Kepada Yth :

Ketua Panitia Pengangkatan

Perangkat Desa Wonosekar
Kecamatan Karangawen

di –
Wonosekar
Perihal : Permohonan menjadi Perangkat Desa.

Dengan telah diumumkannya pengisian Perangkat Desa Wonosekar oleh Panitia

Pengangkatan Perangkat Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen Kabupaten Demak,
bersama ini saya mengajukan dengan hormat permohonan menjadi Bakal Calon
Perangkat Desa yaitu :

 Nama : ANTHONIUS DONY SETIAWAN

 Tempat / tanggal lahir
 Pekerjaan
 Pendidikan
 Alamat
 Jabatan yang dilamar
: DEMAK, 10 MEI 1988
:-
: SLTA
: Ds. WONOSEKAR RT.01 RW.01
: KEPALA URUSAN PEMERINTAHAN

Sebagai bahan kelengkapan persyaratan administrasi saya lampirkan :

1. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 dan 3 x 4, masing – masing sebanyak 6 lembar.
2. Daftar Riwayat Hidup.
3. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
4. Surat Pernyataan Setia dan Taat kepada Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945,
dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Perintah.
5. Foto copy ijazah / STTB yang telah dilegalisir.
6. Foto copy akta kenal lahir / akta kelahiran yang telah dilegalisir.
7. Foto copy KTP dan KK yang telah dilegalisir.
8. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah dan keterangan
bebas narkoba.
9. Surat Keterangan berkelakuan baik atau dengan sebutan lain dari Kepolisian.
10. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara dari Pengadilan Negeri
berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara minimal 5
(lima) tahun atau lebih.
11. Surat Pernyataan bertempat tinggal di wilayah dukuh setempat, khusus untuk jabatan
Bekel/Kamituwo/Kepala Dusun.
12. Surat Keterangan terdaftar sebagai penduduk desa secara sah dan bertempat tinggal
tetap di desa yang bersangkutan sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun terakhir dan tidak
terputus-putus.
13. Surat Keterangan mengenal desanya dan dikenal masyarakat di desa setempat.
 Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah.

Demak, 23 Desember 2013

Yang membuat,
 ANTHONIUS DONY SETIAWAN

B. ANAK

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7
BINTANG
1. Laki-laki Demak 4-01-2012 --
ARNADO PUTRA

C. BAPAK DAN IBU KANDUNG

NO NAMA TEMPAT PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGAL LAHIR
 1 2 3 4 5
1. JOHANNES WIDIYANTO Semarang, 16-02-1966 PNS
2. SUSILOWATI Demak, 20-02-1967 PNS

D. BAPAK DAN IBU MERTUA

NO NAMA TEMPAT PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGAL LAHIR
1 2 3 4 5
1. NASTUN Demak, 18-12-1960 Tani
2. SUMIYATI Demak, 08-05-1966 Tani

E. SAUDARA KANDUNG

JENIS TEMPAT
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN TANGGAL LAHIR
1 2 3 4 5 6
1. TOBIT SEPTIAN Laki-laki Demak, 13-09-1998 Pelajar
DENY KRISTANTO

4. KETERANGAN LAIN – LAIN

N NAMA SURAT KETERANGAN
KETERANGAN
O KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6
Berkelakuan baik /
1. Suwarno 11-093471 19 Desember 2013
SKCK
Keterangan
2. dr. Ridha Setiawati 810/048/2013 23 Desember 2013
berbadan sehat
Keterangan Sehat
3.
Rohani
Keterangan Bebas Dr. Siti Bardiyah, SpKJ, 441.3/2/10944/
4 23 Desember 2013
Narkoba M.Kes XII/RHS
Surat Keterangan 1012-423/696/Pid.05.10/
5 Khusaini, SH, MH 20 Desember 2013
dari Pengadilan XII/2013

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANTHONIUS DONY SETIAWAN

Tempat, tanggal lahir : DEMAK, 10 MEI 1988
Agama : ISLAM
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :--
Alamat : Dk. KRAJAN RT.01 RW.01 WONOSEKAR
 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan digunakan
sebagai kelengkapan administrasi persyaratan Calon Perangkat Desa.

Demak, 23 Desember 2013

Mengetahui
Kepala Desa Wonosekar Yang membuat Pernyataan

NARTO ANTHONIUS DONY SETIAWAN

Camat Karangawen

……………………

SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANTHONIUS DONY SETIAWAN

Tempat, tanggal lahir : DEMAK, 10 MEI 1988
Agama : ISLAM
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :-
Alamat : Dk. KRAJAN RT.01 RW.01 WONOSEKAR
 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setia dan taat kepada PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, DAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, serta PEMERINTAH.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari pernyataan tersebut di atas terbukti tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demak, 23 Desember 2013

Mengetahui
Kepala Desa Wonosekar Yang membuat Pernyataan

NARTO ANTHONIUS DONY SETIAWAN

Mengetahui;

Kepala Polsek Karangawen Komandan Ramil Karangawen

………………………….. ……………………………….

Camat Karangawen

……………………

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN KARANGAWEN
DESA WONOSEKAR
Alamat : Jl. Raya Wonosekar Kode Pos: 59566

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : …………………………………
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen
dengan ini menerangkan, sebenarnya bahwa :

Nama : ANTHONIUS DONY SETIAWAN

Tempat, tanggal lahir : DEMAK, 10 MEI 1988
Agama : ISLAM
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :--
Alamat : Dk. KRAJAN RT.01 RW.01 WONOSEKAR

Adalah benar terdaftar sebagai penduduk Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen yang sah
dan telah berdomisili tetap selama 2 (dua) tahun dengan tidak terputus – putus.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
sebagai kelengkapan administrasi persyaratan Bakal Calon Perangkat Desa.

Demak, 23 Desember 2013

KEPALA DESA WONOSEKAR

NARTO

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN KARANGAWEN
DESA WONOSEKAR
Alamat : Jl. Raya Wonosekar Kode Pos: 59566
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN KARANGAWEN
DESA WONOSEKAR
Alamat : Jl. Raya Wonosekar Kode Pos: 59566

SUR AT KETERANGAN

Nomor : ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen
dengan ini menerangkan, sebenarnya bahwa :

Nama : ANTHONIUS DONY SETIAWAN

Tempat, tanggal lahir : DEMAK, 10 MEI 1988
Agama : ISLAM
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :-
Alamat : Dk. KRAJAN RT.01 RW.01 WONOSEKAR

Adalah benar telah mengenal Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen dan dikenal
masyarakat Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen dengan pertimbangan yang
bersangkutan adalah warga desa dan telah berdomisili lebih dari 2 (dua) tahun.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
sebagai kelengkapan administrasi persyaratan Bakal Calon Perangkat Desa.

Demak, 23 Desember 2013

KEPALA DESA WONOSEKAR

NARTO

SURAT PERNYATAAN
 BERTEMPAT TINGGAL DI DUKUH KRAJAN DESA WONOSEKAR
KECAMATAN KARANGAWEN KABUPATEN DEMAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANTHONIUS DONY SETIAWAN

Tempat, tanggal lahir : DEMAK, 10 MEI 1988
Agama : ISLAM
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :-
Alamat : Dk. KRAJAN RT.01 RW.01 WONOSEKAR

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya terdaftar/bettempat tinggal di Dukuh Krajan

Desa Wonosekar Kecamatan Karangawen Kabupaten Demak selama 2 (dua) tahun tidak
terputus-putus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan digunakan
sebagai kelengkapan administrasi persyaratan Calon Perangkat Desa.

Demak, 23 Desember 2013

Mengetahui
Kepala Desa Wonosekar Yang membuat Pernyataan

NARTO ANTHONIUS DONY SETIAWAN

Camat Karangawen

……………………