\7 Colegio de 4 incite FORMULARIO UNICO DE REGISTRO DE COLEGIACION | Pera FUR. versén .0-2811/2016- N* de Slctud 0034-SCv-2019-01910 wi ‘DATOS DEL PROGEDIMIENTO DE COLEGIAGION Tino de Colagiacin ‘Consejo Departamental ‘Namero de Regat IPC) a DATOS GENERALES DE LA PERSONA Fie Rai Sage Apelo Apa de asada Rano casTiLo EDINA NEI MAGALT oR wU Canna Baa aad a as 2904 CALAMARCA SAN IGNACIO SAN IGNACIO Tasos Taare Caer Caran Reo 00237978 agin casilonednet2a.com DATOS DE LA DIRECCION DE SU RESIDENCIA EN EL PERU Tawa Tie Tae oe BES SET FRI | WEG WES PIURA PIURA PIURA . DATOS ACADEMICOS DE LA PERSONA aoe ea Hanae ga Te as Rao Tam] o7nos -universionn acnania SEPRPanawa"rnucruoso noomuez | "= a PERE" caoraois | osarzore eos. 1esuNeou0e-02 SUPERINTENDENCI DF EOUCACION SUPERIOR -SUNEDU Fe Bs OBST BATS a Bo ST TEST FT ONSET TTS ress “EFECTIMDAD DEL LKVADO BOVINO MORIN EN EL CRECIMIENTO, NODULACION Y RENDIMIENTO DE PHASEOLUS aa Actonowo onowona [DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERO Tembr azin Soc RUE irs de Talon Basen Depa Pra Dai 'DECLARACION JURADA: >) la 4 z ‘Aaminisratve General y alas sarciones previstas on ls ariclos pertnentes del Céaig Per esiablonda onlay N° 2744 Loy do Procadimien XR Fecha 6 Recep Fira y Sell de Recopedn ©. E: J ‘Us Daber do presenta on vipicade eat Tomulario a a siguone does Cala Lae Dal sn 2, con Av. Las Palmeras Urb, Los Cerenios El Chips - Pra 285030, ucla dgtat dot parsona (") Seraenado por at Colegio de ngenieros del Pru - Conssjo Nacional ° atone, (1 Usuario mpresion: NCASTILLOM Fecha impreslén: 1/0212019 10:48