LAMPIRAN

LAMPIRAN-LAMPIRAN
KIA/KB
REKAPITULASI PENDATAAN KIA
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL KEC. KARANGNUNGGAL KAB. TASIKMALAYA
BULAN DESEMBER 2014
JUMLAH
NO NAMA DESA KK PENDUDUK BAYI BALITA REMAJA PESERTA KB AKTIF LANSIA
0-28 29-11 12-23 24-35 36-47 48-59 BUMIL BULIN PUS WUS BUTEKI 45-55 56-60 61-70 > 70
G NG L P hr bl bl bl bl bl L P IUD IMPL SNTK PIL MOW/P th th th th
1 Karangmekar 680 2331 4214 4611 13 85 109 165 151 113 989 653 50 19 1793 2357 195 41 51 720 431 9 1313 526 567 288
2 Cibatuireng 521 1233 2853 2473 19 71 97 77 89 111 416 291 44 11 921 1211 161 4 4 256 366 4 552 463 301 134
3 Sarimanggu 617 1482 3235 3212 6 80 78 93 117 112 779 604 51 6 1214 1596 197 33 24 649 265 24 968 372 355 250
4 Cikukulu 432 1596 2757 2870 11 82 72 84 75 84 482 409 67 11 1170 1485 142 21 53 588 262 14 870 331 373 250
5 Sukawangun 617 1306 2706 2728 10 71 75 101 82 91 411 312 33 10 1176 1482 157 42 61 534 345 19 904 471 272 140
6 Cibatu 505 1729 3302 3184 14 105 114 117 103 113 499 428 88 14 1446 1704 233 10 1 640 200 2 1086 304 358 266
7 Cintawangi 357 774 1464 1519 9 43 34 38 31 60 173 140 19 5 561 614 77 11 7 226 224 2 656 353 243 148
8 Karangnunggal 865 5061 4535 4713 22 98 161 160 123 162 1214 1183 44 20 1791 2133 337 90 71 874 531 14 1565 586 537 250
9 Cikupa 868 953 3103 2963 8 58 61 76 60 89 586 489 43 9 1070 1705 97 25 36 553 198 37 791 317 333 198
10 Cikapinis 368 842 2263 2326 12 53 80 62 79 81 274 303 39 12 547 1081 120 27 30 100 173 98 910 522 284 132
11 Ciawi 571 946 2455 2348 8 59 65 67 66 80 484 420 43 8 873 1221 121 10 5 477 99 23 706 254 319 202
12 Sarimukti 572 1202 2784 2636 8 76 87 106 84 95 394 328 42 6 1123 1238 123 4 6 567 248 37 833 279 220 165
13 Kujang 294 1005 2316 2175 12 46 114 123 92 114 363 294 28 8 780 889 178 7 16 211 163 2 396 118 136 89
14 Cidadap 427 1562 2799 2914 12 86 66 103 75 144 523 397 45 12 937 1159 150 6 11 442 230 21 713 256 272 76
Jumlah 7694 22022 40786 40672 164 1013 1213 1372 1227 1449 7587 6251 636 151 15402 19875 2288 331 376 6837 3735 306 12263 5152 4570 2588
REKAPAN PENDATAAN KB
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
JML BU- PUS PUS PUS

AKSEPTOR AKTIF PUS MISKIN BER- KB PUS 4 T BER- KB PUS RESIKO TINGGI BER- KB
NAMA
NO PEN- KK WUS PUS LIN MIS- 4T RES- KET
DESA
DDK MOW MOP IUD IMP STK PIL KDM KIN MOW MOP IUD IMP STK PIL KDM MOW MOP IUD IMP STK PIL KDM TI MOW MOP IUD IMP STK PIL KDM
1 8825 2950 2106 1782 20 4 3 45 57 802 356 3 368 3 3 13 19 125 92 4 221 0 3 10 12 197 37 0 32 0 0 0 1 12 14 0
Krgmekar
2 5326 1754 1211 774 11 4 0 4 4 256 366 0 424 0 0 0 0 36 136 0 181 0 0 1 1 23 45 0 30 0 0 0 0 9 6 0

Cibt ireng
3 6447 2169 1596 1244 6 18 6 33 23 649 235 2 321 15 3 8 9 159 67 0 232 1 2 2 2 117 47 0 158 6 2 10 3 67 42 1
Sr manggu
4 5627 2028 1485 1170 11 3 9 21 53 586 272 5 138 1 1 2 21 63 62 1 318 1 1 2 16 244 54 0 27 0 0 0 4 12 11 0

Cikukulu
5 5434 1923 1482 1176 10 15 4 42 61 534 345 0 140 11 1 18 27 20 29 0 11 4 0 4 0 2 28 0 9 6 0 3 0 0 0 0

Sk wangun
6 6486 2234 1704 1446 14 0 2 10 1 640 200 0 240 0 0 1 0 131 29 0 740 0 0 4 1 199 66 0 17 0 0 2 0 1 3 0
Cibatu
7 2983 1131 614 561 5 0 1 11 7 226 224 4 129 0 0 3 2 86 35 3 60 0 0 2 1 33 24 0 30 0 0 1 1 20 18 0

Cintawangi
8 9248 3133 2133 1791 19 13 0 87 72 884 531 9 316 7 0 34 33 125 93 6 106 1 0 10 19 43 38 1 56 0 0 16 7 16 12 0

Krgnunggal
9 6066 1824 1505 1058 2 37 0 26 37 577 186 2 468 21 0 11 19 234 81 0 137 21 0 4 15 65 6 0 7 2 0 1 1 3 2 0

Cikupa
10 4589 1210 1081 547 12 3 12 27 30 100 173 0 175 2 0 9 20 30 55 0 53 3 0 0 1 28 10 0 20 0 0 0 0 0 0 0

Cikapinis
11 4803 1517 1221 873 8 3 20 10 5 477 99 1 346 1 1 2 2 177 45 1 449 2 3 8 2 195 56 1 43 0 0 0 0 31 1 0S

Ciawi
12 5420 1774 1238 1123 11 37 0 4 6 567 248 11 485 16 0 1 3 382 123 11 212 16 0 1 3 130 53 11 212 11 0 0 1 130 53 11
Sarimukti
13 4491 1299 889 780 8 2 0 7 16 211 163 17 94 2 0 4 7 48 73 10 90 2 0 4 7 48 73 10 92 2 0 4 7 48 73 10

Kujang
14 5713 1989 1159 937 12 20 1 6 11 438 230 4 217 5 0 0 5 149 28 0 72 6 0 1 8 41 13 0 43 6 0 0 9 27 4 0

Cidadap
Jumlah
81458 26935 19424 15262 149 159 58 333 383 6947 3628 58 3861 84 9 106 167 1765 948 36 2882 57 9 53 88 1365 550 23 776 33 2 37 34 376 239 22
PROGRAM PEMBERANTASAN
PENYAKIT( P2P)
EVALUASI PROGRAM P2KUSTA PKM KARANGNUNGGAL TAHUN 2014
Tanggal Nama Umur Status Type Tingkat

No Alamat Lengkap RFT Ket
Registrasi Penderita L P Baru Lama PB MB Cacat
1. 13/10/2015 Ny. Rusmiati 44 Kp.Ciputat 4/3 Ds.Ciawi Baru MB 2 - -
a. Penemuan Kasus Baru Penderita TBC Paru BTA Positif
No Tahun Penemuan Target Pencapaian % Kesenjangan %
1 2015 31 71 44 56
b. Distribusi Penemuan Penderita TBC Paru per Triwulan
TBC Paru TBC Paru TBC TBC

No Triwulan Suspek BTA (+) BTA (+) BTA (-) TBC EP Total
Anak
Baru Kambuh Ro (+)
1 Triwulan I 86 10 0 2 0 1 13
2 Triwulan II 89 7 0 5 0 0 12
3 Triwulan III 72 9 0 2 1 0 12
4 Triwulan IV 58 5 0 7 0 0 12
Jumlah 305 31 0 16 1 1 49
c. Konversi Dahak Penderita yang ditemukan
Penderita Baru BTA (+) Penderita Kambuh BTA (+)

No Triwulan
Yg Diobati Yg Konversi Yg Diobati Yang Konversi
1 Triwulan I 10 7 0 0
2 Triwulan II 7 5 0 0
3 Triwulan III 9 1 0 0
4 Triwulan IV 5 0 0 0
Jumlah 31 13 0 0
Catatan : Hasil Konversi dahak baru bisa dihitung pada Triwulan I Tahun berikutnya
Pembuatan laporan 10 Desember 2015
d. Pengobatan Penderita Baru BTA (+) dari tiap kelompok Penderita yang ditemukan per Triwulan
Pengobatan
No Triwulan Yang Diobati Sembuh Meninggal Gagal DO Pindah
Lengkap
1 Triwulan I 13 7 1 1 1 3 0
2 Triwulan II 12 5 5 1 0 1 0
3 Triwulan III 12 0 0 1 0 0 0
4 Triwulan IV 12 0 0 0 0 0 0
Jumlah 49 12 6 3 1 4 0
Catatan : Hasil pengobatan pasien baru bisa dihitung pada Triwulan II tahun berikutnya
Pembuatan laporan 10 Desember 2015
PROGRAM BALAI PENGOBATAN
(BP)/PELAYANAN DASA
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN UMUM
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
JUMLAH KUNJUNGAN
NO PASIEN UMU JUMLAH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
MENURUT GOL UMUR
1 0-4 THN 7 15 15 14 13 15 6 12 7 10 2 14 7 6 12 10 6 15 13 5 1 5 5 3 218

2 5-15 THN 21 17 40 40 38 39 32 40 35 42 30 19 37 33 40 35 28 40 39 32 23 19 36 40 785
3 16-24 THN 18 29 15 35 25 40 29 60 36 50 15 30 23 40 21 38 32 62 30 59 21 38 30 62 829
4 25-34 THN 16 25 19 50 9 45 15 39 19 32 10 25 7 50 8 45 15 28 17 32 30 40 25 28 608
5 35-44 THN 23 54 30 49 18 47 26 35 28 53 48 30 20 43 23 43 21 42 24 43 26 56 26 40 822
6 45-54 THN 27 33 15 54 14 49 25 38 26 37 20 35 13 42 15 43 24 38 36 42 30 45 32 45 760
7 55-65 THN 23 22 27 37 20 22 29 29 35 47 25 30 50 22 23 34 30 22 36 25 28 35 32 36 698
8 ≤ 65 THN 18 15 10 16 11 21 17 19 29 35 10 12 18 18 12 15 15 18 16 23 24 25 17 26 413
JUMLAH 153 210 171 295 158 278 179 272 215 306 173 193 191 271 163 280 184 263 221 286 208 281 223 307 5499
JUMLAH KUNJUNGAN BPJS
JUMLAH KUNJUNGAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
PASIEN BPJS
NO JUMLAH
MENURUT GOL L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
UMUR
1 0-4 THN 2 3 6 8 4 10 4 5 10 10 7 7 5 3 3 5 9 4 4 4 5 7 4 4 133
2 5-15 THN 24 19 27 20 15 19 36 28 35 26 30 25 40 30 35 21 39 30 32 24 30 32 40 15 672
3 16-24 THN 11 12 4 16 7 14 14 9 15 10 8 25 15 10 10 30 14 10 23 25 5 30 22 36 375
4 25-34 THN 5 19 4 21 12 18 3 14 9 16 5 23 5 20 6 25 9 24 9 30 6 21 42 62 408
5 35-44 THN 8 29 12 35 14 36 9 48 7 35 7 37 8 51 6 48 13 52 10 51 12 36 9 56 629
6 45-54 THN 15 22 13 31 20 34 13 31 18 40 15 33 15 35 13 28 20 45 14 33 15 43 31 29 606
7 55-65 THN 19 24 21 39 25 31 27 32 26 32 17 39 29 35 23 28 30 37 35 42 31 21 35 26 704
8 ≤ 65 THN 24 12 28 22 36 12 31 25 39 7 30 25 35 30 32 28 29 32 36 42 30 25 42 52 704
JUMLAH 108 138 123 189 130 171 140 192 155 170 120 210 156 218 135 213 164 237 172 254 145 218 229 286 4273
KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN GIGI
DTP PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
TAHUN 2015
JENIS KEGIATAN BP GIGI JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JUMLAH
1.Kunj BRJ Gi Masy.Umum gol

pend lain 104 101 114 9 97 113 104 94 90 111 100 93 1130
2.Kunj LRJ Gi Masy.umum
gol.pend lain 14 15 24 12 10 13 7 11 2 10 13 90 221
3.Kunj.Baru Rawat jalan Gi ibu
hamil 1 1
4.Kun.Lama Rawat jalan Gi Ibu
Hamil 5 5
5.Kunj.BRJ Gi Anak Prasekolah 2 3 2 1 4 4 3 5 4 3 12 10 53
6.Kunj.LRJ Gi Anak Prasekolah 1 1 9 11
7.Hari Buka BPG
KIA 10 23 36 244 19 30 32 18 39 23 29 30 533
8.Juml Pddk Wil.Kerja
Puskesmas
JENIS KEGIATAN 85.762 85.762 85.762 85.762 85.762 85.762 85.762 85.762 85.762 85.762 85.762 85.762
1.Tumpatan Gigi tetap
2.Tumpatan Gigi Sulung 4 9 8 1 7 13 7 7 8 10 7 8 89
3.Pengobatan Pulpa 21 5 26
4.Pencabutan Gigi tetap 30 48 38 34 32 40 39 36 38 45 55 56 491
5.Pencabutan Gigi Sulung 53 27 67 44 48 57 42 45 39 47 42 43 554
6.Pengobatan Perioderntal 9 37 16 21 17 21 26 21 29 16 25 27 265
7.Lain-lain 28 42 30 22 28 28 25 20 29 22 24 298
JENIS KELAINAN 4 1 4 4 1 4 3 1 3 2 27
1.Karies Gigi
2.Kelainan Pulpa & jar
periodontal 37 41 61 46 50 61 54 52 49 58 57 58 624
3.Kelainan Gusi & jar
periodontal 54 51 59 46 44 54 51 47 50 48 51 52 607
4.Kel.Dento Fasial termasuk
Mocolusi 35 49 56 38 32 44 37 35 35 41-147 43 40 485
5.Penyakit lain 1-24
PENDERITA RUJUKAN 2-128 1-117 4-134 4-130 1-160 4-146 3-137 1-135 3-157 2 25
1.Rujukan Ke atas
A.Dikirim
B.Diterima Kenbali
2.Rujukan dari bawah
A.Diterima dari UKS / UKGS
JENIS KEGIATAN BP GIGI
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
C.Diterima kembali
JUMLAH FASILITAS
Dokter Gigi
Perawat Gigi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
Set.Dokter Gigi 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48
Set Perawat Gigi 104 101 114 9 97 113 104 94 90 111 100 93 1130
PROGRAM KESEHATAN
LINGKUNGAN
Persentase Kasus Penyakit Berbasis Lingkungan
Di Wilayah Kerja Puskesmas DTP Karangnunggal Tahun 2014/2015
120.0
100.0
80.0
Persentase
60.0
40.0
20.0
0.0
Karangnu Cibatuire Karangm Sarimang Sukawan Cintawan
Cikukulu Cibatu Ciawi Cidadap Cikupa Sarimukti Kujang Cikapinis
nggal ng ekar gu gun gi
Sarana Air Besih 69.2 84.3 51.9 65.0 42.6 55.9 40.8 62.5 53.6 92.3 55.3 40.3 55.8 38.0
Jamban Keluarga 54.4 85.5 66.8 71.8 52.6 59.7 43.7 51.2 56.9 98.6 61.1 57.0 56.8 55.8
SPAL 62.7 82.8 68.0 73.9 50.8 49.5 41.9 57.4 61.7 90.5 52.2 55.5 38.4 44.5
Persentase Cakupan Sarana Air Bersih, Jamban Keluarga dan SPAL
Puskesmas DTP Karangnunggal Tahun 2013/2014
120.0
100.0
80.0
Persentase
60.0
40.0
20.0
0.0
Karangn Cibatuire Karangm Sariman Sukawan Cintawa Sarimukt
Cikukulu Cibatu Ciawi Cidadap Cikupa Kujang Cikapinis Jumlah
unggal ng ekar ggu gun ngi i
Sarana Air Besih 69.2 84.3 51.9 65.0 42.6 55.9 40.8 62.5 53.6 92.3 55.3 40.3 55.8 38.0 58.3
Jamban Keluarga 54.4 85.5 66.8 71.8 52.6 59.7 43.7 51.2 56.9 98.6 61.1 57.0 56.8 55.8 61.4
SPAL 62.7 82.8 68.0 73.9 50.8 49.5 41.9 57.4 61.7 90.5 52.2 55.5 38.4 44.5 60.1
Persentase Tempat Pengolahan Makanan (TPM) Berdasarkan Progres Inspeksi Sanitasi
Wilayah Kerja Puskesmas DTP Karangnunggal Tahun 2013/2014
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
PErsentase
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Karangnu Cibatuiren Karangme Sarimangg Sukawang Cintawang
nggal g kar u un i
TPM% 76.9 83.3 88.2 78.3 86.7 81.3 78.9 83.3 66.7 87.5 76.5 80.0 71.4 64.3
Persentase Rumah Sehat Berdasarkan Program Inspeksi Sanitasi Di Wilayah
Kerja Puskesmas DTP Karangnunggal Tahun 2013/2014
94.0
92.0
90.0
88.0
86.0
Persentase
84.0
82.0
80.0
78.0
76.0
74.0
72.0
Karangnu Cibatuire Karangm Sarimang Sukawan Cintawan
Cikukulu Cibatu Ciawi Cidadap Cikupa Sarimukti Kujang Cikapinis Jumlah
nggal ng ekar gu gun gi
Rumah Sehat 92.4 82.1 80.4 84.6 82.1 80.5 88.1 86.1 86.3 83.7 85.3 80.0 84.6 82.4 84.2
Persentase Tempat-Tempat Umum & Industri (TTU/I) Berdasarkan Progres
Inspeksi Sanitasi Di Wilayah Kerja Puskesmas DTP Karangnunggal Tahun
2013/2014
90.0
80.0
70.0
60.0
Persenate
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Karangnu Cibatuiren Karangme Sarimangg Sukawang Cintawan
nggal g kar u un gi
TTU/I % 74.2 75.0 80.0 82.1 76.0 81.0 69.2 75.0 76.2 77.8 75.0 63.6 66.7 75.0
ROGRAM PROMOSI
KESEHATAN
(PROMKES)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
Jalan Raya Karangnunggal No 12 Telp. 0265 580113
LAPORAN HASILPENCAPAIAN KEGIATAN GF AIDS BULAN JANUARI S/D

DESEMBER 2015
MELALUI 3 KEGIATAN ( IMS, KTS, PITC )
PENCAPAIAN JAN-
NO INDIKATOR TARGET
DESEMBER
JUMLAH KONDOM YANG

1. DIDISTRIBUSIKAN MELAUI DINAS
KESEHATAN
JUMLAH ORANG YANG

2.
MENDAPAT LAYANAN IMS
JUMLAH ORANG PERKELOMPOK

KUNCI YANG MENDAPAT
3.
LAYANAN TES HIV DAN
MENGETAHUI HASILNYA
JUMLAH ODHA YANG SEDANG

4.
MENDAPAT PENGOBATAN ARV
JUMLAH BUMIL HIV (+) YANG

5. MENDAPAT PENGOBATAN ARV
JUMLAH ODHA YANG DIRUJUK KE

LSM UNTUK MENDAPAT
6. DUKUNGAN PSIKOSOSIAL
JUMLAH ORANG DEWASA &

ANAK-ANAK YANG DALAM
PERAWATN HIV YANG DINILAI
7. STATUS TBNYA
LAPORAN BULANAN HASIL KEGIATAN PROMOSI KESEHATAAN
PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL 2014
B. DATA CAPAIAN (
PENYULUHAN KESEHATAN ( DALAM GEDUNG / LUAR GEDUNG )
PROGRAM)
JUMLAH TARGET %
NO MATERI NO INDIKATOR PENCAPAIAN KET
SASARAN ( 1 th ) CAKUPAN
1 2 1 2 3 4 5 6 7
I Program Wajib Puskesmas 1. Penyuluhan Kesehatan 725 130% 723 - -
1. Promkes a. Penyuluhan Individu 387 - 1.039 - -
a. Perilaku hidup bersih dan sehat b. Penyuluhan Kelompok 820 - 964 - -
b. Pembiayaan Kes (Jamkes, Askes ) c. Penyuluhan Massa - - 31 - -
c. Peran & Kegiatan UKBM - - - - -
2. Kesehatan Lingkungan 2. PHBS - - - - -

3. Kesehatan Ibu dan Anak a. PHBS Rumah Tangga/R.Tangga Sehat 9.820 440% 9.680 - -
4. Perbaikan Gizi Masyarakat b. PHBS Sekolah/Pendidikan/Pontren 59.732 49.880 37.096 - -
Pengamatan & pencegahan Penyakit (

5. P2P ) c. PHBS Institusi Kesehatan 90 - 62 - -
6. Pelayanan Pengobatan Bermutu d. PHBS Perkantoran 30 - 2 - -
II Program Pengembangan Puskesmas e. PHBS Tempat Umum 4 - 10 - -
1. Usaha Kesehatan Sekolah - - - - -
2. Kesehatan Olahraga 3. Desa Siaga Aktif - 600% - - -
3. Perawatan KesehatanMasyarakat a. Desa Siaga Aktif Pratama 84 - 12 - -
4. Kesehatan Kerja b. Desa Siaga Aktif Madya - - 138 - -
5. Kesehatan Gizi dan Mulut c. Desa Siaga Aktif Purnama - - 38 - -
6. Kesehatan Jiwa d. Desa Siaga aktif Mandiri - - 14 - -
7. Kesehatan Mata - - - - -
8. Kesehatan Usia Lanjut 4. Posyandu 522 70% - - -

JUMLAH TARGET %
NO MATERI NO INDIKATOR PENCAPAIAN KET
SASARAN ( 1 th ) CAKUPAN
9. Pembinaan Pengobatan Tradisional a. Posyandu Pratama 30 - 152 - -
III Program Kegiatan Khusus b. Posyandu Madya 35 - 397 - -
1. Pelayanan Kesehatan Keluarga Miskin c. Posyandu Purnama 19 - 379 - -
2. Program Raksa Desa d. Posyandu Mandiri 2 - 20 - -
3. ASI Esklusif - - - - -
4. Kampanye Garam Beryodium 5. Pembinaan Porkestren 8 200% - - -
5. Survay Rumah Tangga Sehat 6. Pembinaan Saka Bakhti Husada - 360% - - -
6. Penanganan Gizi Buruk 7. UKBM Dana Sehat - - 1.049 - -
7. KLB/Issue Penyakit 8. UKBM Maternal - - 780 - -

JUMLAH 9. Jml/Cak Peserta Jamkesmas 186.896 - 92.682 - -
10. Jml./Cak. Peserta Askes/AS. Lain 270.398 - 92.682 - -
11. Kunjungan Rumah 30.592 - 410 - -
PROGRAM GIZI
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM GIZI PENIMBANGAN BALITA DI POSYANDU
WILAYAH KERJA PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
TAHUN 2015
Jumlah Jumlah
Jumlah Pencapaian Program (%)
Nama Posyandu Posyandu Kader
No. Pend.
Ada Lapor Ada Lapor S s K D N D/S D/s N/S N/s N/D K/S K/s
1 KARANGMEKAR 9300 9 9 47 47 820 820 820 774 604 94,3 94,30 73,66 73,62 78,07 100,04 99,99
2 CIBATUIRENG 5230 6 6 15 15 529 528 529 498 309 94,2 94,26 58,41 58,48 62,04 99,94 100,05
3 SARIMANGGU 6454 8 8 45 45 508 509 509 436 364 85,8 85,71 71,65 71,57 71,57 100,11 100,00
4 CIKUKULU 5537 6 6 30 30 395 395 394 373 296 94,4 94,51 74,94 74,94 75,02 99,83 99,94
5 SUKAWANGUN 5251 6 6 31 31 375 374 374 318 277 84,8 58,01 73,87 74,06 87,12 99,73 100,00
6 CIBATU 6331 5 5 26 24 573 573 573 452 342 78,9 78,89 59,69 59,71 75,69 99,96 100,00
7 CINTAWANGI 3009 4 4 18 18 203 203 203 205 182 101,1 101,09 89,66 89,66 88,69 100,12 100,12
8 KARANGNUNGGAL 9140 9 9 41 41 646 646 646 625 516 96,7 96,69 79,88 79,89 82,62 99,99 100,00
9 CIKUPA 6674 6 6 30 30 417 416 417 325 267 77,9 78,01 64,03 64,16 82,24 99,92 100,12
10 CIKAPINIS 4976 5 5 27 27 352 352 352 252 206 71,5 71,47 58,52 58,51 81,86 99,91 99,88
11 CIAWI 4767 6 6 19 19 340 340 340 200 116 58,7 58,73 34,12 34,12 58,10 100,00 100,00
12 SARIMUKTI 5845 7 7 31 31 388 389 389 374 327 96,4 96,10 84,28 84,04 87,45 100,17 99,89
13 KUJANG 4349 5 5 16 16 376 375 375 321 274 85,3 85,50 72,87 73,05 85,44 99,82 100,07
14 CIDADAP 5255 8 8 19 19 455 454 454 415 382 91,1 91,32 83,96 84,13 92,13 99,80 100,00
Jumlah 82118 90 90 395 393 6377 6374 6374 5565 4462 87,31 87,31 69,97 70,00 80,2 99,96 100,00
PROGRAM BOK
LAPORAN REALISASI KEUANGAN PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
Bulan Desember Tahun 2015
Realisasi
No Kegiatan Alokasi
sd Bulan Lalu Bulan Ini sd Bulan Ini %
A UPAYA KESEHATAN
I UPAYA KESEHATAN PRIORITAS
1. MDG I Upaya menurunkan prevalensia balita gizi kurang dan gizi buruk
1) Kegiatan pertemuan AMP ( Audit Maternal Perinatal )
di Puskesmas 930.000 930.000 930.000 100,00
2) Kegiatan Pelaksanaan Kelas ibu hamil dan ibu balita
di Puskesmas 15.400.000 15.400.000 15.400.000 100,00
3) Penyelenggaraan Refreshing Kemitraan Dukun Paraji 3.150.000 2.100.000 1.050.000 3.150.000 100,00
4) Kegiatan Pembinaan/Penyeliaan Fasilitatif ke Bidan Desa 2.880.000 1.440.000 1.440.000 2.880.000 100,00
5) Pelaksanaan Pelatihan MTBM (Management terpadu -
Bayi Muda) dan MTBS (Management Terpadu Balita Sakit)
untuk Bidan Desa di Puskesmas 860.000 860.000 860.000 100,00
6) Pelaksanaan Pelatihan DIDTK (Deteksi Intervensi dan
Tumbuh Kembang) untuk Bidan Desa di Puskesmas 1.620.000 1.620.000 1.620.000 100,00
7) Pelayanan Posyandu Oleh Petugas Puskesmas 8.160.000 6.120.000 2.040.000 8.160.000 100,00
8) Transportasi Bidan Desa dari desa ke dusun/RT/RW
dalam rangka pendataan sasaran KIA 1.400.000 - 1.400.000 1.400.000 100,00
9) Penyelenggaraan Kegiatan Refresing Kader Posyandu
di Puskesmas DTP Karangnunggal 4.754.900 4.754.900 4.754.900 100,00
2 Perbaikan Gizi Masyarakat

1) Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan untuk
sasaran balita di Posyandu 4.350.000 4.350.000 4.350.000 100,00
2) Transportasi petugas gizi ke desa dalam rangka
Validasi gizi buruk 1.040.000 1.040.000 1.040.000 100,00
3) Pemantauan konsumsi garam yodium Tk.Rumah
tangga dengan sasaran 30 cluster per desa 3.660.000 3.660.000 3.660.000 100,00
4) Sosialisasi Gernas Darzi Tingkat Kecamatan 4.350.000 4.350.000 4.350.000 100,00
5) Transportasi Kader ke Posyandu dalam rangka kegiatan
pelaksanaan BPB di posyandu 6.960.000 6.960.000 6.960.000 100,00
3 Pengendalian Penyebaran dan Menurunkan Jumlah

Kasus Baru TB Paru
1) Pengawasan PMO dan penyuluhan pencegahan Penularan
penyakit TB Paru 390.000 390.000 390.000 100,00
2) Transfortasi petugas puskesmas dlm rangka pelaksanaan
pelacakan K3JH 1.440.000 - 1.440.000 1.440.000 100,00
4 Imunisasi
1) Transportasi petugas Puskesmas ke sekolah dalam

rangka pelaksanaan Bias Campak dan DT/TD 5.820.000 5.820.000 5.820.000 100,00
2) Transportasi petugas Puskesmas ke desa dalam
rangka pelaksanaan Sweeping Imunisasi 1.560.000 1.300.000 260.000 1.560.000 100,00
II UPAYA KESEHATAN LAIN

1 Promosi Kesehatan
1) Transportasi petugas puskesmas ke desa dalam rangka
Pendataan PHBS Rumah tangga 720.000 720.000 720.000 100,00
2) Transportasi petugas puskesmas ke desa dalam
rangka Pembinaan peningkatan Kualitas
Desa Siaga Aktif 720.000 720.000 720.000 100,00
3) Transfortasi petugas puskermas dalam rangka Refresing
kader Remaja program KRR di sekolah 1.950.000 975.000 975.000 1.950.000 100,00
JUMLAH JALAN 72.114.900

JUMLAH BAWA 72.114.900
4) transport petugas puskesmas dalam rangka
penyuluhan / refreshing PHBS di tatanan sekolah 1.560.000 1.560.000 1.560.000 100,00
5) transport petugas puskesmas dalam rangka
penyuluhan Napza dan HIV AIDS di desa 720.000 720.000 720.000 100,00
2 Kesehatan Lingkungan
1) Transfortasi petugas kesling ke desa dalam rangka
Pengawasan Kualitas air dan Kaporitisasi 720.000 720.000 720.000 100,00
Sosialisasi STBM 720.000 720.000 720.000 100,00
3) Transfortasi petugs kesling ke desa dalam rangka
Kunjungan lapangan (Inspeksi Sanitasi) Air Bersih,
Air minum & Sanitasi dasar 720.000 720.000 720.000 100,00
4) Transfortasi petugs kesling ke desa dalam rangka
Sweeping Jamban tdk sehat dan persiapan Desa ODF 570.000 570.000 570.000 100,00
5) Transfortasi petugas kesling dlm rangka review
hasil pendataan SAB dan hygiene sanitasi 720.000 720.000 720.000 100,00
6) Transportasi petugas puskesmas dalam rangka
monitoring perubahan prilaku di desa PAMSIMAS 110.000 110.000 110.000 100,00
Pengawasan makanan Jajanan anak sekolah 300.000 - 300.000 300.000 100,00
3 Kesehatan Usia Lanjut

1) Transfortasi petugas puskermas dalam rangka Keg
Pelaksanaan Pelayanan POSBINDU 2.640.000 2.160.000 480.000 2.640.000 100,00
B. KEGIATAN PENUNJANG UPAYA KESEHATAN

Penyelenggaraan Rakor lintas sektor dalam rangka strategi
penurunan AKI AKB dan sosialisasi Pelayanan Pengobatan
HIV/AID 4.230.000 - 4.230.000 4.230.000 100,00
C. MANAJEMEN PUSKESMAS
1) ATK/Penggandaan Administrasi BOK 919.100 919.100 919.100 100,00
2) Penyelenggaraan LOKMIN Bulanan di Puskesmas 23.160.000 20.265.000 2.895.000 23.160.000 100,00
Penyelenggaraan Lokmin Tribulanan ( lintas sektor ) 10.035.000 6.690.000 3.345.000 10.035.000 100,00
3) Transportasi petugas pengelola BOK dalam rangka
pengiriman pelaporan BOK ke Kabupaten 880.000 720.000 160.000 880.000 100,00
4) Transportasi petugas pengelola BOK dalam rangka
konsultasi POA BOK ke Kabupaten 160.000 160.000 160.000 100,00
5) Transportasi petugas Puskesmas dalam rangka
pengiriman pelaporan SP3 ke Kabupaten 880.000 720.000 160.000 880.000 100,00
JUMLAH 121.159.000 100.984.000 20.175.000 121.159.000 100

PROGRAM
OPERASIONAL
PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
REKAP PENERIMAAN DAN PENGELUARAN
TAHUN 2014
URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN

NO
BULAN
MAMIN MAMIN PAJAK JUMLAH
JASPEL (RP) VISITE (RP) KOP (RP) PAJAK (RP) JUMLAH (RP) JASPEL RP VISITE RP KOP RP
PASIEN (RP) PASIEN RP RP RP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PERENCANAAN 2015
INDIKATOR & TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUNG

INDIKATOR
TOLOK UKUR KINERJA TARGET KINERJA
Jumlah Dana Non Kapitasi, Umum Dan
MASUKAN Jamkesda ( GAB ) 417.967.500
KELUARAN
HASIL
Kelompok Sasaran Kegiatan :
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA
PERANGKAT DAERAH
Total
KODE RINCIAN PERHITUNGAN

URAIAN
REKENING Jumlah
Harga
Vol Satuan
Satuan
1 2 3 4 5 6 = (3 x5)
5 BELANJA
417.967.500
5 2 BELANJA LANGSUNG
417.967.500
5 2 1 Belanja Pegawai
203.699.000
5 2 1 01 Honorarium PNS
196.499.000
5 2 1 01 09 Honorarium Jasa Tindakan Pelayanan
196.499.000
Jaspel Kapitasi
Jaspel Umum 1 Th 20.039.000 20.039.000
Jaspel Bidan Umum/Jamkesda 1 Th 22.400.000 22.400.000
Jasa Visite Umum / Jamkesda 1 Th 12.500.000 12.500.000
Jaspel Non Kapitasi 1 Th 12.600.000 12.600.000
Jaspel Bidan Non Kapitasi 1 Th 80.960.000 80.960.000
Jasa Visite Non Kapitasi 1 Th 48.000.000 48.000.000
Honorarium Pegawai Honorer/ Tidak

5 2 1 02 02
Tetap:
Upah Sopir 1 Th 7.200.000 7.200.000
-
5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA
214.268.500
5 2 2 01 Belanja Jasa Kantor
27.482.350
5 2 2 01 01
Belanja Alat Tulis Kantor 3.799.850
Bh
Catride Canon Warna MP 145 2 327.000 654.000
Bh
Catride Canon Black 3 250.000 750.000
Bh
Map biasa/karton 125 800 100.000
dus
Map order karton Bambi 50 27.300 1.365.000
lusin
Bolpoint pilot genuie bt-p 15 15.600 234.000
Bh
Hekter besar 8 25.200 201.600
dus
Paku hecter 10 20 1.600 32.000
Bh
Spidol White Board snowman 25 6.850 171.250
Bh
Spidol Permanen 25 6.000 150.000
Bh
Klip Binder Sedang no 111 20 7.100 142.000
5 2 2 01 03
Belanja Alat Listrik Dan Elektronik 2.200.000
Bh
Lampu neon philip sumpit 18 Watt 10 50.000 500.000
Bh
Lampu neon philip sumpit 14 Watt 10 42.900 429.000
Bh
Saklar satu Broco 3 13.000 39.000
Bh
Fiting Broco 3 12.500 37.500
Bh
Terminal Listrik 5 50.000 250.000
Rol
Kabel Jalur Eterna NYA 1x6 100 M 1 757.000 757.000
Bh
Saklar dua Broco 5 25.000 125.000
Bh
Mangkuk Listrik 5 12.500 62.500
Belanja Peralatan Kebersihan dan

5 2 2 01 05
Bahan Pembersih: 4.202.500
Rinso 1 kg 50 Kntng 21.500 1.075.000
Lap Pel 7 Bh 9.000 63.000
Pembersih WC Vixsal 800 Ml 60 Btl 7.700 462.000
Pengharum ruangan Stela 400 ml 60 Klng 17.000 1.020.000
Gayung 10 Bh 7.000 70.000
Lap Tangan 10 Bh 12.000 120.000
Sabun Mandi 50 Bh 2.500 125.000

Pengharum Pembersih Lantai SOS 900
Ml 75 Bh 16.500 1.237.500
Sabun Cuci Agung 30 Bh 1.000 30.000
5 2 2 01 08 Pengisian Tabung Gas Oksigen 144 Tb 120.000 17.280.000

5 2 2 2
Belanja Bahan / Material 7.370.000
5 2 2 02 04
Belanja Bahan Obat-Obatan 7.370.000
Abocat 180 Bh 13.500 2.430.000
Infuset 190 Bh 8.000 1.520.000
Urine Bag 24 Bh 17.500 420.000
Belanja Bahan-Bahan Kesehatan -
Masker 24 Dus 75.000 1.800.000
Handscoon dus isi 200 24 Dus 50.000 1.200.000
5 2 2 03
Belanja Jasa Kantor 53.738.500
5 2 2 03 01
Bayar Telepon 1 Th 9.600.000 9.600.000
5 2 2 03 02
Bayar Ledeng 1 Th 9.288.500 9.288.500
5 2 2 03 03
Bayar Listrik 1 Th 18.050.000 18.050.000
5 2 2 03 22
Belanja Upah Pengamanan Kantor 16.800.000
Bln
Upah Pengamanana Kantor 12 1.400.000 16.800.000
Belanja Perawatan Kendaraan

5 2 2 05
Bermotor 21.036.850
5 2 2 05 01 Belanja Jasa Service:
Service Ambulance Bln 250.000 -

5 2 2 05 02 Belanja Suku Cadang:
Belanja Ban Luar 4 Bh 550.000 2.200.000
Belanja Bahan Bakar Minyak dan

5 2 2 05 03
Pelumas
2.772 6.500
Belanja BBM Untuk Merujuk Pasien Ltr 18.018.000
5 2 2 05 05 Belanja STNK
Memperpanjang STNK 1 P 818.850 818.850
Belanja Cetak dan Penggandaan

5 2 2 06
7.190.800
Belanja Cetak
5 2 2 06 01
1.950.000
65.000
Beli BKU/ Buku Sejenis 30 Bh 1.950.000
5 2 2 06 02 Belanja penggandaan
5.240.800
26.204 200
Fotocopy kegiatan di puskesmas 5.240.800
Belanja Sewa
5 2 2 07
Rumah/Gedung/Gudang/Parkir:
5 2 2 07 05 750.000
Bayar Sewa Tanah Puskesmas 1 Th 750.000
Belanja Makanan dan Minuman

5 2 2 11
94.950.000
5 2 2 11 2 Mamin Staff Meeting
28 Orang x 12 bulan x Rp 12.500,-
336 12.500
OB 4.200.000
5 2 2 11 05 Bayar Biaya Makan dan Minum Pasien :
Pasien JKN NON KAPITASI 2400 OH 30.000 72.000.000
Pasien UMUM dan Jamkesda 1 Th 18.750.000 18.750.000
5 2 2 Belanja Perjalanan Dinas

1.750.000
5 2 2 15 1 Belanja Perjalanan Dinas dalam Daerah
Perjalanan petugas puskesmas untuk
konsultasi / pembinaan ke Kabupaten -
OH
Gol III 3 or x 2 kali x 4 bn 14 125.000 1.750.000
APOTEK
PUSKESMAS/OBAT
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN DAN PENGADAAN OBAT
PELAYANAN KESEHATAN DASAR TAHUN ANGGARAN 2015
STOK AKHIR TOTAL PENGELUA TOTAL

No. PENERIMAA SALDO
BULAN HARGA HARGA RAN HARGA HARGA
Nama Obat KEMASAN
DESEMBER
N SELAMA 1 JUMLAH
SATUAN PENERIMAAN SELAMA 1 SATUAN PENGELUARA
TAHUN
THN 2014
Obat 2014 1THN THN N 1THN
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13
310 -
639
1 Acyclovir 200mg tablet Tablet 237 151.443 329 237 77.973 73.470
6 - 64
2 Acyclovir SK Tube 2.152 137.728 58 2.152 124.816 12.912
75 - 300
3 Alat Suntik 10 ml Set 1.038 311.400 225 1.038 233.550 77.850
525 1.800
1825
4 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Set 1.090 1.989.250 1300 1.090 1.417.000 572.250
788 16.500 14526
5 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Set 1.038 15.077.988 13738 1.038 14.260.044 817.944
321 6.188
6305
6 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set 1.030 6.494.150 5984 1.030 6.163.520 330.630
43 -
167
7 Albendazol Tab 400 mg Tablet - 124 - -
578 400 1973
8 Alopurinol Tablet 100 mg Tablet 86 169.678 1395 86 119.970 49.708
260 - 1651
9 Ambroksol Tablet 95 156.845 1391 95 132.145 24.700
Aminofilin injeksi 24 mg/ml - 10 68 90
147
10 ml Ampul - 79 - -
117 - 626
11 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet 90 56.340 509 90 45.810 10.530
235 - 3310
12 Amlodipine 5mg Tablet 187 618.970 3075 187 575.025 43.945
20.915 125.000 124368
13 Amoksisilin 500 mg Kaplet Kaplet 272 33.828.096 103453 272 28.139.216 5.688.880
627 - 1410
14 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul 211 297.510 783 211 165.213 132.297
Amoksisilin Sirup Kering 125 339 1.200
1775
15 mg/5 ml Botol 2.445 4.339.875 1436 2.445 3.511.020 828.855
PENERIMAA SALDO
Nama Obat KEMASAN
DESEMBER
N SELAMA 1 JUMLAH
TAHUN
THN 2014
No. 2014 1THN THN N 1THN
Obat
- -
0
16 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 ml Ampul - 0 - -
343 - 4408
17 Antalgin Tablet 500 mg Tablet - 4065 - -
15.476 50.500
128014
18 Antasida DOEN Tablet Tablet 75 9.601.050 112538 75 8.440.350 1.160.700
90 - 343
19 Antasida Sirup Botol 2.430 833.490 253 2.430 614.790 218.700
57 550 508
20 Anti Bakteri Doen Salep Kom Pot 520 264.160 451 520 234.520 29.640
37 168
478
21 Anti Fungi Doen Kom Pot 2.406 1.150.068 441 2.406 1.061.046 89.022
6 24 74
22 Anti Hemoroid Doen Kom Supp 2.000 148.000 68 2.000 136.000 12.000
100 - 200
23 Anti Migren Doen Tablet 149 29.800 100 149 14.900 14.900
84 170
1438
24 Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml Vial 5.000 7.190.000 1354 5.000 6.770.000 420.000
3.337 3.000 6733
25 Asam Askorbat 50 mg Tablet 105 706.965 3396 105 356.580 350.385
3.392 10.500 13742
26 Asam Mefenamat Tablet - 10350 - -
- -
0
27 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg Ampul - 0 - -
74 400 662
28 Betameson Krim 0,1% Tube 1.520 1.006.240 588 1.520 893.760 112.480
3.464 14.000 16113
29 Captopril 12,5 mg Tablet 68 1.095.684 12649 68 860.132 235.552
148 - 6580
30 Captopril 25 mg Tablet 88 579.040 6432 88 566.016 13.024
5 48 32
31 Catgut/Benang Bedah Kotak 600.000 19.200.000 27 600.000 16.200.000 3.000.000
1.775 - 6485
32 Cefadroksil 500mg Tablet 560 3.631.600 4710 560 2.637.600 994.000
170 - 430
33 Cefixime 100-200 mg Kasul Kapsul 859 369.370 260 859 223.340 146.030
309 800 1436
34 Cefotaxim Injeksi Vial 3.245 4.659.820 1127 3.245 3.657.115 1.002.705
100 150 900
35 Ceftriaxon Injeksi Vial 3.630 3.267.000 800 3.630 2.904.000 363.000
180 200 825
36 Deksametason Injeksi 5 mg Ampul 1.400 1.155.000 645 1.400 903.000 252.000
STOK AKHIR
TOTAL HARGA PENGELUAR TOTAL HARGA
BULAN PENERIMAAN HARGA HARGA SALDO
Nama Obat KEMASAN JUMLAH PENERIMAAN AN SELAMA PENGELUARAN
DESEMBER SELAMA 1 THN SATUAN SATUAN TAHUN 2014
1THN 1 THN 1THN
No. 2014
Obat
7.550 41.000 71017
37 Deksametason Tablet 0,5 mg Tablet 68 4.829.122 63467 68 4.315.756 513.366
- - 486
38 Dektrometorfan Sirup 10 mg Botol - 486 - -
- - 2503
39 Dektrometorfan Tablet 15 mg Tablet - 2503 - -
- - 0
40 Devitalisasi Pasta Botol - 0 - -
- - 0
41 Diaform New tablet Tablet - 0 - -
19 65 209
42 Diazepam Injeksi 5 mg Ampul 2.344 489.896 190 2.344 445.360 44.536
542 7.000 8435
43 Diazepan Tablet 2 mg Tablet 35 295.225 7893 35 276.255 18.970
Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 500 - - 0
44 mg Tablet - 0 - -
27 - 38
45 Difenhidramin HCL Inj 10 mg Ampul - 11 - -
314 1.000 1594
46 Digosin Tablet 0,25 mg Tablet 97 154.618 1280 97 124.160 30.458
- - 0
47 Doksisiklin 100 mg kapsul Kapsul - 0 - -
965 - 980
48 Efedrin HCL Tablet 25 mg Tablet - 15 - -
2.327 - 4284
49 Ekstrak Beladona Tablet 10 mg Tablet 26 111.384 1957 26 50.882 60.502
95 240 359
50 Epinefrin HCL/Bitartrat Ampul - 264 - -
- - 0
51 Eritromisin 500 mg Tablet - 0 - -
- - 0
52 Eritromisin Sirop Kering Botol 7.700 - 0 7.700 - -
- - 0
53 Eritromisisn 250 mg Tablet - 0 - -
- - 37
54 Etakridin (Rivanol ) Botol - 37 - -
17 600 187
55 Etanol 70 % -1000 ml Botol - 170 - -
- - 5
56 Etil Klorida Semprot Botol 105.000 525.000 5 105.000 525.000 -
1 - 4
57 Euganol Cairan Botol 45.833 183.332 3 45.833 137.499 45.833

PENERIMAA SALDO
Nama Obat KEMASAN
DESEMBER
N SELAMA 1 JUMLAH
TAHUN
THN 2014
Obat
- 20 0
58 Fenobarbital Inj 50 Mg Ampul - 0 - -
624 1.600
3129
59 Fenobarbital Tablet 30 mg Tablet - 2505 - -
205 -
664
60 Fitomedion ( Vit. K1 ) Inj10 mg Ampul 1.450 962.800 459 1.450 665.550 297.250
Fitomedion ( Vit. K1 ) 306 200
1872
61 TabletSalut Tablet 697 1.304.784 1566 697 1.091.502 213.282
Fenol Gliserol Tetes Telinga 10 42 -
395
62 mg Botol - 353 - -
1.414 1.900
8741
63 Furosemid Tablet 40 mg Tablet 85 742.985 7327 85 622.795 120.190
- - 5
64 Fusosemid Injeksi Ampul - 5 - -
292 2.000 2331
65 Garam oralit 200 ml air Sachet 292 680.652 2039 292 595.388 85.264
18 65 30
66 Gentamisin Injeksi 80 mg Ampul 3.739 112.170 12 3.739 44.868 67.302
16 238 20
67 Gentamisin Salp Kulit Tube 1.800 36.000 4 1.800 7.200 28.800
- - 0
68 Gentamycin Injeksi Ampul 3.739 - 0 3.739 - -
- - 0
69 Gentian Violet larutan 1%-10 ml Botol - 0 - -
- - 0
70 Glass lonomer Cement Set 395.000 - 0 395.000 - -
1.396 3.600
4890
71 Glibenklamid Tablet 5 mg Tablet 56 273.840 3494 56 195.664 78.176
Gliseril Guayakolat Tablet 100 10.559 24.000 58926
72 mg Tablet 43 2.533.797 48367 43 2.079.781 454.016
202 740 925
73 Glukasa larutan infus 5% Steril Botol 5.700 5.272.500 723 5.700 4.121.100 1.151.400
258 800
6931
74 Griseopulvin Tab 125 mg Tablet 241 1.670.371 6673 241 1.608.193 62.178
- - 3035
75 Hidroklorotiacid 25 mg Tablet - 3035 - -
- -
615
76 Hidrokortison Kream 2,5 % Tube 2.541 1.562.715 615 2.541 1.562.715 -
601 100 6276
77 Ibupropen Tab 200 mg Tablet - 5675 - -
36 500
450
78 Infusion Set Anak Set 3.900 1.755.000 414 3.900 1.614.600 140.400

PENERIMAA SALDO
Nama Obat KEMASAN
DESEMBER
N SELAMA 1 JUMLAH
TAHUN
THN 2014
Obat
111 900 3180
79 Infusion Set Dewasa Set 3.400 10.812.000 3069 3.400 10.434.600 377.400
127 -
250
80 Isosorbid Tablet 5 mg Tablet 88 22.000 123 88 10.824 11.176
169 2.700 2568
81 IV Cateter Set 5.780 14.843.040 2399 5.780 13.866.220 976.820
Jarum Jahit ( Bedah ) No 9 s/d - -
0
82 14 Biji - 0 - -
- - 0
83 Jarum Suntik Set - 0 - -
- - 2790
84 Kalium Diklofenak 50 mg tablet Tablet 425 1.185.750 2790 425 1.185.750 -
- -
0
85 Kalsium Hidroksida Pasta Tube - 0 - -
1.255 1.000 7190
86 Kalsium Laktat tablet 500 mg Tablet 52 373.854 5935 52 308.620 65.234
Kapas Pembalut/ Absorben 250 14 59 56
87 mg Bungkus 7.359 412.104 42 7.359 309.078 103.026
1 - 1
88 Kaporit Galon - 0 - -
17 440
127
89 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus 8.500 1.079.500 110 8.500 935.000 144.500
- - 0
90 Kasa Pembalut 2mx 80 cm Rol - 0 - -
- - 0
91 Kasa Pembalut 4m x 15 cm Rol - 0 - -
Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 163 -
558
92 cm Rol - 395 - -
- 34 21
93 Kassa 36x80 Rol 55.150 1.158.150 21 55.150 1.158.150 -
- -
0
94 Klindamisin Kapsul 150 mg Kapsul 397 - 0 397 - -
5.173 14.400 26575
95 Kloramfenikol kap 250 mg Kapsul - 21402 - -
6 -
160
96 Kloramfenikol Salp mata Tube - 154 - -
21 - 99
97 Kloramfenikol Tetes telinga 3% Botol 1.599 158.301 78 1.599 124.722 33.579
621 1.000 56944
98 Klorfeneramin ( CTM) tablet 4 mg Tablet 24 1.366.644 56323 24 1.351.752 14.892
- - 0
99 Klorokuin tablet 150 mg Tablet - 0 - -

PENERIMAA SALDO
Nama Obat KEMASAN
DESEMBER
N SELAMA 1 JUMLAH
TAHUN
THN 2014
Obat
- -
0
100 Klorpromazin HCL Tab 25 mg Tablet - 0 - -
169 50 1280
101 Kotrimoksazol Suspen 240 mg Botol 2.574 3.294.720 1111 2.574 2.859.714 435.006
2.827 11.000 22075
102 Kotrimoksazol Tab 480 mg Tablet 149 3.289.175 19248 149 2.867.952 421.223
463 2.740
3143
103 Lidokain Komp Inj Ampul 1.363 4.283.909 2680 1.363 3.652.840 631.069
3 18 16
104 Lisol 50%-1000 ml Botol 49.862 797.792 13 49.862 648.206 149.586
117 - 537
105 Loratadine Tablet 169 90.753 420 169 70.980 19.773
Magnesium Sulfat Inj 20 %-25 3 30 3
106 ml Vial - 0 - -
Magnesium Sulfat Inj 40 %-25 3 3.600
428
107 ml Vial - 425 - -
89 - 3160
108 Masker Buah 1.125 3.555.000 3071 1.125 3.454.875 100.125
Metilergimetrin Meleat Inj 0,200 - - 4230
109 mg- Ampul - 4230 - -
128 30
248
110 Metilergometrin Maleat Tablet Tablet - 120 - -
52 2.500 177
111 Metoklopramid Inj Ampul 960 169.920 125 960 120.000 49.920
4.228 -
14532
112 Metronidazol 500 mg tablet Tablet 160 2.325.120 10304 160 1.648.640 676.480
- 500 0
113 Metronidazol infus Botol - 0 - -
- -
0
114 Metronidazol Tablet 250 mg Tablet - 0 - -
- - 0
115 Monoklamper Mentol Cair Botol - 0 - -
87 326 2500
116 Multivitamin Kaplet Tablet 500 1.250.000 2413 500 1.206.500 43.500
21 - 100
117 Multivitamin Sirop Botol 11.000 1.100.000 79 11.000 869.000 231.000
- 265 0
118 Mummifying Pasta Botol - 0 - -
39 - 210
119 Myconazole SK Tube - 171 - -
3.302 415 12652
120 Natrium Bicarbonat Tablet 500 mg Tablet - 9350 - -

PENERIMAA SALDO
Nama Obat KEMASAN
DESEMBER
N SELAMA 1 JUMLAH
TAHUN
THN 2014
Obat
Natrium Klorida Larutan Infus - -
465
121 0,9% Botol 4.700 2.185.500 465 4.700 2.185.500 -
Nistatin Tablet Vagina 100.000 67 - 704
122 IU/g Ovula 640 450.560 637 640 407.680 42.880
254 - 926
123 Norit Tablet 500 mg Tablet 67 62.042 672 67 45.024 17.018
- - 0
124 OAT FDC Katagori 1 Paket 359.900 - 0 359.900 - -
- -
0
125 Obat Antituberkulasis Katagori 1 Paket - 0 - -
- - 0
126 Obat Antituberkulasis Katagori 2 Paket - 0 - -
- - 32
127 Obat Antituberkulasis Katagori 3 Paket 359.900 11.516.800 32 359.900 11.516.800 -
Obat Antituberkulasis Katagori - -
0
128 Anak Paket 214.900 - 0 214.900 - -
- 60 0
129 Obat Antituberkulasis Sisipan Paket - 0 - -
131 -
385
130 Obat Batuk Hitam 100 ml Botol 1.716 660.660 254 1.716 435.864 224.796
- 550 0
131 Oksigen Gas dalam tabung m3 - 0 - -
Oksitetrasiklin HCL 1% Salep 7 -
414
132 Mata Tube 1.600 662.400 407 1.600 651.200 11.200
- - 442
133 Oksitetrasiklin HCL Salep 3% Tube 1.800 795.600 442 1.800 795.600 -
237 1.950 2998
134 Oksitosin Inj 10 IU/Ml-1ml Ampul 2.100 6.295.800 2761 2.100 5.798.100 497.700
471 170.000 2907
135 Omeprazole Tablet 2.011 5.845.977 2436 2.011 4.898.796 947.181
33.779 1.848
182750
136 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet 89 16.264.750 148971 89 13.258.419 3.006.331
477 - 2066
137 Parasetanol sir 120 mg/5ml Botol 1.438 2.970.908 1589 1.438 2.284.982 685.926
- - 0
138 Pirantel Tab125 mg Tablet - 0 - -
- - 20336
139 Piridoksin Hcl (Vit B 6 ) Tablet 10 mg Tablet 22 447.392 20336 22 447.392 -
11 60 4399
140 Piroksikam Tablet 70 307.930 4388 70 307.160 770
37 - 212
141 Plester 5 Yard x2 Inch Rol 23.500 4.982.000 175 23.500 4.112.500 869.500
STOK AKHIR PENERIMAA HARGA TOTAL PENGELUA HARGA TOTAL SALDO

No.
Nama Obat KEMASAN
BULAN N SELAMA 1
JUMLAH
SATUAN HARGA RAN SATUAN HARGA TAHUN
DESEMBER THN PENERIMAAN SELAMA 1 PENGELUARA 2014
2014 1THN THN N 1THN
Obat
2 40 5
142 Polikresulen 10 ml Botol 17.393 86.965 3 17.393 52.179 34.786
10 85 44
143 Popidon lodida 10 %-30ml Botol 2.163 95.172 34 2.163 73.542 21.630
8 - 40
144 Popidonlodida 10 %-300ml Botol 14.203 568.120 32 14.203 454.496 113.624
- -
5839
145 Prednison Tab 5 % Tablet 88 513.832 5839 88 513.832 -
- - 0
146 Primakuiin Tab 15 mg Tablet - 0 - -
- 4.150
0
147 Propanolol HCL Tab 40 mg Tablet 106 - 0 106 - -
181 2.000 3752
148 Ranitidin Injeksi Ampul 1.140 4.277.280 3571 1.140 4.070.940 206.340
3.489 -
8180
149 Ranitidin tablet Tablet 132 1.079.760 4691 132 619.212 460.548
- - 0
150 Reserpin Ta 0,10 mg Tablet - 0 - -
- 900
0
151 Reserpin Tablet 0,25 mg Tablet - 0 - -
Retinol ( VIT A ) Kapsul 100.000 - 5.950
2350
152 IU Kapsul 624 1.466.400 2350 624 1.466.400 -
Retinol ( VIT A ) Kapsul 200.000 - -
12450
153 IU Kapsul 624 7.768.800 12450 624 7.768.800 -
Retinol ( VIT A ) Kapsul 50.000 - 11.210 0
154 IU Kapsul - 0 - -
1.020 -
12489
155 Ringer Laktat larutan Infus Steril Botol 5.200 64.942.800 11469 5.200 59.638.800 5.304.000
381 72 3007
156 Salbutamol Tab 2 mg Tablet 84 252.588 2626 84 220.584 32.004
38 10 325
157 Salep 2-4 Komb Pot 2.406 781.950 287 2.406 690.522 91.428
27 4.500 131
158 Salisil Bedak 2%- 50 mg Kotak 1.250 163.750 104 1.250 130.000 33.750
433 - 4374
159 Sarung Tangan Buah 4.250 18.589.500 3941 4.250 16.749.250 1.840.250
- 13 0
160 Semen Seng Faspat Serbuk Botol - 0 - -
Serum Anti Bisa Ular Polivalen 8 - 24
161 Inj 5ml Vial 240.449 5.770.776 16 240.449 3.847.184 1.923.592
- 45 0
162 Serum Anti Difteri Vial - 0 - -

PENERIMAA SALDO
Nama Obat KEMASAN
DESEMBER
N SELAMA 1 JUMLAH
TAHUN
THN 2014
Obat
19 -
55
163 Serum Anti Tetanus inj 1.500 IU Ampul 52.500 2.887.500 36 52.500 1.890.000 997.500
Serum Anti Tetanus inj 20.000 - 400 0
164 IU Vial - 0 - -
Sianokobalamin (Vit B12) inj 152 29 706
165 500mcg/ml-1ml Ampul 1.078 761.068 554 1.078 597.212 163.856
Silk (Benang bedah Sutera) No 4 - 23
166 3/0 Kotak 251.300 5.779.900 19 251.300 4.774.700 1.005.200
560 - 1270
167 Simvastatin Tablet 186 236.220 710 186 132.060 104.160
- -
0
168 Siprofloksasin Kaplet 500 mg Tablet 255 - 0 255 - -
Sulfasetamida Natrium Tetes - 117.600
600
169 Mata15 % Botol 4.700 2.820.000 600 4.700 2.820.000 -
Tablet Tambah Darah Kom 64 - 19104
170 :Besi II Sulpat Tablet 539 10.297.056 19040 539 10.262.560 34.496
Tempoprary Stopping Fletcher - -
0
171 Serbuk Set - 0 - -
- -
0
172 Tetrasiklin HCL Kapsul 250 mg Kapsul - 0 - -
800 - 5630
173 Tetrasiklin HCL Kapsul 500 mg Kapsul 206 1.159.780 4830 206 994.980 164.800
Tiamin HCL/ (Vit B I ) inj 100 3 -
3
174 mg/ml-1ml Ampul 1.078 3.234 0 1.078 - 3.234
Tiamin HCL/Mononitrat (Vit B I - - 29578
175 ) Tab 50 mg Tablet 81 2.395.818 29578 81 2.395.818 -
215 40
255
176 Tramadol Tablet Tablet 332 84.660 140 332 46.480 38.180
51 - 81
177 Urinal Bag Set 3.800 307.800 30 3.800 114.000 193.800
- 19.000 0
178 Vaksin Anti Rabies Vero Vial - 0 - -
12.055 30 53264
179 Vitamin B Complek Tablet Tablet 22 1.171.808 41209 22 906.598 265.210
26 - 49
180 Volly Cateter 16 Set 8.100 396.900 23 8.100 186.300 210.600
- 1.100 0
181 Wingneedle Set - 0 - -
593 1.800 3574
182 Zink Tablet 20 mg Ampul 485 1.733.390 2981 485 1.445.785 287.605
159 - 1387
183 kasa 4 X 10 Rol 606 840.522 1228 606 744.168 96.354

PENERIMAA SALDO
Nama Obat KEMASAN
DESEMBER
N SELAMA 1 JUMLAH
TAHUN
THN 2014
Obat
- - 45
184 Ventolin Ampul 13.200 594.000 45 13.200 594.000 -
- - 5
185 Ca Gluconas Ampul - - 5 - - -
Amoxicillin serbuk injek 1000 - -
38
186 mg Vial - - 38 - - -
360 -
600
186 Metoklopramid tablet tablet 108 64.800 500 108 54.000 10.800
100 180 300
187 Nipedipin tab 10 mg tablet 100 30.000 200 100 20.000 10.000
IGD
KUNJUNGAN PASEN UGD TAHUN 2015
RAWAT JALAN KLL RAWAT INAP OBSERVASI RUJUKAN MENINGGAL
NO BULAN JUMLAH
UPCPK
UPCPK
UPCPK
UPCPK
UPCPK
UMUM
UMUM
UMUM
UMUM
UMUM
ASKES
ASKES
ASKES
ASKES
JMKD
JMKD
JMKD
JMKD
JMKD
JMKS
JMKS
JMKS
JMKS
JMKS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
BPJS
PHB
PHB
1 JANUARI 30 0 0 0 0 7 77 0 4 13 0 81 14 1 1 0 3 1 6 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 241
2 FEBRUARI 24 0 1 0 0 7 72 0 3 0 0 95 12 2 6 0 2 3 6 2 0 0 0 0 3 0 1 0 0 0 239
3 MARET 23 0 2 0 0 8 85 0 4 2 0 105 14 4 1 0 1 1 11 4 0 0 0 4 2 0 0 0 1 0 272
4 APRIL 17 0 0 0 0 16 63 0 1 1 0 83 8 4 0 0 0 3 9 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 209
5 MEI 41 0 0 0 0 22 76 0 6 1 0 97 8 5 1 0 2 0 8 2 0 0 1 1 2 1 0 0 1 0 276
6 JUNI 25 0 0 0 0 13 133 0 3 0 0 120 4 1 0 0 1 0 9 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 311
7 JULI 33 0 1 0 0 17 71 0 2 4 0 82 7 2 0 0 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 224
8 AGUSTUS 20 0 1 0 0 6 20 0 1 0 0 6 9 8 0 0 2 0 5 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 79
9 SEPTEMBER 75 2 1 1 0 79 75 2 1 1 0 79 8 4 0 0 2 0 5 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 337
10 OKTOBER 30 0 2 0 0 16 105 2 10 0 0 83 8 4 1 0 2 1 5 2 0 0 4 0 5 0 0 0 1 0 281
11 NOVEMBER 32 0 1 0 0 10 83 0 10 0 0 85 7 3 0 0 2 0 7 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 241
12 DESEMBER 30 6 1 0 1 4 93 8 8 0 13 19 2 13 12 0 2 2 3 3 0 0 1 1 3 0 0 0 0 1 225
JUMLAH 308 8 10 1 1 205 953 12 53 22 13 935 101 45 22 0 21 11 77 17 0 0 9 8 20 1 1 0 3 1 2935
IMUNISASI
BPJS
10 BESAR PENYAKIT PASIEN RAWAT INAP
KODE BULAN
No. NAMA PENYAKIT Jumlah
ICD Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Gastritis K 291 23 15 17 21 16 7 6 7 16 16 8 19 171
2 Dyspepsia K30 18 21 19 18 16 8 16 42 25 25 30 7 245
3 GE AO9 5 14 9 10 2 3 8 3 6 3 11 82
4 Typhoid AO1O 16 20 12 14 12 8 14 17 17 14 14 11 169
5 Hypertensi I 10 13 15 15 12 14 5 3 31 14 18 5 145
6 Febris R 50.9 11 11 4 9 10 10 12 22 1 9 4 103
7 Asma Bronchiale J45.9 12 8 8 12 1 4 3 13 9 5 6 5 86
8 DM E 116 4 4 3 3 3 3 3 9 5 3 5 45
9 TB Paru A16.Z 1 1 1 7 3 1 1 3 4 2 24
10 ISPA JO6.9 2 1 1 1 2 3 6 7 8 12 2 45
JUMLAH 105 110 89 107 79 52 51 147 117 106 82 62
REKAPITULASI
HASIL MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM JKN
10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP DI PUSKESMAS
Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Tasikmalaya
Bulan :
Tahun : 2015
A. 10 BESAR PENYAKIT DI PELAYANAN

RAWAT INAP
No. Penyakit Kode ICD Jumlah
1 Dyspepsia 245
2 Gastritis 171
3 Typhoid 169
4 Hypertensi 145
5 Febris 103
6 Asma Bronchiale 86
7 GE 82
8 DM 45
9 ISPA 45
10 TB Paru 24
JUMLAH 1115
REKAPITULASI
HASIL MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM JKN
10 BESAR PENYAKIT RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Tasikmalaya
Bulan :
Tahun : 2015
A. 10 BESAR PENYAKIT DI PELAYANAN RAWAT JALAN
No. Penyakit Kode ICD Jumlah
1 ISPA J06.9 1.327
2 GASTRITIS K30 676
3 DERMATITIS M06.9 369
4 HYPERTENSI I 10 354
5 DM M79.1 343
6 REMATIK L23.G 302
7 MYALAGIA R50.9 242
8 FEBRIS J45.9 227
9 ASMA E119 201
10 GEA K29.1 96
JUMLAH
DATA REAL Lanjut USIA Puskesmas DTP Karangnunggal Tahun 2014
KADER JUMLAH KELOMPOK POSBINDU JUMLAH SASARAN LANSIA KELOMPOK UMUR
Jumlah JML
Jml
Jml
Jml Kader
Nama Desa Posbindu Kader PRA MAD PUR MAN JML 45 – 59 JML 60 - 59 JML > 70 JML Jumlah Total
NO Kader yang
yang
dilatih
aktif TAMA YA NAMA DIRI
L P L P L P L P
1 Cidadap
2 Ciawi
3 Cikupa
4 Karangnunggal
5 Karangmekar
6 Cikukulu
7 Cibatuireng
8 Cibatu
9 Sarimanggu
10 Sukawangun
11 Cintawangi
12 Sarimukti
13 Cikapinis
14 Kujang
LAPORAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
TAHUN 2014
PROVINSI : JAWA BARAT KAB/KOTA : TASIKMALAYA
I. DATA UMUM
1.Nama FKTP PKM DTP KARANGNUNGGAL
3. Nama Contact Person ..............................................No. HP:..............................................
0265 580113 / .
4. No. telp dan atau faks
Perawatan/ Non Perawatan

5. Jenis Puskesmas
II.DATA KUNJUNGAN PELAYANAN JKN

BulanPelayanan
No Pelayanan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep okt Nop Des
1 RawatJalan 253 352 374 423 389 417 538 541 599 261 631 717
2 RawatInap 91 117 103 82 89 92 73 124 116 93 92 81
3 Persalinan 20 13 24 21 20 19 18 16 24 13 17 17
4 Rujukan 49 52 72 69 71 77 83 48 94 34 34 105
5 RujukBalik
III. PEMANFAATAN DANA KAPITASI
Besaran Dana Kapitasi Yang diterima (Rp)
BulanPelayanan
JenisPem
bayaran
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nop Des
KAPITASI 91.662.000 91.776.000 91.977.000 92.214.000 185.124.000 185.588.000 185.474.000 185.762.000 184.136.000 184.802.000 185.414.000 185.846.000
NON
38.500.000 36.200.000 41.500.000 35.775.000 40.900.000 55.050.000 34.525.000
KAPITASI
IV. IMPLEMENTASI PERPRES 32 TAHUN 2014

(Sebutkanuntukpemanfatanapasajadanakapitasitersebut)
 70 % UntukJasaPelayanan
 10 % UntukKegiatanLuarGedung (UKP) danSistemInformasiKesehatan
 20 % UntukPerubahanObat, Askesdan BHP
V. SISTEM INFORMASI DAN PELAPORAN
1. ApakahFKTPSaudaratelahmenggunakan system P-Care ?

√ Sudah Belum
jikabelum, apamasalahnya : ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
jikasudah, apakahadaPetugasKhusus yang melakukan input data di system P-care?

√ Ada Tidak
ApakahadapelatihanbagiPetugasPenginput data di system P-Care?

√ Ada, Siapa yang melatihkannya(dari BPJS Kesehatan)  Tidak
Apakahadapembiayaanoperasionalterhadap P-Care (bukandalambentuk Honor)?
Ada
√ Tidak
Adakahkendaladalammengoperasionalkan system P-Care?jelaskan ……………………….... JaringanSeringGangguan
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
ApakahInstansiAndamenggunakanSistemAplikasi (input data pelayanan) selain P-Care?
Ada
√ Tidak
jikaiya, sebutkannamaaplikasi yang digunakan? apakahadakendaladalammengoperasikannya?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Apakahadakewajibanpelaporanprogram JKN ke :
a. BPJS ?jikaadaapakah FKTPandamelaksanakansecararutin (setiapbulannya)?
 RutinTiapTanggal 5
b. DinasKesehatan ?jikaadaapakahFKTPandamelaksanakansecararutin (setiapbulannya)?
 Tiaptanggal 5
3. Permasalahandalam system pelaporan yang ada?
 Data yang maudilaporkanbelummasuksemuakepengelola
VI. PERMASALAHAN
1. Mohon di isimengenaimasalah yang di alami/temukandalampelaksanaan JKNterkaitpada :
a. AspekKepesertaan : - Kartujamkesmas yang tidakaktif di pic care
b. AspekPelayanan :
c. Aspekpembiayaan :
d. Aspekorganisasidanmanajemen , hubungankerjadengan BPJS Kesehatan:

 Kurangnyainformasi yang up datedariinstansiterkait
Tasikmalaya, 31Desember 2014
Mengetahui,
KepalaPuskemas DTP Karangnuggal
( H. Syarhan, dr. MM)
NIP.19691201 2002 1201 1004

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN FORMULIR
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH RKA – SKPD
KABUPATEN TASIKMALAYA 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2015
Urusan Pemerintahan : 1.02 Kesehatan
Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Program : 1.02.33. Program Pelayanan Kesehatan
Kegiatan : 1.02.33.01.Upaya Kesehatan Perseorangan Dukungan Kapitasi JKN

Lokasi Kegiatan : Puskesmas DTP Karangnuggal
Jumlah Tahun 2011 : Rp. 0
Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program : Terlaksananya Upaya Kesehatan Perseorangan di FKTP - 1 Paket
Masukan : Tersedianya Dana Untuk Upaya Kesehatan Perseorangan di FKTP - Dana Rp. 2.199888000
Keluaran : Tertanganinya Penyakit-penyakit Dengan Kemampuan Dasar di FKTP - Nakes dan Pasien
Hasil : Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Perseorangan di FKTP - Kasus Rujukan
Berkurang
Kelompok Sasaran Kegiatan : Tenaga Kesehatan FKTP dan Kelompok Pasien
Rincian Anggaran Belanja Langsung

Menurut Program dan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode
Reke Uraian Rincian Penghitungan Jumlah
ning
Vol Sat Harga Satuan
2.199.888.0
5 BELANJA 00
548.066.40
5 2 BELANJA LANGSUNG 0
1.651.821.6
5 2 1 BELANJA PEGAWAI 00
5 2 1 01 Honorarium PNS
5 2 1 01 06 Uang Saku 21.120.000

1 Uang saku petugas kesehatan di Desa dalam rangka kunjungan rumah untuk
penderita diare
1 or x 1 Hr x 72 Kl 72 OH
PNS 20.000 1.440.000
2 Uang saku petugas kesehatan di Desa dalam rangka kunjungan rumah untuk -
penderita post op katarak -

PNS 20.000 240.000
penderita PPOM
PNS 20.000 960.000
penderita Asthma -
PNS 20.000 960.000
penderita Gangguan
musculoskeletal -
PNS 20.000 960.000
penderita Thypoid -
PNS 20.000 960.000
penderita Stroke -
PNS 20.000 960.000
Inspeksi Sanitasi Pada Penderita
Penyakit berbasis lingkungan -
PNS 20.000 960.000
kegiatan Monitorig Pada Penderita
Balita Gizi Buruk -
PNS 20.000 960.000
Kegiatan monitoring Kontak
Serumah Penderita TB Paru -
PNS 20.000 960.000
kegiatan Monitoring Penderita
Pneumonia -
PNS 20.000 960.000
kegiatan Monitoring Penderita
Hipertensi / PJK -
PNS 20.000 960.000
Kegiatan Monitoring Penderita
Penyakit Bersumber Binatang -
PNS 20.000 480.000
Kegiatan Monitoring Penderita /
Neonatal Komplikasi -
PNS 20.000 960.000
Kegiatan Monitoring nifas resiko
tinggi -
PNS 20.000 960.000
Kegiatan Monitoring neonatus bayi
resiko tinggi -
PNS 20.000 960.000
Kegiatan monitoring Lansia Resti -

PNS 20.000 1.680.000
Kegiatan monitoring KK Rawan
Resti -
PNS 20.000 960.000
Kegiatan monitoring ibu hamil
resiko tinggi -
PNS 20.000 960.000
Kegiatan monitoring penderita HIV -

PNS 20.000 960.000
Kegiatan monitoring penderita IMS
PNS 20.000 960.000
22 Uang saku petugas kesehatan ke Desa dalam rangka PUSLING -

1 or x 1 Hr x 48 Kl 48 OH 20.000
PNS 960.000
5 2 2 01 08 Jaspel
Honorarium Jasa Tindakan 12 bl 1.539.921.6

Pelayanan 128326800 00
548.066.40
5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA 0
5 2 2 01 Belanja Bahan Habis Pakai 15.816.100
2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor 15.816.100

182 rim 42.000
1 Pengadaan kertas hvs 7.644.000
Buku kwintansi besar sidu isi 50
42 bh 5.600
2 lembar 235.200
50 bh 29.500
3 Tinta Ref Data Print warna / black 1.475.000
65 bh 42.900
4 Tinta alfa cio in Epson Black 2.788.500
25 bh 39.000
5 Tinta alfa cio in Epson warna 975.000
198 bh 7.100
6 Map plastik 1.405.800
10 bh 3.400
7 Pensil 34.000
40 bh 27.500
8 map ordner 1.100.000
12 bh 6.000
9 spidol permanent 72.000
12 bh 6.850
10 spidol whiteboard 82.200
4 bh 1.100
11 bolpoint 4.400
Bahan Habis Pakai bahan

5 2 2 01 09 Laboratorium 63.967.140
165.000
Vaccum EDTA 3ml 6 Set 990.000
192.500
Drabkin 500 ml 6 ST-Reagensia 1.155.000
165.000
Ammonium Oksalat 500 ml 6 ST-Reagensia 990.000
275.000
Hayem 500 ml 2 ST-Reagensia 550.000
275.000
Turk 500 ml 4 ST-Reagensia 1.100.000
165.000
Na-citrat 500 ml 1 ST-Reagensia 165.000
137.500
Anti A 1 Fotress 137.500
137.500
Anti B 1 Fotress 137.500
137.500
Anti AB 1 Fotress 137.500
192.500
Anti D 2 Fotress 385.000
1.100.000
Widal 4 Fotress 4.400.000
220.000
Combur Test 3 Parameter 5 Ferify 1.100.000
82.500
Combur Test 10 Parameter 5 Ferify 412.500
1.500
Test Kehamilan 120 One Med 180.000
937.700
Mantoux test 6 Set 5.626.200
44.000
Alkohol Swab 5 Set 220.000
7.700
Larutan hipoklorit 500ml 12 Bayclean 92.400
38.500
Gel Antiseptic 500 ml 4 One Med 154.000
110.000
Kertas saring 2 Whatmann 220.000
1.907.500
Reagent SGOT 3 Set 5.722.500
1.907.400
SGPT 2 Biolabo 3.814.800
1.124.400
Ureum 2 Biolabo 2.248.800
1.155.000
Kreatinin 2 Biolabo 2.310.000
1.262.800
Asam Urat 3 Biolabo 3.788.400
1.009.800
Cholesterol 4 Biolabo 4.039.200
1.595.000
Trigliserida 4 Biolabo 6.380.000
1.157.200
HDL Presipitat 2 Biolabo 2.314.400
Protein 1 Biolabo 990.110
990.110
990.110
Albumin 1 Biolabo 990.110
990.110
Bilirubin Total 1 Biolabo 990.110
990.110
Bilirubin Direk 1 Biolabo 990.110
90.000
Dengue IGG, IGM 30 pcs 2.700.000
22.000
Rapid Test Malaria 10 Set 220.000
22.000
Rapid Test Tuberculosa 12 Set 264.000
55.000
KOH 10 %, 100 ml 2 botol 110.000
1.925.000
EDTA 250 gram 1 botol 1.925.000
165.000
Imersi oil 100 ml 1 botol 165.000
16.500
Spirtus 1000 ml 10 botol 165.000
258.500
Stik GlucoDr 22 box 5.687.000
Belanja bahan Obat - Obatan

219.720.60
5 2 2 02 04 0
1038
Alat suntik 10 ml 600 Set 622.800
86
Allopurinol tablet 100 mg 2400 tablet 206.400
25000
Alkohol 70% 1 liter 123 Ltr 3.075.000
95
ambroxol tablet 30 mg 6001 Tablet 570.095
Amitriptilin tablet salut 25 mg
112
(HCl) 400 Tablet 44.800
187
Amlodipin 5 mg 7200 tablet 1.346.400
211
Amoxicillin 250 mg 6000 kapsul 1.266.000
2430
Antasida DOEN sirop 1200 tablet 2.916.000
520
Anti bakteri DOEN Salep 600 tube 312.000
149
Anti Migren 2400 tablet 357.600
2000
Antihemoroid Doen 360 supositoria 720.000
105
Asam Askorbat 50 mg 2000 tablet 210.000
Asam Folat
48
tablet/kapsul/kaplet 1 mg 2000 Tablet 96.000
Asam pipemidat kapsul 400 mg 1200 Kapsul 1815
2.178.000
Asam traneksamat injeksi 100
3334
mg/ml 120 Ampul 400.080
237
Asiclovir 200 mg 2400 Tablet 568.800
2152
Asiclovir krim 5 gr 480 tube 1.032.960
6045
Bisakodil suppositoria 10 mg 120 Supositoria 725.400
68
Captopril 12,5 mg 24000 tablet 1.632.000
88
Captopril 25 mg 36000 tablet 3.168.000
560
Cefadroxil 500 mg 24000 tablet 13.440.000
859
Cefixim 100-200mg 1200 kapsul 1.030.800
3245
Cefotaxim inj 3600 vial 11.682.000
3630
Ceftriaxon inj 600 vial 2.178.000
190
Diaform new tablet 6000 tablet 1.140.000
35
Diazepam tablet 2 mg 12000 tablet 420.000
Domperidon suspensi/sirup 5
3333
mg/5 ml 360 botol 1.199.880
167
Domperidon tablet 10 mg 6000 tablet 1.002.000
15600
Domperidon tetes 5 mg/mL 120 Botol 1.872.000
26
Ekstrak beladon tablet 10 mg 18000 tablet 468.000
Eritromisin sirup kering 200
7700
mg/ 5 ml 200 Botol 1.540.000
2213
etakridin (rivanol) 120 botol 265.560
105000
Etil klorida semprot 10 botol 1.050.000
45833
Euganol cairan 4 botol 183.332
133
Fenitoin kapsul/kaplet 100 mg 400 Kapsul 53.200
1450
Fitomenadion ( K1 ) Inj 10 mg 1440 ampul 2.088.000
697
Fitomenadion ( K1 ) tablet salut 4800 ablet 3.345.600
2012
Furosemid Injeksi 90 ampul 181.080
Gemfibrozil kapsul/kaplet 300
289
mg 1440 Kapsul 416.160
3739
Gentamisin Injeksi 40 mg/ml 60 ampul 224.340
3194
Gentamisin tetes mata 0,3% 240 tube 766.560
395000
Glass lonomer Cement 4 botol 1.580.000
235
Gliklazid tab 80 mg 1600 tablet 376.000
436
Glimepiride tablet 2 mg 2400 Tablet 1.046.400
Glukosa larutan infus 10 %
5700
steril 720 Botol 4.104.000
241
Griseopulvin Tab 125 mg 6000 tablet 1.446.000
126
Haloperidol tablet 2 mg 400 Tablet 50.400
2541
Hidrokortison Kream 2,5% 288 tube 731.808
88
Isosorbid Tablet 5 Mg 300 tablet 26.400
694
Kalium aspartat tab 300 mg 300 Tablet 208.200
425
Kalium Diklofenak 50 mg 6000 tablet 2.550.000
52
Kalsium Laktat 500 mg 16000 tablet 832.000
8500
Kasa Kompres 40/40 steril 240 bungkus 2.040.000
Kasa Pembalut Hidrofil 4 mx 10
607
cm 3600 Rol 2.185.200
2569
Ketokonazol krim 2% 600 tube 1.541.400
300
Ketokonazol tablet 200 mg 7200 Tablet 2.160.000
Klindamisin kapsul/kaplet 150
397
mg 1700 Kapsul 674.900
1599
Klorampenikol tetes telinga 3% 250 botol 399.750
Lanzoprazol kapsul/kaplet 30
473
mg 8000 Kapsul 3.784.000
49862
Lisol 50%-1000 ml 72 Botol 3.590.064
89
Loperamid tablet 2 mg 2400 Tablet 213.600
169
Loratadin tablet 2400 tablet 405.600
1125
Masker 4345 lembar 4.888.125
205
Metilprednisolon tablet 4 mg 6000 Tablet 1.230.000
960
Metoklopramid Inj 360 ampul 345.600
108
Metoklopramid Tab 5 mg 4000 tablet 432.000
3300
Mikronazol krem 400 tube 1.320.000
17820
Mometason furoat krim 0,1% 120 tube 2.138.400
500
Multivitamin Tablet 6400 Tablet 3.200.000
11.000
Multivitanin sirup 800 Botol 8.800.000
Nifedipin
tablet/kapsul 10 100
400.600
mg 4006 Tablet
Nistatin Tablet
Vagina 100.000 640
640.000
IU/g 1000 ovula
Norit Tablet 500
67
mg 1600 tablet 107.200
ondansetron inj 4
2400
mg/ 2 mL 80 Ampul 192.000
Pirantel suspensi
8360
125 mg/5 ml 60 Botol 501.600
Piroksikam Tab 10
70
mg 8003 tablet 560.210
Plester 5 Yard x 2
23500
Inch 360 rol 8.460.000
17393
Polikresulen 10 ml 180 botol 3.130.740
Propanolol HCl tab
106
40 mg 1202 tablet 127.412
Ranitidin tablet
132
150 mg 36100 tablet 4.765.200
1140
Ranitidin injeksi 3600 Ampul 4.104.000
5200
Ringer Laktat 6000 Tablet 31.200.000
Salbutamol Tab 2
84
mg 6000 tablet 504.000
Salisil Bedak 2 %-
1100
50mg 121 kotak 133.100
4250
Sarung Tangan 4800 set 20.400.000
Sefadroksil sirup
4746
kering 125 mg/5ml 300 Botol 1.423.800
Setirizin tablet 10
181
mg 2400 Tablet 434.400
Sianokobalamin (
970
Vit b 12 ) Inj 400 ampul 388.000
Simvastatin Tablet
186
10 mg 600 tablet 111.600
Siprofloksasin
tablet 500 mg 255
9.180.000
(sebagai HCl) 36000 Tablet
Spironolakton
315
tablet 25 mg 800 tablet 252.000
Terbutalin cairan
6250
ih 2,5 mg/mL 60 Ampul 375.000
206
Tertasiklin 500 mg 3600 kapsul 741.600
Tiamin HCL Tablet
81
50 mg 48000 Tablet 3.888.000
Tramadol injeksi
2395
50 mg/ml 120 Ampul 287.400
195
Tramadol Tablet 400 tablet 78.000
13200
Ventolin 240 ampul 3.168.000
Vitamin B
22
Kompleks Tablet 40002 tablet 880.044
7400
Zinc sir 20 mg/5 Ml 360 botol 2.664.000
485
Zink Tablet 20 mg 4800 tablet 2.328.000
Belanja Bahan
Habis Pakai
Bahan-bahan 2.503.710
5 2 2 02 19 Kesehatan
Selang oksigen
27.500
bayi dan dewasa 35 Set 962.500
Tes protein urin
1.321.210
1 set 1.321.210
Jelly
11.000
20 botol 220.000
Belanja jasa
5 2 2 05 01 service 1.800.000
Service ambulance
1 paket 1.800.000
Belanja bahan
bakar minyak dan
2.760.000
5 2 2 05 03 pelumas
Belanja BBM untuk
6.500
pusling 240 liter 1.560.000
Bayar ganti oli
300.000
4 paket 1.200.000
Belanja Cetak dan

5 2 2 06 Penggandaan 19.600.000
5 2 2 06 01 Belanja Cetak 19.600.000

3000 3.500
1 cetak rekap medik ralan Lembar 10.500.000
1440 5.000
2 cetak rekap medik ranap lembar 7.200.000
200 9.500
3 cetak buku resep Paket 1.900.000
Belanja
5 2 2 6 02 penggandaan 4.000.200
fotocopy kegiatan 20001 lembar 200
JKN kapitasi 4.000.200
Belanja Makan &

5 2 2 11 Minum 27.062.500
27.062.500
Jamuan Ringan dalam rangka
kegiatan Promosi Kesehatan
1 Padakeluarga / Kelompok
Penderita TB Paru
90 Box 12.500
snack - Snack 15 Or X 1 Hr X 6 Kl 1.125.000
Jamuan ringan dalam rangka Promosi
Kesehatan Pada Kelompok/Keluarga
-
2 Penderita DM
90 Box 12.500
- Snack - Snack 15 Or X 1 Hr X 6 Kl 1.125.000
-
3 Penderita
Hipertensi /PJK -
90 Box 12.500
- Snack 15 Or X 1 Hr X 6 Kl 1.125.000
-
4 Penderita
Penyakit berbasis Lingkungan -

90 Box 12.500
- Snack 15 Or X 1 Hr X 6 Kl 1.125.000
-
5 Penderita
Bumil KEK -
60 Box 12.500
- Snack 10 Or X 1 Hr X 6 Kl 750.000
-
6 Penderita
Bumil Risti / Komplikasi -

90 Box 12.500
- Snack 15 Or X 1 Hr X 6 Kl 1.125.000
-
7 Penderita
Musculosceletal -
210 Box 12.500
- Snack 15 Or X 1 Hr X 14 Kl 2.625.000
8 Kesehatan Pada Kelompok/Keluarga -
Penderita
Gastritis -
210 Box 12.500
- Snack 15 Or X 1 Hr X 14 Kl 2.625.000
Jamuan ringan dalam rangka
Pertemuan Tata laksana Preexlamsi
-
9 Bagi Petugas Kesehatan
95 Box 12.500
- Snack 95 Or X 1 Hr X 1 Kl 1.187.500
Pertemuan Tata Laksana Balita
-
10 Gangguan Nafas
Bagi petugas Kesehatan -

95 Box 12.500
- Snack 95 Or X 1 Hr X 1 Kl 1.187.500
Pertemuan Tata Laksana Kejang
-
11 Demam Bagi Petugas Kesehatan
95 Box 12.500
- Snack 95 Or X 1 Hr X 1 Kl 1.187.500
Pertemuan Tata Laksana Luka Bakar
-
95 Box 12.500
- Snack 95 Or X 1 Hr X 1 Kl 1.187.500
Pertemuan Tata Laksana Stroke Bagi
-
13 Petugas Kesehatan
95 Box 12.500
- Snack 95 Or X 1 Hr X 1 Kl 1.187.500
Pertemuan Tata Laksana Asfiksia
-
14 Neonatus
Bagi Petugas Kesehatan -

95 Box 12.500
- Snack 95 Or X 1 Hr X 1 Kl 1.187.500
Pertemuan Tata Laksana Hyper emisis
-
95 Box 12.500
- Snack 95 Or X 1 Hr X 1 Kl 1.187.500
Pertemuan Tata Laksana Anemia Bagi
-
95 Box 12.500
- Snack 95 Or X 1 Hr X 1 Kl 1.187.500
Pertemuan Tata Laksana Perdarahan
-
95 Box 12.500
- Snack 95 Or X 1 Hr X 1 Kl 1.187.500
Pertemuan Tata Laksana Rabies Bagi
-
95 Box 12.500
- Snack 95 Or X 1 Hr X 1 Kl 1.187.500
Pertemuan Tata Laksana HIV dan
-
19 AIDS Bagi Petugas Kesehatan
95 Box 12.500
- Snack 95 Or X 1 Hr X 1 Kl 1.187.500
Pertemuan Tata Laksana Gizi buruk
-
95 Box 12.500
- Snack 95 Or X 1 Hr X 1 Kl 1.187.500
Pertemuan Tata Laksana Kegawat
-
21 daruratan pada kecelakaan
Bagi Petugas Kesehatan -

95 Box 12.500
- Snack 95 Or X 1 Hr X 1 Kl 1.187.500
Belanja
5 2 2 15 Perjalanan Dinas 90.780.000
Perjalanan Dinas
Dalam Daerah
Petugas 90.780.000
5 2 2 15 01 kesehatan....
1 Perjalanan dinas Pengelola Kapitasi JKN FKTP Dalam rangka Pelaporan Administrasi
Keuangan ke Dnas Kesehatan / DPPKAD
Gol III 1 x 1 Hr x 36 36 OH
PNS or 125000 4.500.000
2 Perjalanan Dinas petugas kesehatan di Desa dalam rangka kunjungan rumah untuk
penderita diare
Gol III 1 or x 1 Hr x 72 Kl 72 OH
PNS 50000 3.600.000
3 Perjalanan dinas petugas kesehatan di Desa dalam rangka kunjungan rumah untuk -
penderita post op katarak -

PNS 65000 780.000
penderita PPOM -
PNS 65000 3.120.000
penderita Asthma -
PNS 65000 3.120.000
penderita Musculoskeletal -
PNS 65000 3.120.000
7 Perjalanan Dinas petugas kesehatan di Desa dalam rangka kunjungan rumah untuk -
penderita Thypoid -
PNS 65000 3.120.000
8 Perjalanan Dinas petugas kesehatan di Desa dalam rangka kunjungan rumah untuk -
penderita Stroke -
PNS 65000 3.120.000
Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas ke desa
9 dalam rangka Promosi Kesehatan -
Pada Kelompok/ Keluarga Penderita TB Paru -

Gol IV 1 or X 1 Hr x 6 KL 6 OH
PNS 75000 450.000
PNS Gol III 1 or x 1 Hr x 6 Kl 6 OH
65000 390.000
Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas ke Desa
pada kelompok / Keluarga Penderita DM -

PNS Gol IV 1 or x 1 Hr x 6 Kl 6 OH
75000 450.000
65000 390.000
pada Kelompok Keluarga Penderta Hipertensi /
PJK -
75000 450.000
65000 390.000
pada kelompok / Keluarga Penderita Penyakit
Berbasis Lingkungan -
75000 450.000
65000 390.000
pada Kelompok /Keluarga Penderita Bumil KEK
-

65000 780.000
pada keolompok/ Keluarga Penderita Bumil Risti
/Komplikasi -
75000 450.000
65000 390.000
Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas untuk
15 Kunjungan ke Rumah Dalam Rangka -
Inspeksi sanitasi Pada penderita Penyakit
bebasis Lingkungan -
65000 3.120.000
Monitorig Pada Penderita Balita Gizi Buruk -

75000 3.600.000
65000 3.120.000
Kontak Serumah Penderita TB Paru -

65000 3.120.000
Monitoring Penderita Pneumonia -

65000 3.120.000
Monitoring Penderita Hipertensi / PJK -

65000 3.120.000
Monitoring Penderita Penyakit Bersumber
binatang -
65000 1.560.000
Monitoring Penderita / Neonatal Komplikasi -

65000 3.120.000
Kunjungan ke Rumah Dalam Rangka Monitoring
nifas resiko tinggi -
65000 3.120.000
Monitoring neonatus bayi resiko tinggi -

65000 3.120.000
monitoring Lansia Resti -

65000 3.120.000
monitoring KK Rawan Resti -

65000 3.120.000
monitoring ibu hamil resiko tinggi -

65000 3.120.000
monitoring penderita HIV -

65000 3.120.000
monitoring penderita IMS -

65000 6.240.000
27 Kunjungan ke Desa Dalam Rangka -
PUSLING -
65000 12.480.000
Belanja Modal
5 2 3 37.050.000
a. 2 unit
5 2 3 12 02 Pengadaan Komputer / PC 8.600.000 17.200.000
b. 1 bh
5 2 3 12 03 Pengadaan Laptop / NB 8.500.000 8.500.000
c. 2 bh
5 2 3 12 04 Pengadaan Printer 2.400.000 4.800.000
d. 1 bh
5 2 3 16 07 Pengadaan Infocus 5.600.000 5.600.000
e. 1 bh
5 2 3 16 10 Layar Infocus 950.000 950.000
Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat

5 2 3 19 01 Kedokteran Umum 68.360.000
Spigmo manometter raksa
18 bh 450.000 8.100.000
Spigmo manometter jarum
18 bh 350.000 6.300.000
Stetoskop dewasa
20 bh 75.000 1.500.000
Kursi roda
3 bh 1.000.000 3.000.000
Slime zuiger bayi ( selang )
50 bh 28.000 1.400.000
suction Anak
2 bh 4.000.000 8.000.000
Timbangan dewasa
23 bh 125.000 2.875.000
Metlin gulung
25 Rol 45.000 1.125.000
regulator 10 bh 350.000 3.500.000
pispot 100 bh 30.000 3.000.000
nebulezer 4 bh 850.000 3.400.000
gunting jaringan 27 bh 60.000 1.620.000
gunting kasa 24 bh 45.000 1.080.000
pinset silurgis 24 bh 45.000 1.080.000
pinset anatomis 24 bh 45.000 1.080.000
termometer digital 40 bh 45.000 1.800.000
timbangan elektrik 1 bh 3.000.000 3.000.000
tinggi badan elektrik 1 bh 5.000.000 5.000.000
Suction Dewasa 1 bh 5.500.000 5.500.000
sterilisator 3 bh 2.000.000 6.000.000
Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat

5 2 3 19 02 Kedokteran Gigi 14.110.000
14 bh
Diagnostik set 20.000 280.000
1 bh
Scaler 1.500.000 1.500.000
4 bh
Tang cabut atas bawah Anak 200.000 800.000
6 bh
bein 95.000 570.000
36 bh
glass lonomer 160.000 5.760.000
1 bh
Hand spit 1.500.000 1.500.000
1
Higt spit Set 1.500.000 1.500.000
2
Cryer bh 200.000 400.000
1
Tambalan sinar bh 1.500.000 1.500.000
1 bh
TSR -10 300.000 300.000
Belanja Modal pengadaan Alat kebidanan dan
5 2 3 19 07 penyakit kandungan 33.300.000
inkubator
2 bh 15.000.000 30.000.000
Partus Set
2 bh 1.650.000 3.300.000
Belanja Modal Tabung Oksigen
5 2 3 19 31 32.400.000
Tabung oksigen kecil
2 bh 1.200.000 2.400.000
10 bh
Tabung oksigen besar 3.000.000 30.000.000
Belanja Modal pengadaan Alat Laboratorium
5 2 3 20 17 umum 5.616.150
Exhaust pan 1 bh 330.000 330.000
Tabung Westergreen/LED 6 bh 110.000 660.000
Rak Tabung LED 1 bh 275.000 275.000
Tabung Hematokrit 12 tube 55.000 660.000
Bilik Hitung 1 bh 605.000 605.000
Cell counter 1 bh 990.000 990.000
Tabung Reaksi Pyrex 5ml 95 bh 4.400 418.000
Tabung Centrifuge Plastik 18 bh 5.500 99.000
Rak Tabung Reaksi 2 bh 275.000 550.000
Object Glass 12 bh 27.500 330.000
Cover Glass 12 bh 49.500 594.000

Torniquette 2 bh 25.125
50.250
Lampu spirtus 1 bh 54.900 54.900
Jumlah
Tasikmalaya, 2014
Kepala UPTD Puskesmas DTP Karangnuggal
H.SYARHAN.DR MM
NIP: 196912012002121004
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
No : 440 / / Pkm /2014
Nama FKTP UPTD Puskemas DTP Krangnuggal

Kode Organisasi 1.02.102.01
Nomor / Tanggal DPA-SKPD 1.02.01.01.37.02.5.2 / 10 September 2014
Kegiatan 1.02.1.02.01.37.02
Yang bertanggung jawab di bawah ini H.Syarhan ,dr,MM

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pandapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima,yang dananya bersumber dari dana Kapitasi
JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode rekening Jumlah Kode rekening Jumlah
4.1.4.29.23 185.598.000 5.2.2.3.40 10.000
2.169 5.2.2.3.40 5.500
Jumlah Pendapatan 185.600.169 Jumlah Belanja 15.500
Bukti-bukti pendapatan dan / atau belanja di atas di simpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia dan bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian seseuai dengan peraturan perundang-undangan
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.
Tasikmalaya, 30 Juni 2014
Kepala FKTP UPTD Puskesmas DTP Karangnuggal
H.Syarhan,dr,MM
NIP :19691201 200212 1 004
No : 440 / / Pkm /2014

Kegiatan 1.02.1.02.01.37.02

JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.29.02 185.484.000 5.2.1.01.06 2.080.000

4.1.4.2.2 5.2.1.01.08 259.743.413
5.2.2.01.01 3.780.250
5.2.2.06.02 2.824.500
5.2.2.11.02 4.100.000
5.2.2.15.01 10.765.000
5.2.2.3.40 10.000
5.2.2.3.40 5.500
Jumlah Pendapatan 185.484.000 Jumlah Belanja 283.308.663
Tasikmalaya, 30 Juli 2014
H.Syarhan,dr,MM
NIP :19691201 200212 1 004
No : 440 / / Pkm /2014

Kegiatan 1.02.1.02.01.37.02

JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.29.02 185.772.000 5.2.1.01.06 1.340.000

4.1.4.2.2 112.278 5.2.1.01.08 130.033.415
5.2.2.01.01 1.050.000
5.2.2.06.02 875.000
5.2.2.11.02 2.637.500
5.2.2.15.01 5.610.000
5.2.2.3.40 10.000
5.2.2.3.40 5.500
Tasikmalaya, 30 Agustus 2014
H.Syarhan,dr,MM
NIP :19691201 200212 1 004
No : 440 / / Pkm /2014

Kegiatan 1.02.1.02.01.37.02

JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai
berikut :
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.29.02 184.146.000 5.2.1.01.06 1.340.000

4.1.4.2.2 196.714 5.2.1.01.08 128.895.200
5.2.2.01.01 1.050.000
5.2.2.06.02 710.500
5.2.2.11.02 2.637.500
5.2.2.15.01 5.610.000
5.2.2.3.40 10.000
5.2.2.3.40 5.500
Tasikmalaya, 30 September 2014
H.Syarhan,dr,MM
NIP :19691201 200212 1 004
No : 440 / / Pkm /2014

Kegiatan 1.02.1.02.01.37.02

JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.29.02 184.812.000 5.2.1.01.06 1.340.000

4.1.4.2.2 318.465 5.2.1.01.08 129.361.400
5.2.2.01.01 252.000
5.2.2.11.02 2.637.500
5.2.2.15.01 5.610.000
5.2.2.3.40 10.000
5.2.2.3.40 5.500
Tasikmalaya, 31 Oktober 2014
H.Syarhan,dr,MM
NIP :19691201 200212 1 004
No : 440 / / Pkm /2014

Kegiatan 1.02.1.02.01.37.02
JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Nopember tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut
:
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.29.02 185.424.000 5.2.1.01.08 129.789.800

4.1.4.2.2 327.330 5.2.3.12.02 25.754.475
5.2.3.12.03 16.760.000
5.2.3.12.04 4.287.500
5.2.3.16.07 5.466.285
5.2.3.16.10 750.000
5.2.2.3.40 10.000
5.2.2.3.40 5.500
Tasikmalaya, 30 Nopember 2014

Kepala FKTP UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal
H.Syarhan,dr,MM
NIP :19691201 200212 1 004
No : 440/ / Pkm /2014

Kegiatan 1.02.1.02.01.37.02
JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut
:
PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.29.02 185.856.000 5.2.1.01.06 760.000

4.1.4.2.2 312.384 5.2.1.01.08 117.830.962
5.2.2.01.01 1.446.900
5.2.2.01.09 23.976.900
5.2.2.02.04 105.398.420
5.2.2.11.02 2.637.500
5.2.2.15.01 3.705.000
5.2.3.19.01 23.777.000
5.2.3.19.02 1.125.000
5.2.3.19.07 46.750.000
5.2.3.20.17 11.438.800
5.2.2.3.40 10.000
5.2.2.3.40 5.500
Tasikmalaya, 30 Desember 2014
H.Syarhan,dr,MM
NIP :19691201 200212 1 004
HAJI

LAMPIRAN

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

LAMPIRAN

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAMPIRAN-LAMPIRAN

JML BU- PUS PUS PUS

2 5326 1754 1211 774 11 4 0 4 4 256 366 0 424 0 0 0 0 36 136 0 181 0 0 1 1 23 45 0 30 0 0 0 0 9 6 0

4 5627 2028 1485 1170 11 3 9 21 53 586 272 5 138 1 1 2 21 63 62 1 318 1 1 2 16 244 54 0 27 0 0 0 4 12 11 0

5 5434 1923 1482 1176 10 15 4 42 61 534 345 0 140 11 1 18 27 20 29 0 11 4 0 4 0 2 28 0 9 6 0 3 0 0 0 0

7 2983 1131 614 561 5 0 1 11 7 226 224 4 129 0 0 3 2 86 35 3 60 0 0 2 1 33 24 0 30 0 0 1 1 20 18 0

8 9248 3133 2133 1791 19 13 0 87 72 884 531 9 316 7 0 34 33 125 93 6 106 1 0 10 19 43 38 1 56 0 0 16 7 16 12 0

9 6066 1824 1505 1058 2 37 0 26 37 577 186 2 468 21 0 11 19 234 81 0 137 21 0 4 15 65 6 0 7 2 0 1 1 3 2 0

10 4589 1210 1081 547 12 3 12 27 30 100 173 0 175 2 0 9 20 30 55 0 53 3 0 0 1 28 10 0 20 0 0 0 0 0 0 0

11 4803 1517 1221 873 8 3 20 10 5 477 99 1 346 1 1 2 2 177 45 1 449 2 3 8 2 195 56 1 43 0 0 0 0 31 1 0S

13 4491 1299 889 780 8 2 0 7 16 211 163 17 94 2 0 4 7 48 73 10 90 2 0 4 7 48 73 10 92 2 0 4 7 48 73 10

14 5713 1989 1159 937 12 20 1 6 11 438 230 4 217 5 0 0 5 149 28 0 72 6 0 1 8 41 13 0 43 6 0 0 9 27 4 0

Tanggal Nama Umur Status Type Tingkat

1. 13/10/2015 Ny. Rusmiati 44 Kp.Ciputat 4/3 Ds.Ciawi Baru MB 2 - -

a. Penemuan Kasus Baru Penderita TBC Paru BTA Positif

No Tahun Penemuan Target Pencapaian % Kesenjangan %

TBC Paru TBC Paru TBC TBC

c. Konversi Dahak Penderita yang ditemukan

Penderita Baru BTA (+) Penderita Kambuh BTA (+)

1 0-4 THN 7 15 15 14 13 15 6 12 7 10 2 14 7 6 12 10 6 15 13 5 1 5 5 3 218

JUMLAH KUNJUNGAN BPJS

1.Kunj BRJ Gi Masy.Umum gol

LAPORAN HASILPENCAPAIAN KEGIATAN GF AIDS BULAN JANUARI S/D

JUMLAH KONDOM YANG

JUMLAH ORANG YANG

JUMLAH ORANG PERKELOMPOK

JUMLAH ODHA YANG SEDANG

JUMLAH BUMIL HIV (+) YANG

JUMLAH ODHA YANG DIRUJUK KE

JUMLAH ORANG DEWASA &

I Program Wajib Puskesmas 1. Penyuluhan Kesehatan 725 130% 723 - -

1. Promkes a. Penyuluhan Individu 387 - 1.039 - -

a. Perilaku hidup bersih dan sehat b. Penyuluhan Kelompok 820 - 964 - -

b. Pembiayaan Kes (Jamkes, Askes ) c. Penyuluhan Massa - - 31 - -

c. Peran & Kegiatan UKBM - - - - -

2. Kesehatan Lingkungan 2. PHBS - - - - -

Pengamatan & pencegahan Penyakit (

6. Pelayanan Pengobatan Bermutu d. PHBS Perkantoran 30 - 2 - -

II Program Pengembangan Puskesmas e. PHBS Tempat Umum 4 - 10 - -

1. Usaha Kesehatan Sekolah - - - - -

2. Kesehatan Olahraga 3. Desa Siaga Aktif - 600% - - -

3. Perawatan KesehatanMasyarakat a. Desa Siaga Aktif Pratama 84 - 12 - -

4. Kesehatan Kerja b. Desa Siaga Aktif Madya - - 138 - -

5. Kesehatan Gizi dan Mulut c. Desa Siaga Aktif Purnama - - 38 - -

6. Kesehatan Jiwa d. Desa Siaga aktif Mandiri - - 14 - -

8. Kesehatan Usia Lanjut 4. Posyandu 522 70% - - -

9. Pembinaan Pengobatan Tradisional a. Posyandu Pratama 30 - 152 - -

III Program Kegiatan Khusus b. Posyandu Madya 35 - 397 - -

1. Pelayanan Kesehatan Keluarga Miskin c. Posyandu Purnama 19 - 379 - -

2. Program Raksa Desa d. Posyandu Mandiri 2 - 20 - -

4. Kampanye Garam Beryodium 5. Pembinaan Porkestren 8 200% - - -

5. Survay Rumah Tangga Sehat 6. Pembinaan Saka Bakhti Husada - 360% - - -

6. Penanganan Gizi Buruk 7. UKBM Dana Sehat - - 1.049 - -

7. KLB/Issue Penyakit 8. UKBM Maternal - - 780 - -

2 Perbaikan Gizi Masyarakat

3 Pengendalian Penyebaran dan Menurunkan Jumlah

1) Transportasi petugas Puskesmas ke sekolah dalam

II UPAYA KESEHATAN LAIN

JUMLAH JALAN 72.114.900

3 Kesehatan Usia Lanjut

B. KEGIATAN PENUNJANG UPAYA KESEHATAN

JUMLAH 121.159.000 100.984.000 20.175.000 121.159.000 100

URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN