Form Pengumpulan Buku Evaluasi & Penilaian Logbook Revisi

TARGET KOMPETENSI KEPERAWATAN PALLIATIVE
JENIS
NO. PELAKSANAAN
KETRAMPILAN
pengkajian awal OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF
1 DIBANTU DIBANTU DIBANTU
MANDIRI MANDIRI MANDIRI
pemeriksaan fisik (head OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF
to toe)
pemeriksaan neurologi
3 dasar OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF
DIBANTU DIBANTU DIBANTU

pengkajian Status OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF
psikososial
pengkajian Risiko jatuh OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF
pengkajian Status OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF
fungsional
pengkajian Tingkat OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF
nyeri
pengkajian Skrining OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF
gizi
pengkajian kebutuhan OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF
edukasi
9
OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF
10 pemberian darah DIBANTU DIBANTU DIBANTU
nutrisi melalui Tube
feeding/Nasogastric
pemasangan intermitten
kateter/DC
Mengkaji risiko
dekubitus
14 Range of Motion OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF OBSERVASI TGL/PARAF
1|Page
(ROM) DIBANTU DIBANTU DIBANTU
15 Menejemen nyeri DIBANTU DIBANTU DIBANTU
16 perawatan luka DIBANTU DIBANTU DIBANTU
perawatan terminal
17 dengan pendekatan DIBANTU DIBANTU DIBANTU
spiritual
tindakan pemberian
kemoterapi
Pengkajian
biopsikososiospritual
Membentu pasien
tayamum atau wudhu
Membantu pasien
sholat
Membantu pasien
berdoa
23 Melakukan talkin DIBANTU DIBANTU DIBANTU
24 Mendoakan pasien DIBANTU DIBANTU DIBANTU
Mempersiapkan duka
cita/berkabung
26
Menejemen kemterapi
Menejemen efek
samping kemoterapi
2|Page
PENILAIAN LOG-BOOK
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Ketepatan pengumpulan buku evaluasi (Maksimal 1 minggu setelah stase
1
berakhir)
2 Kelengkapan pengisian kontrak pembelajaran stase
3 Kelengkapan pengisian log-book harian
4 Kelengkapan pengisian rekapitulasi bimbingan
5 Kelengkapan pengisian nilai setiap tagihan evaluasi
6 Kelengkapan tanda tangan pembimbing klinik untuk setiap penilaian
JUMLAH
NILAI (JUMLAH/12) X 100
0 : Tidak Lengkap
1 : Kurang Lengkap
2 : Lengkap
NILAI TANDA TANGAN
DAN NAMA KOORDINATOR STASE
(……………………………………..………………………………..)
3|Page
LAPORAN ASKEP KELOMPOK
(LAP.PENDAHULUAN DAN LAP. KASUS)

Nama Mahasiswa : Laporan 1
Judul :
NILAI NILAI
NO KOMPONEN PENILAIAN
MAKSIMAL
A. Laporan Pendahuluan 20
1 Mind map tentang konsep teori kasus 5
2 Path ways 5
3 Mind map tentang rencana asuhan keperawatan 5
4 Daftar pustaka 5
B. Laporan Kasus 60
5 Kelengkapan dan keakuratan data pengkajian 10
a. Menuliskan identitas, keluhan utama, riwayat kesehatan, dan data penunjang secara sistematis.
b. Menggunakan tehnik pengumpulkan data: anamnesa, pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi sesuai area yang diperiksa), studi dokumentasi
c. data terdiri dari data bio-fisik-psiko-sosial/budaya dan spiritual 10
6 Kemampuan membuat analisa data sesuai dengan data yang ada

a. validasi data : mengecek kebenaran dan kesesuaian data pada format pengkajian dengan
kolom analisa data.
b. mengelompokkan data fokus/senjang menjadi data subyektif dan obyektif dengan
membandingkan standart normal
c. merumuskan masalah keperawatan/kesehatan dengan benar
7 Menuliskan diagnosa keperawatan 5
a. sesuai hasil analisa dengan menggunakan format NANDA

b. Memprioritaskan diagnosa keperawatan
8 Kemampuan membuat rencana asuhan keperawatan 10
a. memuat tujuan asuhan keperawatan yang akan dicapai

b. memuat kriteria standart
c. menentukan rencana tindakan (NIC) dan jenis unjuk kerja (terdiri dari tindakan mandiri
(monitoring, tindakan klinis, pendidikan kesehatan) maupun kolaborasi
d. Rasional tindakan
9 Kemampuan melakukan implementasi 10
a. menuliskan implementasi secara operasional

b. memodifikasi rencana tindakan
10 Menuliskan evaluasi asuhan keperawatan dengan komponen SOAP 5
11 Perencanaan pulang (diisi dari awal pasien datang sampai pulang sesuai form) 5
12 Menerapkan prinsip dokumentasi 5
13 Responsi askep secara individu 20
TOTAL 100
Ket:
0: tidak ada doumentasi
1 : 25 % ditulis lengkap dan benar
2: 50 % ditulis lengkap dan benar
3: 75 % ke atas ditulis lengkap dan benar
…………………………………….,…………/………….…./…………..
NILAI TANDA TANGAN RUMAH SAKIT/BANGSAL
DAN NAMA PRECEPTOR/CI
(……………………………………..………………………………..)
4|Page
LAPORAN ASKEP KELOMPOK

Judul :
NILAI NILAI
MAKSIMAL
2 Path ways 5
4 Daftar pustaka 5
B. Laporan Kasus 60

kolom analisa data.



TOTAL 100
Ket:
0: tidak ada doumentasi
1 : 25 % ditulis lengkap dan benar
2: 50 % ditulis lengkap dan benar
3: 75 % ke atas ditulis lengkap dan benar
…………………………………….,…………/………….…./…………..
(……………………………………..………………………………..)
5|Page
LAPORAN ASKEP INDIVIDU
6|Page

Judul :
NILAI NILAI
MAKSIMAL
2 Path ways 5
4 Daftar pustaka 5
B. Laporan Kasus 60

kolom analisa data.



TOTAL 100
7|Page

Judul :
NILAI NILAI
MAKSIMAL
2 Path ways 5
4 Daftar pustaka 5
B. Laporan Kasus 60

kolom analisa data.



TOTAL 100
8|Page
LAPORAN RESUME (1)
Nama Mahasiswa:
Bangsal:
Judul Resume :
No Komponen Penilaian NILAI

0 1 2 3
1 Keakuratan pengkajian data focus
3 Kemampuan merumuskan dan menetapkan diagnosa keperawatan
Kemampuan membuat rencana asuhan keperawatan mandiri dan
4
kolaborasi ( diagnosa-tujuan-tindakan-rasional)
5 Kemampuan menyusun evaluasi (S-O-A-P)
6 Ketepatan pengumpulan laporan ( Hari/Tgl: ....................................)
Nilai Total : Score total x 100
18
Ket:
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ADA, KURANG LENGKAP/ KURANG SESUAI KRITERIA/ KURANG KOMPETEN
2: ada, cukup lengkap/sesuai kriteria/ kompeten
3: ada, lengkap/sesuai kriteria/kompeten
…………………………………….,…………/………….…./…………..
NILAI TANDA TANGAN RUMAH

SAKIT/BANGSAL
(……………………………………..………………………………..)
9|Page
LAPORAN RESUME (2)
Nama Mahasiswa:
Bangsal:
Judul Resume :
No Komponen Penilaian NILAI

0 1 2 3
1 Keakuratan pengkajian data focus
3 Kemampuan merumuskan dan menetapkan diagnosa keperawatan
Kemampuan membuat rencana asuhan keperawatan mandiri dan
4
kolaborasi ( diagnosa-tujuan-tindakan-rasional)
5 Kemampuan menyusun evaluasi (S-O-A-P)
6 Ketepatan pengumpulan laporan ( Hari/Tgl: ....................................)
Nilai Total : Score total x 100
18
Ket:
0: tidak ada/ tidak dilakukan,
1: ADA, KURANG LENGKAP/ KURANG SESUAI KRITERIA/ KURANG KOMPETEN
2: ada, cukup lengkap/sesuai kriteria/ kompeten
3: ada, lengkap/sesuai kriteria/kompeten
…………………………………….,…………/………….…./…………..

SAKIT/BANGSAL
(……………………………………..………………………………..)
10 | P a g e
PRESENTASI KASUS
Nama Mahasiswa:
Judul Kasus :
NILAI NILAI
MAKSIMA
L
A. Persiapan:
1 Persiapan kelengkapan presentasi (tepat waktu, 5
ruangan, makalah/ askep, media, literatur
penunjang)
2 Kerapihan dan Penampilan diri 5
B. Proses presentasi:
3 Salam, pembuka majelis, membuka dan menutup 2
dengan doa
4 Pengusaan forum (bahasa, fokus perhatian, 3
manajemen forum)
5 Penguasaan materi 10
6 Media presentasi 5
C. Proses Diskusi:
7 Ketepatan dalam menjawab dan berargumentasi 30
8 Manajemen sikap dan emosi 10
D. Makalah :
9 Kelengkapan komponen makalah (sesua dengan
format penilaian askep, tehnik penulisan)
10 Kualitas isi makalah 20
Jumlah 100
…………………………………….,…………/………….…./…………..

SAKIT/BANGSAL
(……………………………………..……………………………..)
11 | P a g e
PRESENTASI KASUS
Nama Mahasiswa:
Judul Kasus :
NILAI NILAI
MAKSIMA
L
A. Persiapan:
1 Persiapan kelengkapan presentasi (tepat waktu, 5
ruangan, makalah/ askep, media, literatur
penunjang)
2 Kerapihan dan Penampilan diri 5
B. Proses presentasi:
3 Salam, pembuka majelis, membuka dan menutup 2
dengan doa
4 Pengusaan forum (bahasa, fokus perhatian, 3
manajemen forum)
5 Penguasaan materi 10
6 Media presentasi 5
C. Proses Diskusi:
7 Ketepatan dalam menjawab dan berargumentasi 30
D. Makalah :
9 Kelengkapan komponen makalah (sesua dengan
format penilaian askep, tehnik penulisan)
10 Kualitas isi makalah 20
Jumlah 100
…………………………………….,…………/………….…./…………..

SAKIT/BANGSAL
(……………………………………..……………………………..)
12 | P a g e
PENILAIAN DOPS (1)
Nama Mahasiswa :
Jenis ketrampilan :
NO TINDAKAN BOBOT NILAI JUMLAH

(A) (B) AxB
1 Pemahaman terkait prosedur
a. Penguasaan konsep dasar terkait prosedur: indikasi, kontraindikasi,
rasional, tujuan, prinsip dan tahapan prosedur. 10
b. Validitas perlunya prosedur pada kasus pasien
2 Persiapan Pre prosedur
a. Persiapan alat sesuai kebutuhan 5
3 Inform Consent
a. Penjelasan tindakan, dasar pertimbangan, tujuan, waktu, tempat dan
tahapan prosedur pada pasien
b. Permintaan persetujuan pasien terdokumentasi 5
4 Teknik Aseptik
a. Pencegahan terhadap bahaya infeksi (cuci tangan, menggunakan
perlengkapan perlindungan diri: sarung tangan/masker/kaca mata
pelindung/apron/sepatu tertutup, menutup kembali jarum suntik dll),
b. Penerapan prinsip steril
c. Keselamatan dan keamanan diri terhadap bahaya fisik selama tindakan 15
5 Penggunaan analgesik/sedatif (farmakologi atau non farmakologis)
Manajemen ketidaknyamanan pasien selama prosedur tindakan baik jika 5
diperlukan
6 Kemampuan teknik prosedur
a. Pelaksanaan tindakan sesuai prosedur
b. Urutan tindakan 40
c. Keberhasilan pelaksanaan tindakan
7 Pencarian bantuan jika diperlukan 5
8 Manajemen post-prosedur
Tahap terminasi: evaluasi respons pasien dan rencana tindak lanjut 5
9 Pendekatan Profesional :
a. Kemampuan komunikasi : tahap orientasi-terminasi
b. Implementasi nilai-nilai Islam, menjaga privacy, respect, caring dll 10
c. Dokumentasi prosedur
Nilai Total
Rentang Nilai :0-3
Ket :
0 : tidak diamati/tidak dilakukan
(jika tidak diamati bisa dilakukan review/recall pada mahasiswa)
1 : dilakukan tidak sesuai target
2 : dilakukan kurang sesuai target kompetensi
3 : dilakukan sesuai target kompetensi
Penilaian keseluruhan prosedur (beri tanda cek (v) item yang sesuai)
Sangat kurang dari pencapaian target/ membutuhkan latihan yang significant
Membutuhkan beberapa peningkatan
Kompeten
Excellent
…………………………………….,…………/………….…./…………..
(……………………………………..………………………………..)
13 | P a g e
PENILAIAN DOPS (2)
Nama Mahasiswa :
Jenis ketrampilan :
NO TINDAKAN BOBOT NILAI JUMLAH

(A) (B) AxB
1 Pemahaman terkait prosedur
c. Penguasaan konsep dasar terkait prosedur: indikasi, kontraindikasi,
rasional, tujuan, prinsip dan tahapan prosedur. 10
d. Validitas perlunya prosedur pada kasus pasien
2 Persiapan Pre prosedur
b. Persiapan alat sesuai kebutuhan 5
3 Inform Consent
c. Penjelasan tindakan, dasar pertimbangan, tujuan, waktu, tempat dan
tahapan prosedur pada pasien
d. Permintaan persetujuan pasien terdokumentasi 5
4 Teknik Aseptik
d. Pencegahan terhadap bahaya infeksi (cuci tangan, menggunakan
perlengkapan perlindungan diri: sarung tangan/masker/kaca mata
pelindung/apron/sepatu tertutup, menutup kembali jarum suntik dll),
e. Penerapan prinsip steril
f. Keselamatan dan keamanan diri terhadap bahaya fisik selama tindakan 15
5 Penggunaan analgesik/sedatif (farmakologi atau non farmakologis)
Manajemen ketidaknyamanan pasien selama prosedur tindakan baik jika 5
diperlukan
6 Kemampuan teknik prosedur
d. Pelaksanaan tindakan sesuai prosedur
e. Urutan tindakan 40
f. Keberhasilan pelaksanaan tindakan
7 Pencarian bantuan jika diperlukan 5
8 Manajemen post-prosedur
Tahap terminasi: evaluasi respons pasien dan rencana tindak lanjut 5
9 Pendekatan Profesional :
d. Kemampuan komunikasi : tahap orientasi-terminasi
e. Implementasi nilai-nilai Islam, menjaga privacy, respect, caring dll 10
f. Dokumentasi prosedur
Nilai Total
Rentang Nilai :0-3
Ket :
0 : tidak diamati/tidak dilakukan
(jika tidak diamati bisa dilakukan review/recall pada mahasiswa)
1 : dilakukan tidak sesuai target
2 : dilakukan kurang sesuai target kompetensi
3 : dilakukan sesuai target kompetensi
Penilaian keseluruhan prosedur (beri tanda cek (v) item yang sesuai)
Sangat kurang dari pencapaian target/ membutuhkan latihan yang significant
Membutuhkan beberapa peningkatan
Kompeten
…………………………………….,…………/………….…./…………..
(……………………………………..………………………………..)
14 | P a g e
DOPS (KHUSUS TULIP)
Nama Mahasiswa:
Topik:
Keterangan:
NILAI
NO KOMPETENSI
0 1 2
MENYUSUN SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
1 Keseuaian topik
2 Penentuan sasaran
3 Penentuan tuan penyuluhan
4 Penetapan kisi-kisi materi
5 Penetapan media dan metode penyuluhan
6 Penentuan cara evaluasi penyuluhan
IMPLEMENTASI PENYULUHAN
7 Membuka dengan salam dan ucapan terimakasih
8 Menyampaikan tujuan
9 Menggunakan media secara tepat
10 Menyampaikan materi secara sistematis
11 Memanfaatkan waktu secara baik
12 Menggugah minat peserta/ interaktif
13 Melakukan evaluasi pemahaman peserta
14 Menyimpulkan dan memberi penegasan terhadap hal-hal penting
15 Menuntup dengan terimakasih dan salam
Keterangan:
0: tidak dilakukan
1: dilakukan kurang sempurna
2: dilakukan secara sempurna
Nilai:
Nilai total x 100
30
…………………………………….,…………/………….…./…………..

DAN NAMA PRECEPTOR/CI SAKIT/BANGSAL/POLI
(……………………………………..……………)
15 | P a g e
PRESENTASI JURNAL
Kelompok :
Judul Jurnal :
NILAI
NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI
MAKSIMAL
A. Komponen Jurnal
1 Masalah relevan dengan permasalahan klinik/komunitas
2 Jurnal minimal 5 tahun terakhir 20
3 Evidence Based Nursing
B. Analisis terhadap jurnal :
4 Evidence yang didapatkan dari jurnal
Rekomendasi: menjelaskan implikasi/implementasi
5 berdasarkan hasil jurnal untuk peningkatan praktik
40
keperawatan
Penjelasan teoritis tentang rekomendasi jurnal (sumber
6
buku/guideline/jurnal lain)
C. Persiapan
Kelengkapan presentasi (tepat waktu, makalah/ askep, media,
7
literatur penunjang) 5
8 Penampilan dan kerapian
D. Proses presentasi
9 Mengucapkan salam, pembuka majelis, doa, penutup majelis
Penguasaan forum (Bahasa/ komunikasi, Posisi dan titik

10 15
perhatian)
11 Penguasaan materi
12 Media presentasi
E. Proses Diskusi
13 Ketepatan dalam menjawab dan berargumentasi
15 Team work
Nilai Total 100
…………………………………….,…………/………….…./…………..

(……………………………………..………………………………..)
16 | P a g e
DOPS
PENDIDIKAN KESEHATAN
Nama Mahasiswa:
Topik:
Keterangan:
NILAI
NO KOMPETENSI
0 1 2
MENYUSUN SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
1 Keseuaian topik
2 Penentuan sasaran
3 Penentuan tuan penyuluhan
4 Penetapan kisi-kisi materi
5 Penetapan media dan metode penyuluhan
6 Penentuan cara evaluasi penyuluhan
IMPLEMENTASI PENYULUHAN
7 Membuka dengan salam dan ucapan terimakasih
8 Menyampaikan tujuan
9 Menggunakan media secara tepat
10 Menyampaikan materi secara sistematis
11 Memanfaatkan waktu secara baik
12 Menggugah minat peserta/ interaktif
13 Melakukan evaluasi pemahaman peserta
14 Menyimpulkan dan memberi penegasan terhadap hal-hal penting
15 Menuntup dengan terimakasih dan salam
Keterangan:
0: tidak dilakukan
1: dilakukan kurang sempurna
2: dilakukan secara sempurna
Nilai:
Nilai total x 100
30
…………………………………….,…………/………….…./…………..

DAN NAMA PRECEPTOR/CI SAKIT/BANGSAL/POLI
(……………………………………..……………)
17 | P a g e
UJIAN AKHIR STASE
Hari/Tanggal :
Ruang/ Bangsal:
NO ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI

(A) (B)
A Pembuatan asuhan keperawatan (30)
1 Kelengkapan dan kebenaran data (sesuai format pengkajian) 3
2 Kesesuaian, kelengkapan dan kebenaran data focus 3
3 Kesesuaian _diagnose keperawatan yang ditegakkan dengan kondisi 4
klien saat ini
4 Skoring/prioritas masalah 3
5 Rencana tindakan 4
6 Implementasi keperawatan 4
7 Evaluasi tindakan keperawatan 3
8 Dokumentasi asuhan keperawatan 3
9 Rencana tindak lanjut 3
B Pelaksanaan tindakan/keterampilan (40)
10 Persiapan alat 5
11 Persiapan klien & lingkungannya 5
12 Komunikasi dengan klien (Pre interaksi - Terminasi) 5
13 pelaksanaan tindakan 15
14 Prinsip sterilisasi*) 10
C Responsi (30)
15 Penguasaan teori asuhan keperawatan sesuai kasus kelolaan 10
16 Penguasaan asuhan keperawatan klien kelolaan 15
17 Kemampuan melakukan self assessment / evaluasi terhadap asuhan 5
keperawatan yang telah dilakukan (kelebihan & kekurangannya)
JUMLAH SKOR
…………………………………….,…………/………….…./…………..
(……………………………………..………………………………..)
18 | P a g e
PENILAIAN SIKAP (1)
NO NILAI
ASPEK YANG DINILAI BELIEVE EVALUATION
(MAHASISWA) (PRECEPTOR)
0 1 2 3 0 1 2 3
1 Kerja Sama
2 Tanggung Jawab
3 Komunikasi
4 Inisiatif/Peka
5 Jujur
6 Empati
7 Berfikir kritis
8 Disiplin
9 Kemandirian
10 Kemauan belajar
11 Penampilan
JUMLAH
Keterangan0: Tidak pernah, 1: Kadang kadang, 2: Sering, 3: Selalu
Believe : (Total believe/33) x 100Evaluation : (Total evaluation/33) x 100
…………………………………….,…………/………….…./…………..
NILAI BELIEVE TANDA TANGAN RUMAH SAKIT/BANGSAL

DAN NAMA MAHASISWA
(……………………………………..………………………………..)
…………………………………….,…………/………….…./…………..

EVALUATION DAN NAMA PRECEPTOR/CI
(……………………………………..………………………………..)
RERATA NILAI
19 | P a g e
PENILAIAN SIKAP (2)
NO NILAI
0 1 2 3 0 1 2 3
1 Kerja Sama
2 Tanggung Jawab
3 Komunikasi
4 Inisiatif/Peka
5 Jujur
6 Empati
7 Berfikir kritis
8 Disiplin
9 Kemandirian
10 Kemauan belajar
11 Penampilan
JUMLAH
…………………………………….,…………/………….…./…………..

DAN NAMA MAHASISWA
(……………………………………..………………………………..)
…………………………………….,…………/………….…./…………..

(……………………………………..………………………………..)
RERATA NILAI
20 | P a g e
PENILAIAN SIKAP (3)
NO NILAI
0 1 2 3 0 1 2 3
1 Kerja Sama
2 Tanggung Jawab
3 Komunikasi
4 Inisiatif/Peka
5 Jujur
6 Empati
7 Berfikir kritis
8 Disiplin
9 Kemandirian
10 Kemauan belajar
11 Penampilan
JUMLAH
…………………………………….,…………/………….…./…………..

DAN NAMA MAHASISWA
(……………………………………..………………………………..)
…………………………………….,…………/………….…./…………..

(……………………………………..………………………………..)
RERATA NILAI
21 | P a g e
FORMAT PENGKAJIAN
A. FORTMAT PENGKAJIAN PALLIATIVE
1. Biodata
- Nama (Nama Lengkap, Nama Panggilan) :
- Usia/Tanggal lahir :
- Jenis Kelamin :
- Alamat & No tlp :
- Suku/Bangsa :
- Status Perkawinan :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Diagnosa Medik :
- No. Medical Record :
- Tanggal Masuk RS :
2. Penanggung jawab
- Nama :
- Usia :
- Jenis Kelamin :
- Pekerjaan :
- Hubungan dengan Klien :
- Alamat & No tlp :
B Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)
No pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst possible pain

Worst possible
Not tired 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tiredness
Not nauseated 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst possible nausea
Worst possible
Not depressed 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
depression
Not anxious 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst possible anxiety
Worst possible
Not drowsy 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
drowsiness
Best appetite 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst possible appetite
Best feeling of Worst possible feeling
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
wellbeing of wellbeing
No shortness of Worst possible
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
breath shortness of breath
Other problem 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Depression - blue or sad

Anxiety - nervousness or restlessness
Tiredness - decreased energy level but not necessarily sleepy)
Drowsiness - sleepiness
Wellbeing - overall comfort, both physical and otherwise;
truthfully answering the question, “How are you?”
22 | P a g e
Edmonton Symptom Assessment System
Graph
(ESAS)
Date
1
0
Pain
0
1
0
Tiredness
0
1
0
Nausea
0
Depression 1
0
0
Anxiety 1
0
Drowsiness 0
1
0
Appetite
0
1
0
Wellbeing
0
1
0
Shortness of
breath
0
1
Other 0
0
1
0
23 | P a g e
Right Right
24 | P a g e
C AKTFITAS FISIK
ECOG KARNOFSKY
0: Masih sepenuhnya aktif, tanpa hambatan 100%: normal, tidak ada keluhan, tidak ada
untuk mengerjakan tugas dan pekrjaan tanda-tanda penyakit.
sehari-hari 90% : mampu melakukan aktifitas normal,
1: hambatan pada pekerjaan berat tetapi beberapa gejala atau tanda penyakit.
masih mampu mengerjakan pekerjaan 80% : aktifitas normal dengan kesulitan,
runah beberapa gejala atau tanda penyakit.
2: hambatan banyak melekuakn pekerjaan, 70% : merawat diri, tidak mampu,
50% untuk tidur dan hanya bisa melakukan kegiatan normal atua
mengurus dirinya sendiri, tidak dapat bekerja.
mengerjakan pekerjaan lain 60% : membutuhkan bantuan, dapat
3: hanya mampu melakukan pekerjaan mengurus kebutuhan paling pribadi.
tertentu, lebih 50% tidur 50% : sering memerlukan bantuan, sering
4: total tidak beraktifitas, banyak di kursi memerlukan perawatan medis.
atau tempat tidur 40% : cacat, membutuhkan perawatan dan
5: meninggal pertolongan khusus.
30% : cacat, diindikasikan masuk RS
tetapi tidak ada risiko kematian.
20% : sangat sakit, sangat membutuhkan
perawatan inap, memerlukan
pertolongan suportif
10% : hampir meninggal, progresifitas
penyakit, cepat dan mematikan.
0 : Meninanggal
D PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya:

- Identifikasi hubungan klien dengan yang orang lain dan kepuasan diri sendiri
- Identifikasi hubungan klien dengan klien lain, petugas keseatan yang ada di RS
- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS:
- Tanggapan klien tentang penyakitnya:
- Dampak penyakit:
□pada pasien
□pada keluarga
- Dampak gejala pada kualitas hidup
□Dukungan social:........................
□ Pendidikan: .............................
□Riwayat kerja: ..............................
□Kepercayaan/agama: ........................
□Riwayat penggunaan obat terlarang: .....................
25 | P a g e
E PENGKAJIAN SPIRITUAL
- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya
- Support system dalam keluarga
- Ritual yang biasa dijalankan
- Keyakinan pasien terhadap penyakit yang diderita
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis - Tanggal Hasil Nilai Analisa & Interpretasi Hasil

Pemeriksaan pemeriksaan Normal Pemeriksaan
Diagnostik
G. TERAPI FARMAKOLOGI
Nama Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi
26 | P a g e
Ramsey Sedation Scale
If Awake
Ramsey 1
Anxious, agitated, restless
Ramsey 2
Cooperative, oriented, tranquil
Ramsey 3
Responsive to commands only
If Asleep
Ramsey 4
Brisk response to light glabellar tap or loud auditory stimulus
Ramsey 5
Sluggish response to light glabellar tap or loud auditory stimulus
Ramsey 6
No response to light glabellar tap or loud auditory stimulus
27 | P a g e
PERAWATAN PASIEN YANG AKAN MENINGGAL
Pengertian Memberi perawatan khusus kepada pasien yang akan meninggal (dalam
keadaan sakratulmaut).
Tujuan 1. Memberi kepuasaan dan ketenangan kepada pasien dan keluarganya.
2. Memberi ketenangan dan kesan yang baik kepada pasien lain di
sekitarnya.
Persiapan Persiapan alat :

1. Tempat/ruang khusus (bila memungkinkan)
2. Alat-alat pemberian oksigen (02)
3. Alat resusitasi (bila mungkin disediakan)
4. Tensimeter
5. Stetoskop
6. Pinset
7. Kain kassa penekan dan air matang dalam tempatnya.
8. Kertas tissue (bila mungkin disediakan).
9. Kapas
10. Handuk kecil atau lap pembasuh (waslap) untuk menyeka keringat
pasien.
11. Alat tenun secukupnya.
Persiapan pasien :
1. Pasien disiapkan menurut agama dan kepercayaannya.
2. Keluarga pasien diberitahu secara bijaksana.
Pelaksanaan 1. pasien ditempatkan terpisah dari pasien yang lain.

2. Pasien tetap didampingi oleh petugas, dan jika ada oleh keluarganya.
3. Petugas secara bijaksana menjelaskan keadaan pasien kepada keluarga
pasien.
4. Usahakan pasien selalu dalam keadaan bersih.
5. Usahakan suasana di sekitar pasien dalam keadaan tenang.
6. Bila bibir pasien kering, basahilah dengan kain kasa yang dicelupkan
dulu ke dalam air matang dengan menggunakan pinset.
7. Berikan bantuan kepada keluarga pasien untuk kelancaran pelaksanaan
upacara keagamaan.
8. Amati terus-menerus tanda-tanda kehidupan (vital-sign) pasien.
Perhatian 1. Berbicaralah dengan suara lembut dan penuh perhatian

2. Kekang diri untuk tidak tertawa dan bergurau di sekitar pasien yang
berada dalam keadaan sakratul maut.
28 | P a g e
PERAWATAN PASIEN YANG BARU SAJA MENINGGAL
Pengertian Memberi perawatan khusus kepada pasien yang baru saja meninggal.
Tujuan 1. Membersihkan dan merapikan jenazah
2. Memberi rasa puas kepada keluarga pasien
Persiapan Persiapan alat :

1. Pakaian khusus (Barakschort)
2. Pembalut atau verban
3. Bengkok
4. Pinset
5. Kapas lembab dan kain kasa secukupnya
6. Peralatan yang diperlukan untuk membersihkan jenazah (misalnya
baskom dan lain-lain).
7. Sprei atau kain penutup jenazah
8. Tempat pakaian kotor
9. Surat kematian sesuai peraturan yang berlaku
Pelaksanaan 1. Keluarga pasien diberitahu dengan seksama, bahwa jenazah akan

dibersihkan
2. Petugas memakai pakaian khusus (barakschot).
3. Jenazah dibersihkan dan dirapikan sesuai kebutuhan (misalnya bila
ada luka yang perlu dijahit).
4. Letak tangan pasien diatur menurut agamanya/kepercayaannya.
5. Kelopak mata dirapatkan dan lubang-lubang pada tubuh ditutup
dengan kapas lembab (misalnya hidung, telinga dan lain-lain).
6. Mulut dirapatkan dengan cara mengikat dagu ke kepala dengan
verban.
7. Kedua kaki dirapatkan, pergelangan kaki dan kedua ibu jari diikat
dengan verban.
8. Jenazah ditutup rapih dengan kain penutup.
9. Surat kematian harus diisi dengan lengkap oleh dokter
bersangkutan atau tidak penanggung jawab ruangan jika diperlukan
visum et. Repertum diberikan sesuai peraturan yang berlaku.
10. Jenazah dibawa ke kamar mayat oleh petugas sesuai peraturan
rumah sakit, sekuarng-kurangnya dua jam setelah dinyatakan
meninggal.
Perhatian 1. Jenazah dirawat dengan cara yang tertib dan khidmat.

2. Label diisi lengkap dengan data pasien, yaitu: nama pasien, nomor
register, umur, jenis kelamin, jam dan tangan meninggal, nama
ruangan.
3. Label diikatkan pada kaki jenazah.
29 | P a g e
PELAYANAN PASIEN SAKARATUL MAUT
Pengertian Keadaan sakaratul maut adalah kondisi dimana pasien sudah dalam
kondisi perjalanan meninggal dunia.
Kematian adalah suatu keadaan terputusnya hubungan tubuh
dengan dunia luar yang ditandai dengan tidak adanya denyut nadi,
tidak bernafas selama beberapa menit dan ketiadaan segala refleks,
serta ketiadaan kegiatan otak dan sudah dinyatakan oleh dokter
yang berwenang.
Tujuan Agar pasien mendapatkan ketenangan dalam proses menuju kematian

(husnul khotimah)
Kebijakan Memberikan pelayanan yang profesional dan dilakukan secara
komprehensif
Prosedur Melakukan asesmen Tanda-tanda Klinis Menjelang Kematian
1. Kehilangan Tonus Otot,yang ditandai dengan :
a. Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun.
b. Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya
reflek menelan.
c. Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai: nausea,
muntah, perutkembung, obstipasi.
d. Penurunan control spinkter urinari dan rectal.
e. Gerakan tubuh yang terbatas.
2. Kelambatan dalam Sirkulasi, yang ditandai dengan :
a. Kemunduran dalam sensasi.
b. Cyanosis pada daerah ekstermitas.
c. Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian
tangan, telinga dan hidung.
3. Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital
a. Nadi lambat dan lemah.
b. Tekanan darah turun.
c. Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur.
4. Gangguan Sensori
a. Penglihatan kabur.
b. Gangguan penciuman dan perabaan.
Tanda-tanda Klinis Saat Meninggal

1. Pupil mata melebar.
2. Tidak mampu untuk bergerak.
3. Kehilangan reflek.
4. Nadi cepat dan kecil.
5. Pernafasan chyene-stoke dan ngorok.
6. Tekanan darah sangat rendah
7. Mata dapat tertutup atau agak terbuka.
Tanda-tanda Meninggal secara klinis:

1. Tidak ada respon terhadap rangsangan dari luar secara total.
2. Tidak adanya gerak dari otot, khususnya pernafasan.
3. Tidak ada reflek.
4. Gambaran mendatar pada EKG.
30 | P a g e
Tindakan pada pasien tahap terminal atau menjelang kematian.
A (airways) : memastikan bahwa jalan nafas paten
Posisi head tilt chin lift
Pasang oropharyngeal tube atau nasopharyngeal dan
Endotracheal tube
B (breathing) : memastikan bahwa dada bisa bisa

mengembang simetris dan adekuat.
Pemberian oksigen lewat selang maupun masker
Pemberian nafas bantuan bila apnea
C (circulation) : memastikan bahwa sirkulasi cukup, akral

hangat, produksi urin cukup.
Pemberian cairan infuse
Pemberian obat-obatan jantung
Pemberian obat-obatan vasokonstrictor
Pemantauan produksi urine lewat kateter kencing
Cara menghadapi orang yang baru saja meninggal

1. Pejamkan mata
2. Katupkan mulutnya, kalau perlu dibantu dengan tali dari kain,
diikatkan melingkar dari dagu, pipi, pelipis dan ubun-ubun
3. Lemaskan tangan dan kakinya
4. Letakkan kedua tangannya dengan sedekap di atas dada dan
diikat kedua telapak tangannya
5. Luruskan kedua kakinya dengan diikat pergelangan kaki dan
kedua ibu jarinya.
6. Tutup seluruh tubuhnya dari kepala, wajah sampai ujung kaki.
7. Ucapkan kalimat ”tarji” yaitu : Innaalillahi wa innaa ilaihi
raaji’uun.
8. Mendo’akan
9. Mempersiapkan keperluan perawatan jenazah
10. Keluarga (ahli waris) segera menyelesaikan hak adamny
31 | P a g e
PELAYANAN PASIEN TERMINAL
PENGERTIAN Keadaan Terminal adalah suatu keadaan sakit dimana
menurut akal sehat tidak tidak ada harapan lagi bagi si sakit
untuk sembuh.
TUJUAN Agar pasien mendapatkan ketenangan dalam proses menuju
kematian (husnul khotimah)
KEBIJAKAN Pelayanan terminal dilakukan secara komprehensif yang
meliputi aspek fisik (terapi kuratif), psikososial, spiritual, dan
budaya
PROSEDUR a. Lakukan assesment yang behubungan dengan penyakit
terminal, penyakit yang sudah tidak bisa disembuhkan.
Misal gagal ginjal terminal.
b. Informasikan kondisi pasien kepada pihak keluarga dan
pasien itu sendiri.
c. Motivasi pada pasien dan keluarga untuk menerima
kondisi
d. Beri kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
melakukan pendampingan, misal dalam pembuatan
warisan dan hal-hal yang sifatnya khusus (pribadi)
Selain itu pasien juga berhak untuk :

1. Kebutuhan – kebutuhan jasmaniah
a. Menghilangkan rasa nyeri dengan memberikan
anti nyeri, mengubah posisi tidur dan perawatan
fisik.
b. Memenuhi kebutuhan nutrisi melalui cairan infus,
sonde.
2. Kebutuhan – kebutuhan emosi
a. Menenangkan pasien apabila mengalami ketakutan yang
hebat (ketakutan yangtimbul akibat menyadari bahwa
dirinya tak mampu mencegah kematian).
b. Mendampingi pasien yang ingin memperbincangkan
tentang kehidupan di masalalu dan kemudian hari.
c. Memberikan kesempatan kepada keluarga pasien untuk
memberikan tuntunan menjelang ajal sesuai agama.
32 | P a g e

Form Pengumpulan Buku Evaluasi &amp; Penilaian Logbook Revisi

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Pengumpulan Buku Evaluasi &amp; Penilaian Logbook Revisi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TARGET KOMPETENSI KEPERAWATAN PALLIATIVE

DIBANTU DIBANTU DIBANTU

NILAI TANDA TANGAN

DAN NAMA KOORDINATOR STASE

(LAP.PENDAHULUAN DAN LAP. KASUS)

1 Mind map tentang konsep teori kasus 5

3 Mind map tentang rencana asuhan keperawatan 5

5 Kelengkapan dan keakuratan data pengkajian 10

6 Kemampuan membuat analisa data sesuai dengan data yang ada

a. sesuai hasil analisa dengan menggunakan format NANDA

a. memuat tujuan asuhan keperawatan yang akan dicapai

a. menuliskan implementasi secara operasional

12 Menerapkan prinsip dokumentasi 5

13 Responsi askep secara individu 20

(LAP.PENDAHULUAN DAN LAP. KASUS)

1 Mind map tentang konsep teori kasus 5

3 Mind map tentang rencana asuhan keperawatan 5

5 Kelengkapan dan keakuratan data pengkajian 10

6 Kemampuan membuat analisa data sesuai dengan data yang ada

a. sesuai hasil analisa dengan menggunakan format NANDA

a. memuat tujuan asuhan keperawatan yang akan dicapai

a. menuliskan implementasi secara operasional

12 Menerapkan prinsip dokumentasi 5

13 Responsi askep secara individu 20

(LAP.PENDAHULUAN DAN LAP. KASUS)

(LAP.PENDAHULUAN DAN LAP. KASUS)

1 Mind map tentang konsep teori kasus 5

3 Mind map tentang rencana asuhan keperawatan 5

5 Kelengkapan dan keakuratan data pengkajian 10

6 Kemampuan membuat analisa data sesuai dengan data yang ada

a. sesuai hasil analisa dengan menggunakan format NANDA

a. memuat tujuan asuhan keperawatan yang akan dicapai

a. menuliskan implementasi secara operasional

12 Menerapkan prinsip dokumentasi 5

13 Responsi askep secara individu 20

(LAP.PENDAHULUAN DAN LAP. KASUS)

1 Mind map tentang konsep teori kasus 5

3 Mind map tentang rencana asuhan keperawatan 5

5 Kelengkapan dan keakuratan data pengkajian 10

6 Kemampuan membuat analisa data sesuai dengan data yang ada

a. sesuai hasil analisa dengan menggunakan format NANDA

a. memuat tujuan asuhan keperawatan yang akan dicapai

a. menuliskan implementasi secara operasional

12 Menerapkan prinsip dokumentasi 5

13 Responsi askep secara individu 20

No Komponen Penilaian NILAI

NILAI TANDA TANGAN RUMAH

No Komponen Penilaian NILAI

NILAI TANDA TANGAN RUMAH

NILAI TANDA TANGAN RUMAH

NILAI TANDA TANGAN RUMAH

NO TINDAKAN BOBOT NILAI JUMLAH

NO TINDAKAN BOBOT NILAI JUMLAH

NILAI TANDA TANGAN RUMAH

9 Mengucapkan salam, pembuka majelis, doa, penutup majelis

Penguasaan forum (Bahasa/ komunikasi, Posisi dan titik

NILAI TANDA TANGAN RUMAH SAKIT/BANGSAL

NILAI TANDA TANGAN RUMAH

NO ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI

NILAI TANDA TANGAN RUMAH SAKIT/BANGSAL

DAN NAMA PRECEPTOR/CI

NILAI BELIEVE TANDA TANGAN RUMAH SAKIT/BANGSAL

NILAI TANDA TANGAN RUMAH SAKIT/BANGSAL

NILAI BELIEVE TANDA TANGAN RUMAH SAKIT/BANGSAL

Form Pengumpulan Buku Evaluasi & Penilaian Logbook Revisi

Form Pengumpulan Buku Evaluasi & Penilaian Logbook Revisi