Nama Murid : ………………………………………………………………………………………………………….
No. Kad Pengenalan : …………………………………………………
Maklumat Sekolah Pilihan
Pilihan jawapan bagi alasan
A. Ada abang , kakak dan penjaga di sekolah ini
B. Ada adik beradik berada di sekolah berdekatan C. Ada kemudahan pengangkutan walaupun jauh D. Ibu/bapa/pengjaga bekerja berdekatan sekolah E. Tinggal berhampiran dengan sekolah yang dipohon
Sekolah Alasan Jarak (km)
(Nyatakan nama sekolah) (bulatkan jawapan yang dipilih) Pilihan pertama * : A / B /C / D / E
Pilihan kedua : A / B /C / D / E
Pilihan ketiga : A / B /C / D / E
Kepimpinan (Pilih salah satu) A. Ahli Jawatankuasa / Lain-lain yang setaraf
B. Jawatan Khas / Imam / lain-lain yang setaraf C. Ketua Pengawas / Pen. Ketua Pengawas / Ketua D. Pengawas / Pengawas Perpustakaan / Ketua Darjah E. Pen. Ketua Darjah / Lain-lain yang setaraf F. Tiada
Sukan Dan Permainan (Sila Nyatakan)
Kelab Dan Persatuan (Sila Nyatakan)
Pasukan Pakaian Seragam (Sila Nyatakan)
Pencapaian (Pilih salah satu) A. Mewakili Daerah/Bahagian/Zon B. Mewakili Negara C. Mewakili Negeri D. Mewakili Rumah E. Mewakili Sekolah F. Tiada