2.3 Sarana
IVA test
 Meja peralatan 1 buah 1 buah (-)
(trolley)
 Wadah peralatan 1 buah 2 buah (-)
dengan tutup
 Meja pemeriksaan 1 buah 1 buah (-)
 Lampu sorot sumber 1 buah 1 buah (-)
cahaya
 Senter bila listrik 1 buah 1 buah (-)
mati
 Baterai kering untuk 2buah/bulan 2 buah/bulan (-)
senter
 Bivalved speculum 24 (12 buah ukuran kecil, 8 25 (12 buah ukuran kecil, (-)
buah sedang, dan 4 buah 8 buah sedang, dan 5 buah
besar) besar) (-)
 Kain perlak untuk 12 buah 12 buah
meja ginekologi (-)
 Kain penutup perut 12 buah 12 buah
klien (-)
 Kursi pemeriksa 1 buah 1 buah (-)
 Gallipots antikarat 24 buah 24 buah (-)
 Kapas lidi kassa 100/bulan 100/bulan (-)
 Sarung tangan 700 (14 boks @50) 700 (14 boks @50)
disposable
 Kondom/spatula 200/bulan atau 1 boks 200/bulan atau 1 boks (-)
kayu (berisi 50 sesuai kebutuhan) (berisi 50 sesuai
kebutuhan) (-)
 Asam asetat 3-5% 12 botol ukuran 12 botol ukuran 750 (-)
 Masker 750 ml/bulan ml/bulan (-)
 Atlas IVA 2 buah 2 buah (-)
2 buah
Krioterapi
 Unit Krioterapi 1 buah (dengan 1 cadangan 1 buah (dengan 1 (-)
di gudang) cadangan di gudang)
 Krioterapi tip 2 buah (1 untuk cadangan) 2 buah (1 untuk (-)
1 per unit cadangan)
 Karet penahan untuk 1 per unit (-)
krio unit 2 buah (1 untuk cadangan)
 Tabung CO2 1 buah 2 buah (1 untuk (-)
cadangan)
 Tang/ spanner 1 buah 1 buah (-)
 Kereta dorong untuk 1 buah (-)
tabung CO2 1 buah
 Mur/ baut Washers 5 buah (bila dibutuhkan) (-)
krio machine 5 buah (bila dibutuhkan) 1 buah
 Pengatur (-)
waktu/Timer

Pencegahan Infeksi 3 buah (satu untuk larutan (-)

 Ember plastik klorin tempat merendam
dekontaminasi alat, satu untuk air sabun,
dan satu untuk air bersih
bila tidak ada washtafel di
ruang seminar)
3 buah (satu untuk larutan
klorin tempat merendam
alat, satu untuk air sabun,
dan satu untuk air bersih
 bila tidak ada washtafel di
ruang seminar)
 Larutan klorin 0,5% 12 liter/bulan 12 liter/bulan (-)
 Sabun bubuk 1 kotak besar atau 2 kotak 1 kotak besar atau 2 kotak (-)
kecil kecil
 Sikat gigi (untuk cuci 1 buah 1 buah (-)
alat)
 Sarung tangan rumah 2 pasang 2 pasang (-)
tangga
 Tempat sampah 1 untuk masing-masing 1 untuk masing-masing (-)
plastik ruang pemeriksaan ruang pemeriksaan
60/bulan 60/bulan
 Kantung plastik Suplai awal 50 packet Suplai awal 50 packet (-)
Antibiotik untuk IMS

2.4 Metode
1. Konseling Wawancara atau anamnesa Wawancara atau (-)
perorangan faktor risiko. anamnesa perorangan
faktor risiko.
2. Penyuluhan Penyuluhan yang diadakan Tidak ada data (+)
kelompok pada kelompok masyarakat
dengan tujuan memberikan
informasi tentang kanker
payudara dan kanker leher
rahim, faktor- faktor risiko,
serta pentingnya tindakan
skrining.
3. Penapisan kanker Upaya pemeriksaan atau Upaya pemeriksaan atau (-)
leher rahim test yang sederhana dan test yang sederhana dan
mudah dilaksanakan pada dilaksanakan pada
populasi masyarakat yang
sehat yang bertujuan untuk
mengetahui masyarakat
yang sakit atau berisiko
terkena penyakit di antara
masyarakat yang sehat,
dilakukan Inspeksi Visual
dengan aplikasi Asam
Asetat (IVA) untuk
pemeriksaan lesi prakanker
leher rahim.
4. Penanganan Proses pembekuan leher Proses pembekuan leher (-)
dengan krioterapi rahim baik menggunakan rahim baik menggunakan
pada penapisan CO2 terkompresi atau NO2 CO2 terkompresi atau
kanker leher sebagai pendingin NO2 sebagai pendingin
rahim (pendinginan terus-menerus
selama 3 (tiga) menit untuk
 membekukan, diikuti
pencairan selama 5 (lima)
menit kemudian 3 (tiga)
menit pembekuan kembali)
5. Penanganan efek Pada setiap kasus yang Pada setiap kasus yang (-)
samping dan terjadi efek samping dan terjadi efek samping dan
komplikasi yang komplikasi yang ringan. komplikasi yang ringan.
ringan
6. Penapisan kanker Skrining kanker payudara Skrining kanker payudara (-)
payudara (Clinical Breast (Clinical Breast
Examination) dan edukasi Examination) dan edukasi
masyarakat tentang masyarakat tentang
Pemeriksaan Payudara Pemeriksaan Payudara
Sendiri (SADARI). Sendiri (SADARI).
1. Pelayanan Pada setiap kasus berat yang Pada setiap kasus berat (-)
rujukan menunjukkan tanda bahaya yang menunjukkan tanda
yang tidak dapat diatasi bahaya yang tidak dapat
serta pada setiap kasus yang diatasi serta pada setiap
dicurigai adanya tanda- kasus yang dicurigai
tanda keganasan. adanya tanda-tanda
keganasan.
2. Pencatatan dan SP2TP SP2TP
pelaporan
3. Proses
3.1. Perencanaan
Ada perencanaan tertulis
mengenai :
1. Konseling Dilakukan Senin – Jumat Dilakukan senin sampai (-)
oleh bidan di Puskesmas jumat oleh dokter atau
dengan memberikan sesi bidan dengan wawancara
konseling perorangan atau anamnesis
wawancara atau anamnesis.
2. Penyuluhan kelompok Dilakukan berkelompok Dilakukan berkelompok (-)
satu kali setiap bulan di satu kali setiap bulan di
setiap desa oleh bidan. setiap desa oleh bidan.
3. Penapisan kanker Dilakukan Senin – Jumat Dilakukan senin-jumat (-)
leher rahim oleh bidan di Puskesmas di Puskesmas, serta satu
atau tempat lain secara bulan satu kali si setiap
berkelompok oleh bidan desa
desa (satu bulan diadakan
satu kali di setiap desa). (-)
Dilakukan senin-kamis
4. Penanganan dengan Single Visit Approach yaitu
oleh dokter terlatih.
krioterapi pada dilakukan krioterapi untuk
penapisan kanker leher IVA positif pada saat itu
rahim juga. Dilakukan Senin –
Jumat oleh dokter atau
bidan terlatih di Puskesmas
 atau tempat lain secara
berkelompok (satu bulan
diadakan satu kali di setiap
desa).
5. Penanganan efek Dilakukan Senin – Jumat
samping dan oleh dokter/bidan di
komplikasi yang Puskesmas berupa
ringan penanganan efek samping
dan komplikasi ringan yang
diakibatkan IVA test atau
krioterapi
6. Penapisan kanker Dilakukan Senin – Jumat
payudara oleh bidan di Puskesmas
atau tempat lain secara
berkelompok oleh bidan
desa (satu bulan diadakan
satu kali di setiap desa)
7. Pelayanan rujukan Dilakukan Senin – Jumat
oleh dokter maupun bidan di
puskesmas, berupa sistem
rujukan bagi pasien dengan
efek samping maupun
komplikasi yang berat yang
tidak dapat ditangani oleh
tenaga medis di puskesmas
8. Pencatatan dan Setiap akhir bulan oleh
pelaporan bidan di puskesmas, berupa
kegiatan pencatatan hasil
kegiatan program
pencegahan kanker rahim
dan payudara di puskesmas
setempat dan dilaporkan
setiap bulan.
3.2. Pengorganisasian Terdapat pengaturan,
pembagian tugas, dan
penanggung jawab yang
teratur dalam melaksanakan
tugasnya
3.3. Pelaksanaan
1. Konseling Dilakukan Senin – Jumat
oleh bidan di Puskesmas
dengan memberikan sesi
konseling perorangan
wawancara atau anamnesis.
Dilakukan Senin – Jumat (-)
oleh dokter/bidan di
Puskesmas berupa
penanganan efek samping
dan komplikasi ringan
yang diakibatkan IVA test
atau krioterapi
Dilakukan hari Senin-
Jumat oleh dokter atau
bidan di Puskesmas.
Serta satu bulan diadakan
satu kali tiap desa
Dilakukan Senin – Jumat (-)
oleh dokter maupun bidan
di puskesmas, berupa
sistem rujukan bagi pasien
dengan efek samping
maupun komplikasi yang
berat yang tidak dapat
ditangani oleh tenaga
medis di puskesmas
Setiap akhir bulan oleh (-)
bidan di puskesmas,
berupa kegiatan
pencatatan hasil kegiatan
program pencegahan
kanker rahim dan
payudara di puskesmas
setempat dan dilaporkan
setiap bulan.
Terdapat pengaturan, (-)
pembagian tugas, dan
penanggung jawab yang
teratur dalam
melaksanakan tugasnya
Dilakukan kepada semua (+)
klien pada Senin-Jumat
dan Jumat oleh bidan atau
berkelompok oleh bidan
desa tetapi belum

2. Penyuluhan Dilakukan berkelompok
kelompok satu kali setiap bulan di
setiap desa oleh bidan.
3. Penapisan kanker Dilakukan Senin – Jumat
leher rahim oleh bidan di Puskesmas
atau tempat lain secara
berkelompok oleh bidan
desa (satu bulan diadakan
satu kali di setiap desa).
4. Penanganan Single Visit Approach yaitu
dengan krioterapi dilakukan krioterapi untuk
pada penapisan IVA positif pada saat itu
kanker leher juga. Dilakukan Senin –
rahim Jumat oleh dokter atau
bidan terlatih di Puskesmas
atau tempat lain secara
berkelompok (satu bulan
diadakan satu kali di setiap
desa).
5. Penanganan efek Dilakukan Senin – Jumat
samping dan oleh dokter/bidan di
komplikasi yang Puskesmas berupa
ringan penanganan efek samping
dan komplikasi ringan yang
diakibatkan IVA test atau
krioterapi
6. Penapisan kanker Dilakukan Senin – Jumat
payudara oleh bidan di Puskesmas
atau tempat lain secara
berkelompok oleh bidan
desa (satu bulan diadakan
4. satu kali di setiap desa)
7. Pelayanan Dilakukan Senin – Jumat Senin – Jumat, oleh
rujukan oleh dokter maupun bidan di dokter/
puskesmas, berupa sistem
rujukan bagi pasien dengan
efek samping maupun
komplikasi yang berat yang
tidak dapat ditangani oleh
tenaga medis di puskesmas
dilaksanakan dengan
melibatkan BPU, MTBS,
dll
Dilakukan berkelompok (+)
satu bulan diadakan satu
kali di setiap desa oleh
bidan. Namun tidak
terdapat pencatatan dan
pelaporan.
Dilakukan Senin sampai (+)
Jumat di Puskesmas oleh
bidan namun belum rutin
satu bulan diadakan satu
kali di setiap desa oleh
bidan desa.
Hanya dilakukan pada hari (+)
Kamis oleh dokter terlatih
di Puskesmas. Banyak
pasien yang belum
mendapat persetujuan dari
suami sehinga metode
single visit approach
belum berjalan
Senin – Jumat, oleh (-)
dokter/bidan.
Dilakukan Senin sampai (+)
Jumat di Puskesmas oleh
dokter atau bidan namun
belum rutin setiap satu
bulan diadakan satu kali
di setiap desa oleh bidan
desa.
(-)
 8. Pencatatan dan Setiap akhir bulan oleh Setiap akhir bulan oleh (-)
pelaporan bidan di puskesmas, berupa bidan
kegiatan pencatatan hasil
kegiatan program
pencegahan kanker rahim
dan payudara di puskesmas
setempat dan dilaporkan
setiap bulan.
3.4 Pengawasan Bulanan (-)
a. Laporan Triwulan (-)
b. Rapat Bulanan (-)
Triwulan (-)
Lingkungan
4.1. Fisik
a. Lokasi Tidak menjadi faktor Mudah dijangkau (-)
b. Transportasi penghambat Tersedia sarana (-)
transportasi
c. Fasilitas kesehatan Tidak menjadi faktor Ada, dapat dijalin (-)
lain penghambat kerjasama yang baik

5. 4.2. Non fisik

a. Pendidikan Tidak menjadi faktor Mayoritas berpendidikan (-)
penghambat rendah sebesar 40,35 %
b. Sosial ekonomi Tidak menjadi faktor Mayoritas bekerja sebagai (-)
penghambat petani sebesar 67,60 %
c. Agama (Tidak menjadi faktor (-)
penghambat)

d. Dukungan suami Tidak menjadi faktor Mayoritas istri akan (+)

pengahmbat meminta persetujuan
suami (menjadi faktor
penghambat). (-)

Umpan balik
5.1. Pelaporan yang lengkap Adanya pelaporan setiap Adanya pelaporan setiap (-)
dan sesuai dengan bulan secara lengkap bulan secara lengkap
waktu yang ditentukan mengenai pencapaian target mengenai pencapaian
akan dapat digunakan program. target program.
sebagai masukan dalam
pencapaian target
program pencegahan
kanker leher rahim dan
payudara
5.2. Rapat kerja yang Ada hasil rapat kerja Ada hasil rapat kerja (-)
membahas laporan
kegiatan setiap
bulannya untuk
 mengevaluasi program
yang telah dijalankan.

6. Dampak
6.1. Langsung
a.Menurunkan angka Diharapkan penurunan Belum dapat dinilai
kesakitan dan jumlah kesakitan kanker
kecatatan kanker leher rahim dan payudara
leher rahim dan
payudara
b. Menurunkan Diharapkan penurunan Belum dapat dinilai
angka kematian jumlah kematian akibat
akibat kanker leher kanker leher rahum dan
rahim dan payudara
payudara

1.2. Tidak langsung Diharapkan derajat Belum dapat dinilai

Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
kesehatan masyarakat meningkat

Lampiran II

Laporan IVA Agustus 2016

Jumlah yang di periksa Usia 20-29 tahun Usia 30-49 tahun Usia >50 tahun
Hasil IVA Negatif 50 60 4
Postif 1 1
Curiga CA
Kelainan Ginek
Hasil Normal 52 72
Payudara Benjolan 2
Curiga CA
Lain-lain
Krioterapi Hari yang sama 1
<1 bulan 1
1 bulan/ > 1 bulan
Kunjungan Ada keluhan
ulang 3 bulan
1 tahun
Laporan IVA September 2016

Jumlah yang di periksa Usia 20-29 tahun Usia 30-49 tahun Usia >50 tahun
Hasil IVA Negatif 48 64
Postif
Curiga CA
Kelainan Ginek
Hasil Normal 21 88
Payudara Benjolan 1
Curiga CA
Lain-lain
Krioterapi Hari yang sama
<1 bulan
1 bulan/ > 1 bulan
Kunjungan Ada keluhan
ulang 3 bulan
1 tahun

Laporan IVA Oktober 2016

Jumlah yang di periksa Usia 20-29 tahun Usia 30-49 tahun Usia >50 tahun
Hasil IVA Negatif 28 82 3
Postif
Curiga CA
Kelainan Ginek
Hasil Normal 14 87
Payudara Benjolan
Curiga CA
Lain-lain
Krioterapi Hari yang sama
<1 bulan
1 bulan/ > 1 bulan
Kunjungan Ada keluhan
ulang 3 bulan
1 tahun

Laporan IVA November 2016

Jumlah yang di periksa Usia 20-29 tahun Usia 20-49 tahun Usia >50 tahun
Hasil IVA Negatif 44 77
Postif 1
Curiga CA
Kelainan Ginek
Hasil Normal 32 76 2
Payudara Benjolan 1 1
Curiga CA
Lain-lain
Krioterapi Hari yang sama
<1 bulan
1 bulan/ > 1 bulan
Kunjungan Ada keluhan
ulang 3 bulan
1 tahun
Laporan IVA Desember 2016

Jumlah yang di periksa Usia 20-29 tahun Usia 20-49 tahun Usia >50 tahun
Hasil IVA Negatif 61 55 4
Postif
Curiga CA
Kelainan Ginek
Hasil Normal
Payudara Benjolan
Curiga CA
Lain-lain
Krioterapi Hari yang sama
<1 bulan
1 bulan/ > 1 bulan
Kunjungan Ada keluhan
ulang 3 bulan
1 tahun

Laporan IVA Januari 2017

Jumlah yang di periksa Usia 20-29 tahun Usia 20-49 tahun Usia >50 tahun
Hasil IVA Negatif 51 73 4
Postif 1 1
Curiga CA
Kelainan Ginek
Hasil Normal 45 54
Payudara Benjolan
Curiga CA
Lain-lain
Krioterapi Hari yang sama 1
<1 bulan 1
1 bulan/ > 1 bulan
Ada keluhan
Kunjungan 3 bulan
ulang 1 tahun

Laporan IVA Februari 2017

Jumlah yang di periksa Usia 20-29 tahun Usia 20-49 tahun Usia >50 tahun
Hasil IVA Negatif 53 57 10
Postif
Curiga CA
Kelainan Ginek
Hasil Normal 53 57 10
Payudara Benjolan
Curiga CA
Lain-lain
Krioterapi Hari yang sama
<1 bulan
1 bulan/ > 1 bulan
Kunjungan Ada keluhan
ulang 3 bulan
1 tahun
Laporan IVA Maret 2017

Jumlah yang di periksa Usia 20-29 tahun Usia 20-49 tahun Usia >50 tahun
Hasil IVA Negatif 58 33 1
Postif
Curiga CA
Kelainan Ginek
Hasil Normal 58 33 1
Payudara Benjolan
Curiga CA
Lain-lain
Krioterapi Hari yang sama
<1 bulan
1 bulan/ > 1 bulan
Kunjungan Ada keluhan
ulang 3 bulan
1 tahun
Laporan IVA April 2017

Jumlah yang di periksa Usia 20-29 tahun Usia 20-49 tahun Usia >50 tahun
Hasil IVA Negatif 47 47 1
Postif 1 1 2
Curiga CA
Kelainan Ginek
Hasil Normal 48 48 3
Payudara Benjolan
Curiga CA
Lain-lain
Krioterapi Hari yang sama 1
<1 bulan
1 bulan/ > 1 bulan
Kunjungan Ada keluhan
ulang 3 bulan
1 tahun
Laporan IVA Mei 2017

Jumlah yang di periksa Usia 20-29 tahun Usia 20-49 tahun Usia >50 tahun
Hasil IVA Negatif 30 46 1
Postif
Curiga CA
Kelainan Ginek
Hasil Normal
Payudara Benjolan
Curiga CA
Lain-lain
Krioterapi Hari yang sama
<1 bulan
1 bulan/ > 1 bulan
Kunjungan Ada keluhan
ulang 3 bulan
1 tahun
Laporan IVA Juni 2017

Jumlah yang di periksa Usia 20-29 tahun Usia 20-49 tahun Usia >50 tahun
Hasil IVA Negatif
Postif
Curiga CA
Kelainan Ginek
Hasil Normal
Payudara Benjolan
Curiga CA
Lain-lain Tidak ada Kegiatan Luar Puskesmas karena Bulan Puasa
Krioterapi Hari yang sama
<1 bulan
1 bulan/ > 1 bulan
Kunjungan Ada keluhan
ulang 3 bulan
1 tahun
Laporan IVA Juli 2017

Jumlah yang di periksa Usia 20-29 tahun Usia 20-49 tahun Usia >50 tahun
Hasil IVA Negatif 59 52 3
Postif 1 4 1
Curiga CA
Kelainan Ginek
Hasil Normal
Payudara Benjolan
Curiga CA
Lain-lain
Krioterapi Hari yang sama 1 2
<1 bulan
1 bulan/ > 1 bulan
Kunjungan Ada keluhan
ulang 3 bulan
1 tahun