TAK) Perea orotate eed etm ie) SOLIC Te Oyo] et Sefior Presidente de la Comisién Calificadora de Asociados: Agradeceré tramitar la presente soliciud ya que es INSTITUTO DE INGENIEROS DE MINAS DEL PERU. SOCIAD« ees i mi deseo ser incorporado como miembro del De ser oprobade, me comprometo a culminar el proceso de afiiacién, cumplir con el Estauto de la Instiucién, abonar puntualmente las cuotas correspondientes y actualizar mis datos Ouse, = OS de __AGOSTO_de_2014 Apellidos:_ = anep OGUEUDO Nombres Diveccién: Seaman 12@hetmailcom Hegel Distrito:__SAWTIRNEO _ Prowse * lugar de Noc.:__exsce Fecha: O6lto/as_ DN: R632 cE RUC ere ee Teléfono de case Correo Electrénico: Universidad: QWSMAC Fecha de Ingreso:_20I8=E Especiolidad: _ TAPOWIEQ DE Minds Cielo: 4082 Adjuntor carta de la universidad donde realiza sus estudios, indicando estor en los cuatro dimes cielos de cualquier ‘especialidad relacioneda con la acfvided minera Sea a @) Firma Fecha. Se le comunica por medio de un correo elecrénico el resultado de la Comisién Colificadora, para que proveda con ‘al page de S/. 50 {evote aiio calendario enero a diciembre), OBSERVACIONES: