FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

RUANG: TGL : Mulai/selesai :

hr/bln/th : Waktu: (jam:menit) :

Prof.cat Prof.cat Prof.cat Prof.cat

kode kode kode kode
N° N° N° N°

Kese Kese Kese

Tindakan kesem Tindakan Tindakan
mpat Indikasi Indikasi mpat Indikasi mpat Indikasi
HH patan HH HH
an an an

Seb-Ps HR Seb-Ps HR Seb-Ps HR

seb-asep HW seb-asep HW seb-asep HW
1 set-drh.c tbh tdk 1 set-drh.c tbh tdk 1 set-drh.c tbh tdk 1
set-pas set.lepas set-pas set.lepas set-pas set.lepas
set.lkg ps srg tgn set.lkg ps srg tgn set.lkg ps srg tgn

Seb-Ps HR Seb-Ps HR Seb-Ps HR

seb-asep HW seb-asep HW seb-asep HW
set-drh.c tbh tdk set-drh.c tbh tdk set-drh.c tbh tdk
2 2 2 2
set-pas set.lepas set-pas set.lepas set-pas set.lepas
srg tgn srg tgn srg tgn
set.lkg ps set.lkg ps set.lkg ps

Seb-Ps HR Seb-Ps HR Seb-Ps HR

seb-asep HW seb-asep HW seb-asep HW
set-drh.c tbh tdk set-drh.c tbh tdk set-drh.c tbh tdk
3 3 3 3
set-pas set.lepas set-pas set.lepas set-pas set.lepas
srg tgn srg tgn srg tgn
set.lkg ps set.lkg ps set.lkg ps

Seb-Ps HR Seb-Ps HR Seb-Ps HR

seb-asep HW seb-asep HW seb-asep HW
set-drh.c tbh tdk set-drh.c tbh tdk set-drh.c tbh tdk
4 4 4 4
set-pas set.lepas set-pas set.lepas set-pas set.lepas
srg tgn srg tgn srg tgn

set.lkg ps set.lkg ps set.lkg ps

Seb-Ps HR Seb-Ps HR Seb-Ps HR

seb-asep HW seb-asep HW seb-asep HW
set-drh.c tbh tdk set-drh.c tbh tdk set-drh.c tbh tdk
5 5 5 5
set-pas set.lepas set-pas set.lepas set-pas set.lepas
srg tgn srg tgn srg tgn
set.lkg ps set.lkg ps set.lkg ps
 Seb-Ps HR Seb-Ps HR Seb-Ps HR
seb-asep HW seb-asep HW seb-asep HW
set-drh.c tbh tdk set-drh.c tbh tdk set-drh.c tbh tdk
6 6 6 6
set-pas set.lepas set-pas set.lepas set-pas set.lepas
srg tgn srg tgn srg tgn
set.lkg ps set.lkg ps set.lkg ps
BSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Obsever :

Prof.cat
kode
N°

Tindakan
Indikasi
HH

Seb-Ps HR
seb-asep HW
set-drh.c tbh tdk
set-pas set.lepas
set.lkg ps srg tgn

Seb-Ps HR
seb-asep HW
set-drh.c tbh tdk
set-pas set.lepas
srg tgn
set.lkg ps

Seb-Ps HR
seb-asep HW
set-drh.c tbh tdk
set-pas set.lepas
srg tgn
set.lkg ps

Seb-Ps HR
seb-asep HW
set-drh.c tbh tdk
set-pas set.lepas
srg tgn

set.lkg ps

Seb-Ps HR
seb-asep HW
set-drh.c tbh tdk
set-pas set.lepas
srg tgn
set.lkg ps
Seb-Ps HR
seb-asep HW
set-drh.c tbh tdk
set-pas set.lepas
srg tgn
set.lkg ps