Tarea 1.

1
Modulo 8: Maestria en Salud publica
Alumno: Lic. Franz Ballivian Pol

Escriba 3 Descripciones de la implementación del programa de RABIA en el

estado plurinacional de Bolivia

1. DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA DE PROFILAXIS PARA RABIA

HUMANA Y ANIMALES DOMÉSTICOS

El Plan Nacional de Desarrollo Sectorial contempla, como una de sus prioridades, la

prevención de enfermedades, la promoción de la salud y la atención oportuna de
pacientes con calidad y calidez, y de esta manera promover el involucramiento de
la población en general en el cuidado y priorización de su salud.

En los últimos años ha existido incremento de las enfermedades zoonóti- cas,

sobre todo la rabia canina y fruto de ello el fallecimiento de personas por rabia
humana, por tal razón el mismo se convierte en un problema de Salud Pública por
la alta letalidad en las personas que desarrollan la en- fermedad, provocando
consecuencias de impacto psicológico, emocional, social y económico en todas las
familias de los afectados, de la sociedad y del estado.

La ejecución de las Campañas de Vacunación Antirrábica Canina en todo el país logró

bajar la incidencia de los casos de rabia con relación a las gestiones anteriores al 2006.
Lamentablemente la incidencia y prevalencia actual se debe al incremento de la
población canina en todo el país, por la falta de control en los puntos de venta,
tenencia irresponsable de canes por gran parte de la población y debilidades en los
controles de focos rábicos y vigilancia epidemiológica activa.

El incremento de las agresiones caninas a la población en general es otro de los

problemas que aflige al sistema de salud. Si bien existen reportes de casos de rabia,
los reportes de personas agredidas por perros son mayores. En tal sentido la atención
oportuna y eficiente de la profilaxis rábica por parte del personal de salud, cada vez
debe ser más fortalecida a través de la otorgación de biológicos, insumos y
capacitación técnica para que pue- dan realizar una correcta atención y prevención
de la rabia humana en las personas agredidas por canes.

La rabia es una encefalomielitis viral aguda mortal, producida por un rabdovirus

neurotrópico, cuyo periodo de incubación varía según el nú- mero y tipo de heridas, la
distancia que éstas se encuentren del cerebro y la inervación de la herida. Es una
enfermedad de los mamíferos y se transmite al hombre principalmente por la saliva
de animales infecta- dos, a partir de una mordedura, rasguño o una lamedura sobre
mucosa o piel con solución de continuidad y por aerosoles en cavernas en las
cuales la densidad de murciélagos es considerable poco frecuente.

Los síntomas y signos que presenta el enfermo son: cefalea, fiebre, crisis nerviosa,
sialorrea, espasmos al deglutir (hidrofobia), dolor y hormigueo en el sitio de la
mordedura, a veces se presenta signos de demencia; esta enfermedad en casi todos
los casos no tiene tratamiento curativo y sólo queda brindar al infectado tratamiento
médico sintomático intensivo, la muerte ocurre por convulsiones y parálisis
respiratoria.

Debido a que el perro y el gato son animales domésticos y por razones

socioculturales, la crianza de los mismos es cada vez más frecuente y esto conlleva
a un riesgo de contraer rabia, porque estas mascotas son los principales transmisores
de la rabia.

Ante esta situación el Ministerio de Salud y Deportes a través del Progra- ma Nacional
de Zoonosis, ha visto por conveniente instruir la implemen- tación de la presente
Norma Nacional de Profilaxis para Rabia Humana y de Animales Domésticos, en el
marco de la política SAFCI, con la finali- dad de mejorar el control, prevención,
vigilancia y profilaxis humana de la rabia en nuestro país.
El Ministerio de Salud y Deportes, proveerá a todos los Servicios Depar- tamentales de
Salud los biológicos antirrábicos de uso humano, canino y Suero Heterólogo, de
acuerdo a sus requerimientos y necesidades, con la finalidad de evitar casos de rabia
humana en todo el territorio nacio- nal. Así mismo se promueve el uso de la vacuna
de Cultivo Celular y el Suero Homólogo, los mismos pueden ser adquiridos por los
Gobiernos Departamentales y Municipales de acuerdo a sus atribuciones.

ANTECEDENTES

En Bolivia, desde 1992 al 2011 se registraron 143 defunciones en hu- manos por el
virus de la rabia; presentando mayor incidencia en 1992 y 2005, cuya distribución
porcentual, por grupos de edad, es la siguiente: de 1 a 4 años, 9%; de 5 a 14 años,
48%; de 15 a 44, 23%; de 45 a 64, 14%, y de 65 y más años 6%. En la gestión 2011 se
registraron 3 fallecimientos: 2 en el departamento de Cochabamba (Cercado) y 1 en
Chuquisaca (Sucre).

En el último quinquenio el promedio de personas expuestas al virus fue de

33.356; en la gestión 2011, 7.189 personas recibieron profilaxis esquema completo.

La rabia es una enfermedad prevenible; altamente letal; el 100% de los enfermos

fallecen y para su prevención, es necesario que toda persona expuesta al virus
rábico previa valoración médica, reciba la profilaxis antirrábica correspondiente y
oportuna, que sólo podrá ser interrumpida cuando la situación clínica, el
diagnóstico laboratorial y el estudio epidemiológico así lo determinen.

La aplicación de una profilaxis antirrábica innecesaria puede someter a los pacientes

a un riesgo de reacciones adversas y a un mal empleo de los recursos públicos que
compromete la calidad del sistema nacional de salud.

La importancia de la rabia en Salud Pública no sólo está en el número de casos

positivos, también es importante la atención de las personas expuestas al virus
rábico; el impacto psicológico y emocional, el sufri- miento y ansiedad de las
personas agredidas ante el miedo de contraer la enfermedad y fallecer. Del mismo
modo debe considerarse el daño económico, por las horas hombre perdidas
durante la aplicación de la profilaxis antirrábica.
CUAL ES EL OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACIÓN

Objetivo. Uniformar los criterios, estrategias y técnicas operativas del Sistema

Nacional de Salud, con relación a las medidas preventivas, pro- filácticas y de control
de la rabia, conforme a la prestación del servicio a la población usuaria por parte del
personal de salud en las condiciones y modalidades establecidas para ello en estas
áreas.

Campo de Aplicación. Esta Norma es de cumplimiento obligatorio en todo el

territorio del Estado Plurinacional de Bolivia para el personal del Sistema Nacional
de Salud.

Clasificación
De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades y Pro- blemas
Relacionados con la Salud (CIE 10), de la Organización Mun- dial de la Salud
(OMS), en su Décima Revisión, la rabia humana se clasifica como: Rabia: A 82;
Rabia Silvestre (Selvática): A82.0; Rabia Urbana: A82.1 otra especificación
A82.9.

Conforme al Código Zoosanitario de la Oficina Internacional de Epi- zootias

(OIE), que es la Organización Mundial de Sanidad Animal, la rabia se encuentra
en la Lista “B” de notificación de enfermedades que se consideran importantes
desde el punto de vista económico y sanitario.

Todo caso sospechoso diagnosticado clínicamente de rabia huma- na debe ser

notificado de inmediato y obligatoriamente al Programa Nacional de Zoonosis,
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y al Centro Nacional de Enlace.

Todo caso positivo de Rabia humana será registrado en los estableci- mientos
para atención médica y obligatoriamente notificado dentro de las 24 horas de ser
declarado positivo por el laboratorio oficial.

RABIA HUMANA

Definición
La rabia es una enfermedad que afecta el sistema nervioso central pro- duciendo
una encefalitis producida por el virus de la rabia, que penetra al organismo a través
de la mordedura de un animal rabioso doméstico o silvestre.

Etiología
El agente causal de la enfermedad es un virus que tiene forma de bala y es de
genoma ARN, pertenece a la Familia Rhabdoviridae y al Género Lyssavirus, el cual
tiene 7 genotipos:

Genotipo 1: virus rábico propiamente dicho, de amplia distribución en el mundo.

Se le conoce como cepa prototipo de virus de patrón de prueba (Challenge Virus
Standard CVS) y comprende la mayor parte de los virus aislados de mamíferos
terrestres, murciélagos (insectívoros y hematófagos) y cepas de laboratorio fijas. A
este grupo desde la época de Pasteur se le subdividió en dos tipos:
 • Virus calle: Se aísla de animales infectados en ciclos de trans- misión
natural, produce períodos de incubación prolongado y variable, invade las
glándulas salivales y en el cerebro induce la formación de corpúsculos de
Negri existiendo también la unión antígeno anticuerpo cuando se utiliza la
técnica IFD.

• Virus fijo: Se deriva del anterior, es una variante de laboratorio que se

obtiene mediante pasajes intracerebrales seriados que exaltan su
virulencia. El resultado es una cepa que origina perío- dos de incubación
más cortos y relativamente estables entre 4 y 7 días. No produce
corpúsculos de Negri y pierde la capacidad de invadir las glándulas salivales.
Es utilizado en la producción de biológicos.
Genotipo 2: Virus Lagos Bat originalmente aislado de murciélagos en Nigeria.

Genotipo 3: Virus Mokola, aislado de musarañas en Nigeria.

Genotipo 4: Virus Duvenhage aislado de un humano en Sud Africa.

Genotipo 5: Virus Lyssavirus 1 de murciélago europeo, aislado de un caso

humano en Rusia.

Genotipo 6: Virus Lyssavirus 2 de murciélago europeo aislado de un caso

humano en Finlandia; y más recientemente.

Genotipo 7: Nuevo virus aislado de murciélagos de Australia.

Ciclos de Transmisión de la Rabia

Los principales ciclos de transmisión de la rabia en el país son:

Ciclo Urbano. Es el de mayor transmisión provocada por los animales domésticos

de compañía (perro/gato)

Ciclo Silvestre. Provocado por los animales silvestres como murciéla- gos, zorros,
felinos silvestres y otras especies.

Ciclo Rural. Se presenta en animales de consumo y de trabajo (camé- lidos, ovinos,

equinos, bovinos y otros), quienes están en riesgo de ad- quirir la rabia a través del
ciclo urbano y/o silvestre.

PATOGENIA

1. RABIA HUMANA

El inicio de la infección se da por el ingreso (la inoculación) del vi- rus dentro
del tejido de un hospedero susceptible y después de un tiempo variable, el virus
entra al Sistema Nervioso Central (SNC) por el axoplasma de los nervios
periféricos. El virus permanece un tiem- po más o menos largo
aproximadamente en promedio 72 horas sin propagarse en el lugar de la
 inoculación; anterior a la invasión neural se replica en el músculo estriado
esquelético alrededor del lugar de la inoculación. Se considera que las células
musculares estriadas son sitios de replicación del virus expresado por períodos
prolongados
de incubación de la enfermedad, luego se produce la progresión centrípeta
al SNC. El tiempo que transcurre entre la inoculación del virus y la invasión
ganglios espinales, es el único período en el que la profilaxis antirrábica
posterior a la exposición puede dar resultados satisfactorios.

Cuando el virus llega al cerebro, frecuentemente produce edema y congestión

vascular, con infiltración discreta de linfocitos e hipere- mia de las
leptomeninges vecinas, siendo la más afectada la circun- volución del
hipocampo.

Una vez que se produce la infección del Sistema Nervioso Central, el virus se
difunde en forma centrífuga a las glándulas salivales, otros órganos y tejidos
por medio de los nervios periféricos.

En la etapa final de la enfermedad o de generalización de la inva- sión viral,

cualquier célula del cuerpo sirve para alojar al virus (retina, córnea, piel páncreas,
miocardio, glándulas salivales, folículo piloso). Siempre que se aísle el virus de las
glándulas salivales, se le encon- trará también en el SNC.

1.1. Periodo de Incubación. Por lo general es de 3 a 8 semanas, en ra- ros casos

puede ser de 9 días hasta 7 años, según la gravedad de la he- rida, la ubicación está
con relación a la distancia del encéfalo y la cepa de virus inoculada.

Síntomas
En el Hombre se presenta las siguientes fases:

Fase prodrómica. (Síntomas inespecíficos) es de 3 a 6 días, con alzas

térmicas persistentes, alteraciones sensoriales imprecisas (“hormigueos” o
parestesias) o dolor relacionado con el lugar de la mordedura, malestar
general, fiebre (no cede con ningún antipirético), dolor retro ocular, falta
de apetito, insomnio, do-
lor de cabeza, sensación de angustia, intranquilidad e irritabili- dad.

Ø Fase de Excitación. (Signos y Síntomas neurológicos) de 3 a 5 días, fiebre,

presenta hiperestesia y sialorrea (salivación abun- dante). Posteriormente
hay espasmos de laringe y contraccio- nes musculares dolorosas ante la
presencia de agua (hidrofo- bia), a corrientes de aire (aerofobia) y a la luz
(fotofobia). Las personas pueden manifestar respuestas agresivas,
dificultad para la deglución, delirio, alucinaciones y convulsiones.

Al examen clínico se evidencia aumento de los reflejos osteo-

musculares, aumento de la frecuencia cardiaca, dilatación de la pupila y
aumento de la salivación, aumento de la frecuencia res- piratoria y lagrimeo.

Ø Fase Paralítica. Duración de 1 a 2 días, fiebre continua, suele observarse

hemiparesias, parálisis flácida, coma y muerte.
Diagnóstico diferencial

Suele confundirse con otras patologías como síndrome de Guillain Ba- rre, Enf.
Psiquiátricas, Neurológicas, Encefalitis Virales, Polio, Tétanos, y otros, por lo que es
necesario el diagnóstico laboratorial el cual per- mitirá confirmar o descartar
rabia humana.
Definiciones operativas

Persona expuesta a riesgo de desarrollar un cuadro clínico de ra- bia. Con

mordedura o lamedura de mucosa o herida producida por un perro o gato, que no
se pueda realizar la observación (muerto o des- aparecido), animales silvestres
domesticados como monos o animales sospechosos o rabiosos y animales
silvestres.

Caso sospechoso. Toda persona enferma que presenta un cuadro clí- nico
neurológico compatible con rabia, con antecedentes de exposi- ción a infección
por el virus rábico.

Nota: Solo en brotes de rabia humana por agresiones por murciélagos, en la que no
fue posible enviar la muestra al laboratorio, podrán con- firmarse por evidencias
clínicas y antecedentes epidemiológicos (nexo epidemiológico).

Caso confirmado. Se demuestra la presencia de virus rábico a través del

diagnóstico laboratorial.

Notificación. Es de notificación inmediata obligatoria por el medio más rápido

al nivel inmediato superior, todo caso sospechoso o confir- mado de rabia humana.

El personal de salud debe proceder al:

• Registro del cuaderno de consulta externa

• Elaboración de la historia clínica
• Llenado correcto de la ficha epidemiológica.
• Llenado del formulario SNIS 302, en la semana epidemioló- gica
correspondiente.

El personal del establecimiento de salud deberá llenar y enviar la copia de la ficha

epidemiológica al programa de zoonosis SEDES de manera inmediata.

Transmisión Interhumana de la rabia

La transmisión interhumana de la rabia es muy rara de acuerdo a re- visiones

literarias científicas, existiendo escasos casos de transmisión a través de los
transplantes de órganos (córnea y otros), a través de la vía transplacentaria y a
través de la saliva, estos podrían darse en casos extremos, sobre todo cuando no
existe un buen control, profilaxis post exposición y negligencias médicas.

El tratamiento profiláctico de rutina a personal de salud no está reco- mendado,

debido al escaso riesgo de transmisión interhumano, y por- que las conductas de
bioseguridad adoptados como norma en cada establecimiento de salud son
suficientes para prevenir la transmisión.
RABIA EN ANIMALES DOMÉSTICOS (PERROS Y GATOS)

Definición.

Enfermedad infectocontagiosa que afecta a todos los animales mamí- feros de

sangre caliente, que se transmite por mordedura, arañazo o lamedura.

Descripción clínica.

1. Periodo de incubación. Este periodo oscila de 10 días a 2 meses después del

cual comienzan los síntomas agrupados en las siguientes 3 fases.

Ø Fase prodrómica. Después del periodo de incubación el estado prodrómico

se desenvuelve rápidamente y puede durar hasta 2 a 3 días y en la mayoría
de las veces pasa desapercibida.

Esta fase se caracteriza por cambios en la conducta del animal de un

estado de irritabilidad a otro de afectividad (o viceversa), apatía, letargia,
decaimiento, pérdida de apetito y cambios per- sistentes y frecuentes de
posición. Se rasca el sitio de la morde- dura, se oculta en lugares oscuros y
tiene dificultad para beber líquidos.

Ø Fase agresiva. Es bastante sensible ante cualquier estímulo (pro- vocado o no

provocado), escapa de la casa y suele andar errante, alejándose distancias
considerables, atacando a otros animales o personas.

La mayoría de los casos de rabia en perros y gatos desarrollan como rabia

agresiva.
Ø Fase paralítica o muda. Dificultad para la deglución por lo que rechaza
alimentos y agua, cambios en el ladrido. Primero existe parálisis de los
músculos de la laringe y faringe, luego del tren posterior para después de 4
a 5 días morir.

Esta fase es la más peligrosa porque se la puede confundir con otras

patologías como moquillo canino y envenenamiento.

2. Periodo de transmisibilidad. Es decir la presencia del virus en la saliva, el

cual es de 3 a 5 días antes de la aparición de los primeros sínto- mas clínicos y
durante todo el curso de la enfermedad. Periodo en que una persona u animal
puede ser contagiado con el virus de la rabia.

Definiciones operativas

Animal sospechoso de rabia. Todo animal doméstico (perro y gato), de

consumo, silvestre o animales desconocidos que muerde con o sin provocación y
muestre cambio de conducta, salivación, incoordinación muscular, parálisis y
muerte, presencia de signo y sintomatología de las fases de la infección.

Caso confirmado de rabia. Todo animal doméstico (perro y gato), de consumo o

silvestre confirmado positivo a rabia por laboratorio.

Conducta

Notificación. Es de notificación obligatoria e inmediata al Programa Nacional de

Zoonosis, al Responsable Departamental de Zoonosis de los SEDES y al
responsable del Centro Municipal de Zoonosis (CEM- ZOO), del reporte de perros
o gatos sospechosos de rabia.

El personal de salud y CEMZOO, deben proceder de la siguiente mane- ra:

• Llenado correcto de la ficha epidemiológica.
• Llenado del formulario SNIS 302, en la semana epidemiológica
correspondiente.
• El personal del establecimiento de salud deberá llenar y enviar la copia de
la ficha epidemiológica al programa de Zoonosis del SEDES.

El Ministerio de Salud y Deportes garantizará la dotación oportuna de biológicos,

capacitación y funcionalidad en los 3 niveles: operativo, ad- ministrativo y
normativo.

Los SEDES deben realizar la gestión, capacitación y supervisión de la aplicación

de los biológicos en sus redes, por ética no está permitido realizar actividades
operativas como atención y aplicación de la profi-

PREVENCIÓN DE LA RABIA EN ANIMALES DOMÉSTICOS

Debe realizarse la vacunación permanente y gratuita de perros y gatos durante:

• Vacunación regular, en establecimientos de Salud y Centros Mu- nicipales de

Zoonosis (CEMZOO), durante todo el año.
• Campañas Nacionales masivas de Vacunación Anual de perros y gatos, de
acuerdo a las estrategias normativas del Programa Na- cional de Zoonosis.
En las Ciudades concentradas la jornada de vacunación será de 8 horas y un
solo día, en las comunidades ru- rales y dispersas será de 7 días a partir del
segundo domingo del mes de junio.
• Campañas de consolidación en áreas identificadas cuando la co- bertura de
vacunación en la campaña masiva antirrábica haya al- canzado sólo el 80%.
• Campañas de mantenimiento de la vacunación en todos los esta-
blecimientos de salud y Centros Municipales de Zoonosis todos los días y
todo el año.
• Plan de Emergencia de vacunación antirrábica canina, el cual se
implementará cuando la cobertura de vacunación en la campaña masiva
antirrábica haya sido inferior al 80%.
• Campaña Nacional de Vacunación Antirrábica a perros cachorros menores
de un año de edad que no fueron vacunados y cumpli- miento del esquema
de vacunación.
Edad a vacunar.

En el primer mes de vida el perro tiene inmunidad pasiva transferida por la madre
además no tiene completo desarrollo del sistema inmune, por lo tanto el animal
requiere la primera dosis al primer mes de edad, la segunda a los tres meses, la
tercera a los seis meses y la cuarta al año de edad y finalmente una dosis cada año a
partir del primer año de vida. El perro vacunado debe estar dentro el domicilio por un
periodo de 21 días, tiempo en que la vacuna estimula la inmunidad contra la rabia; y
de esta manera evitar la infección por perros no vacunados.

Los perros menores de un año tienen que ser vacunados por el CEMZOO o área
técnica competente de los Gobiernos Municipales con el apoyo de los
Establecimientos de Salud, promoviendo el cumplimiento del es- quema de
vacunación antirrábica canina, en puntos fijos y permanentes.

CONTROL DE LA POBLACIÓN CANINA

Con la finalidad de fortalecer las medidas preventivas de control de la rabia

canina, se deberá promover el control de poblaciones de perros y gatos a través
de las Ordenanzas Municipales sobre “Tenencia Res- ponsable de Animales
Domésticos de Compañía”, control a la compra y venta de canes con carnet
sanitario y comprobante de vacunación antirrábica, control al tránsito de
mascotas a nivel interdepartamental e intermunicipal portando el comprobante de
vacunación antirrábica.

Todos los perros con dueños sueltos en las calles (perros callejeros) o en vías
públicas, serán capturados y colocados en aislamiento en los Centros
Municipales de Zoonosis, con la finalidad de controlar, vigilar y descartar
cualquier caso de rabia canina por el lapso de 14 días para luego devolverlos a sus
dueños de acuerdo a reglamentación por parte de las autoridades competentes y
previa esterilización obligada y otor- gación del comprobante de vacunación
antirrábica correspondiente. Los perros que no sean devueltos a sus dueños
serán sometidos a la
eutanasia.

Medidas en caso de brotes de rabia en perros

Ante cualquier riesgo a la salud pública, integridad física, psicológica, so- cial y
cuidado del medio ambiente, se llevará a cabo campañas masivas de vacunación
antirrábica de perros, campañas de consolidación y de man- tenimiento, así mismo
se procederá a realizar el control de los brotes de rabia en perros a través de la
eutanasia a perros contacto positivo y a pe- rros vagabundos o callejeros de acuerdo
a reglamentación emitida por las autoridades competentes.

Está prohibido dar en adopción a cualquier tipo de perros y/o gatos en caso de
epizootias con la finalidad de precautelar la salud de la población humana, los perros
sueltos en la calle o en las vías públicas serán captura- dos por CEMZOO y serán
encerrados por espacio de 72 horas si el dueño no recupera se procederá a la
eutanacia.
PROFILAXIS

Se refiere a la protección de las personas expuestas o potencialmente expuestas

al virus de la rabia. Las personas deben recibir la vacuna an- tirrábica por ser un
medio de inmunización, para evitar la enfermedad.

Aspectos generales de la Profilaxis

En el siguiente cuadro se describen las principales orientaciones para la atención de

la profilaxis antirrábica:

Conducta Justificación
Destruye la envoltura del virus, permitiendo su
Lavar con agua y jabón
inactivación por el cambio del ph
Desinfección con Destruye la envoltura del virus, permitiendo su
alcohol al 70% o yodo inactivación por el cambio del ph
Observación animal El período de incubación transmisión suele ser menor
durante 14 días (solo a 10 días los cuales se presentan antes de los signos y
para perros y gatos) síntomas de la rabia.
En el brazo en la región del músculo deltoides.
La respuesta inmune es mejor. En adultos y niños
Aplicación de la vacuna mayores aplicar en el músculo vasto lateral del Deltoides.
En los niños menores aplicar en la cara externa del muslo.
No aplicar en los glúteos por el tejido adiposo.
Se trata de bloquear la proliferación y progresión del
virus de la rabia en la zona donde fue inoculado.
Debe ser aplicado en un área anatómica diferente donde
se aplica la vacuna, para no causar interferencia en la
Infiltración del suero
respuesta inmunitaria de la vacuna, debe ser infiltrado en
antirrábico
la región de la herida y el resto en otras áreas del cuerpo.
La inoculación del suero puede ser aplicada hasta 7 días
después de la mordedura, pasado este tiempo no es
efectivo el suero.
Suero homólogo 20 U.I. x Kilo peso.
Cantidad de suero Suero heterólogo 40 U.I. x Kilo peso
antirrábico Se utiliza la cantidad necesaria de suero de acuerdo a kilo
(heterólogo u peso.
homólogo) El suero se puede utilizar una vez, ya que cuando se
aplica nuevamente puede causar un shock anafiláctico
Debe evitarse, ya que puede introducir profundamente
el virus y favorecer su replicación. En cara mantener la
Sutura de la (s) estética y debe realizarse puntos de aproximación, una
herida (s) hora después de haberse aplicado el suero antirrábico
se debe suturar, cuando sea necesario esto último en
cualquier sitio de herida.
 Independiente de la profilaxis antirrábica aplicada, debe
evaluarse la herida para aplicar la vacuna antitetánica,
Profilaxis antitetánica
proceder en la aplicación de este biológico de acuerdo a
cada caso.
Evaluar la extensión, localización de la o las lesiones
Utilización de
característica del paciente para determinar la necesidad
antibióticos
del uso de antibióticos.
Utilización de Evaluar la extensión, localización de la o las lesiones,
antiinflamatorios y/o características del paciente para determinar la necesidad
analgésicos. del uso de estos medicamentos.
Ningún periodo de la gestación está contra indicado para
Profilaxis en gestantes
la aplicación de la profilaxis antirrábica.
Cuando la dosis es elevada, suspender temporalmente
Paciente utilizando
la utilización de la vacuna de CRL y utilizar vacuna de
corticoides.
cultivo celular.
Pacientes con Cuando la respuesta inmune del paciente estuviera
inmunodeficiencia por comprometida, es necesario utilizar vacuna de cultivo
alguna patología o celular y proceder al control serológico con pruebas de
tratamiento. seroneutralización.
Proceder a la búsqueda rápida del paciente para no
Pacientes que
comprometer la respuesta inmunitaria.
abandonan el
El abandono es considerado desde el momento que la
tratamiento
persona interrumpe el esquema de profilaxis.
Esquema de vacunación NO debe ser interrumpido, debe aplicarse todas las dosis
completo indicadas para asegurar una respuesta inmune adecuada.

2. CÓMO TENDRIA QUE SER LA ATENCION DEL PACIENTE

Atención del paciente

En el establecimiento de salud. Todo paciente agredido por perro u otro animal

mamífero, debe ser atendido única y exclusivamente en los establecimientos de
salud del sistema público del país y evitar realizar la misma en las instalaciones de
los Servicios Departamentales de Sa- lud.

Los Centros de Salud de 2do y 3er Nivel son los únicos autorizados para aplicar el
suero homólogo o heterólogo antirrábico. Sólo podrán admi- nistrar vacuna
antirrábica humana en pacientes internados.

La atención de la persona expuesta al virus rábico, es considerada como una

emergencia y tratada como tal. Debe ser evaluado por un médico. Brindarle la
atención inmediata de la lesión por mordedura, registrando los datos
correspondientes y consignando referencias que permitan la ubicación del paciente
y del animal agresor para su seguimiento.

El personal médico evaluará si el paciente requiere profilaxis concomi- tante:

antitetánico y/o antibioticoterapia.

Recomendaciones antes de iniciar el esquema de profilaxis en per- sonas

expuestas:
Vigilancia del animal agresor

1. Definición de animales en riesgo de rabia

a. Sin sospecha, cuando el perro está vacunado, no sale suelto a la calle y no

haya tenido contacto con otro perro.
b. Sospechoso, cuando el perro cambia de conducta, haya estado en contacto
con otros perros, con o sin vacuna, sale suelto a la calle.
c. Positivo, cuando es confirmado por diagnóstico laboratorial
d. Animal que no se puede observar, cuando el perro haya muer- to por
circunstancias naturales, haya sido desaparecido y/o des- conocido.

2. Determinación de riesgo por exposición al virus rábico.

Para determinar el riesgo de contraer rabia, se debe considerar los siguientes

aspectos:
El animal agresor, puede ser clasificado en:
a. De alto riesgo. Agresiones producidas por animales silvestres como
murciélagos, zorros, tejón, mono y otros. Perros y gatos que no se puedan
observar están catalogados en esta categoría.

b. De mediano riesgo. Animales para consumo (bovinos, equi- nos,

caprinos, ovinos, camélidos). Este se convierte en alto riesgo cuando se
faenea al animal para la venta de su carne.

c. De bajo riesgo. Agresiones causadas por roedores como ratones, hamster,

conejos. No se ha demostrado que estos animales parti- cipen como
reservorios o transmisores en la cadena epidemioló- gica de la rabia.

Circunstancias de la exposición (mordedura/rasguño/lamedura)

a. Agresión con causa aparente (provocada). Causada por un ani- mal en

defensa propia, para protección de su cría, en defensa de su territorio o de su
alimento o reacción a malos tratos.

b. Agresión sin causa aparente (no provocada). Animal que muerde sin
una causa o provocación específica, como reflejo de alteración de su
comportamiento habitual y/o anormal.

Condiciones de riesgo en la tenencia de perros

En el siguiente cuadro se realiza la comparación de las condiciones de mayor y

menor riesgo de adquirir perros con la enfermedad de rabia:

MAYOR RIESGO MENOR RIESGO

 § Comprado de una veterinaria con
§ Regalado todos los documentos de vacunación
§ Recogido o comprado de la calle antirrábica y certificado sanitario.
§ Callejero § Animal controlado, que no frecuenta
§ Vagabundo la calle sin comportamiento de su
dueño.
Observación clínica del animal agresor

Es la observación del animal agresor realizado y certificado por un médico veterinario o

personal autorizado del establecimiento de salud, del CEM- ZOO para determinar si es
un caso de rabia.

El período de observación es de 14 días, tomando al día de la exposición como el día

cero. La observación del animal agresor (caso sospechoso) debe realizarse aún
cuando éste haya sido vacunado.

No se realizará observación de animales silvestres dado que se desconoce el periodo de

incubación se aplicará la profilaxis respectiva.

La observación lo realizarán los Centros Municipales de Zoonosis o Áreas Técnicas de

los Gobiernos Autónomos Municipales.

§ Se observará diariamente si presenta síntomas de rabia. Si al tér- mino del

control de 14 días no presenta síntomas, será entregado a su dueño quien lo
deberá recoger en un plazo no mayor de 72 horas, previa vacunación
antirrábica y esterilización correspon- diente.

§ Si el animal no es recogido dentro de las 72 horas este será so- metido a

eutanasia y posterior extracción y envío de muestras(s) para diagnóstico
laboratorial, por constituir un riesgo para la sa- lud pública y para fortalecer la
vigilancia activa.

§ De morir el animal durante el período de observación; se proce- derá a la

extracción y envío de muestra(s) para el diagnóstico la- boratorial.

§ El laboratorio en un periodo de 24 horas una vez recibida la mues- tra debe

enviar el diagnostico al Centro Municipal de Zoonosis y al SEDES
correspondiente, con copia al Programa Nacional de
Zoonosis del Ministerio de Salud y Deportes.

Control del animal agresor en domicilio

Cuando no se cuente con un Centro Municipal de Zoonosis o el estable- cimiento de

salud no cuente con un centro de observación, el control domiciliario será
realizado por:

§ Personal de salud capacitado; realizando el 1er control en el mo- mento del

registro, el 2do control al 5to día, el tercer control al 7mo. día y el último
control al 14to. día después de la agresión.
 § El Médico Veterinario del Municipio que al final del tiempo de ob- servación
14 días emitirá un informe escrito al SEDES y al muni- cipio.

§ El propietario del animal agresor, informara diariamente el esta- do del

animal, a los respectivos responsables de salud, municipio y/o médico
veterinario autorizado.

§ La observación y alimentación debe ser realizada por un adulto y evitar el

contacto del animal con otras personas en el hogar.

Se recomienda no vacunarlo durante este periodo, darle buen trato y no eliminar

al animal agresor.

En este periodo de observación el perro o animal agresor debe estar aislado de la

familia, en un lugar cómodo, con alimento y agua perma- nente y se debe evitar
tener contacto con el animal hasta los 14 días de transcurrido la observación.

Características de la exposición

Las exposiciones según sus características se clasifican en:

§ Exposiciones Leves. Son mordeduras, arañazos o lameduras en piel,
causados por perros, gatos y otros animales sospechosos de rabia, cuya lesión
sea única y superficial, localizadas en cualquier parte del cuerpo excepto cara,
cuello, cabeza, manos y pies.

La exposición a la sangre, orina y heces no constituyen riesgo de transmisión

de rabia.

§ Exposiciones Graves. Cuando un animal positivo a rabia, animal silvestre,

animal desconocido realiza mordeduras o arañazos loca- lizadas en cabeza,
cara, cuello, mano o pie (pulpejo, palma de ma- nos, planta de pies) y/o región
axilar.

La exposición de membranas mucosas (contacto directo de sali- va de caso

positivo con heridas recientes o con mucosas) lamedu- ras, mordedura o
arañazo en genitales, son exposiciones graves y ameritan profilaxis.

Atención médica de personas expuestas al virus de la rabia

Las medidas de intervención aplicables a las personas expuestas al vi- rus rábico
deberán ser realizadas inmediatamente que se presente el caso en el servicio
médico (día cero) y comprenden:

Procedimiento local de la(s) herida(s)

Lavado con abundante agua y jabón; posteriormente aplicar Antisép- ticos: Yodo
povidona; frotar con suavidad a fin de no producir trauma- tismo. Para las mucosas
ocular y nasal, lavar por instilación profusa, con solución fisiológica o agua estéril,
durante cinco minutos.
 La herida no debe ser suturada porque podría provocar la infiltración de mayor
cantidad de partículas virales, a excepción de heridas exten- sas o desgarradas o
localizadas en cara cuya lesión requiera sutura, se
debe realizar sólo puntos de aproximación.

Se infiltrará suero antirrábico alrededor y por debajo de la herida una hora antes,
porque la sutura puede introducir el virus más profunda- mente y también para
bloquear e impedir la replicación viral. Posterior- mente proceder a la sutura de
acuerdo a evaluación médica.

Se aplicará inmunización antitetánica de acuerdo a los antecedentes de

vacunación del paciente. Además, se indicará antibióticos, antiinfla- matorios y
analgésicos que sean necesarios.

Tipos de Vacunas Antirrábicas de uso humano

Existen dos tipos de vacunas antirrábicas que se utilizan en el país, las vacunas
derivadas de tejido cerebral (CRL) y vacunas desarrolladas en cultivo celular.

1. Vacunas Derivadas de Tejido Cerebral.- Vacuna Tipo Fuenzalida y Palacios, el

Ministerio de Salud y Deportes utiliza la Vacuna de Cere- bro de Ratón Lactante
(CRL); producidas por INLASA (Instituto Na- cional de Laboratorios de Salud).

a) Características y Conservación. La vacuna antirrábica CRL, es una

suspensión de virus inactivado en tejido cerebral de rato- nes lactantes
albinos. Contiene como preservantes fenol al 0.1%, thiomersal al 0.01% y
glucosa al 5%, no debe congelarse debido a que el fenol precipita en forma
irreversible. Debe conservarse a temperatura de refrigeración es de +4 a +8
ºC.

b) Potencia de la Vacuna. La potencia de la vacuna está determina- da por la

prueba de NIH (National Institutes of Health) y es igual o mayor a un valor
antigénico de 1 U.I.

El esquema completo con vacuna de CRL confiere protección du-

rante un año como mínimo. Los niveles protectores se alcanzan a los 10 días
de la aplicación (0.5UI/ml), alcanzando este nivel con 5 o más dosis.

El Programa Nacional de Zoonosis realiza el control

externo de potencia de la vacuna producida por el
INLASA en laboratorios nacionales o internacionales
calificados para la prueba NIH, de esta manera garantizar
la calidad de cada lote de vacuna producida.

a) Presentación. La vacuna CRL de uso humano se presenta en for- ma líquida,

de color opalescente, envasado en ampolla de vidrio color ámbar. Cada
 ampolla de vacuna contiene 1 ml indicando el número de lote y la fecha de
expiración.
En cada caja de serie de vacuna debe estar incluida las caracte- rísticas de
su composición los efectos adversos la prescripción e indicación de uso de
administración se realizara y aplicara de acuerdo a la presente norma.

b) Dósis y Lugar de Aplicación. Se aplicará 1 ml. como dosis, inde-

pendientemente de la edad, peso, sexo, estado de salud. Se aplica por vía
subcutánea en la región deltoidea (brazo), periumbilical o interescapular. En
caso de vacunas que tengan adyuvantes (hi- dróxido de aluminio) “No aplicar
en glúteos”.

c) Contraindicaciones. Esta contraindicado en casos de:

§ Estados de alergia donde no existe respuesta inmunitaria.

§ Con sintomatología de una enfermedad de base neurológico (Guillan
Barré).
2. Vacuna de Cultivo Celular.- Son vacunas antirrábicas que utilizan como
sustrato para la replicación del virus, cultivos celulares de origen humano (vacuna
de células diploides), células VERO, cuyo substrato es riñón de mono verde africano
y cultivos celulares de embrión de pollo o pato.

a) Características y Conservación. Son vacunas inactivadas conte- niendo

partículas virales sin capacidad para multiplicarse Debe conservarse a
temperatura de refrigeración es de +2 a +8 ºC.

b) Potencia de la Vacuna. A los 7 días hay anticuerpos detectables y a los 14

días del inicio de la serie vacunal se obtiene el 100% de seroconversión. Esta
situación no se puede predecir en personas inmunosuprimidas, por lo que se
debe hacer serología postva- cunación para conocer el estado de
inmunidad ante la profilaxis aplicada.

c) Presentación. La vacuna de Cultivo Celular de uso humano se presenta en

frasco/vial conteniendo una dosis, con 0.5 ml de dilu- yente (solución de
cloruro de sodio al 0.4%). De acuerdo al labo- ratorio fabricante viene en
forma líquida y/o liofilizada, este últi- mo es estable por muchos años.
Cuando se reconstituye se debe aplicar de inmediato. En cada caja indica el
número de lote y la fecha de expiración, así como su uso de administración y
lugar de aplicación.

d) Dosis y Lugar de Aplicación. Se aplicará 1 ml. como dosis, inde-

pendientemente de la edad, peso, sexo, estado de salud. se admi- nistra por
vía intramuscular, en la región deltoidea. Sedebe evitar
la región glútea porque tiene menos capacidad para producir an- ticuerpos.

e) Contraindicaciones. No tiene contraindicaciones, debido a que estas

vacunas son inactivadas conteniendo partículas virales sin capacidad para
multiplicarse, por lo cual es apta para administrar- se durante el embarazo en
el cualquier trimestre, así como en ni- ños o personas con problemas
neurológicos o de inmunosupre- sión.
 Se debe emplear con precaución en las personas que tienen ante- cedentes de
hipersensibilidad a la neomicina, la polimixina B y la estreptomicina, ya que
son constituyentes de la vacuna. Se deben evitar reacciones de
hipersensibilidad en personas alérgicas a las proteínas del huevo, el
cloranfenicol y el timerosal sódico (mer- thiolate).

MEDIDAS DE PROFILAXIS OPORTUNA PRIMERO:

- Lavar inmediatamente la herida con abundante agua jabonosa
o con detergente de uso domés- tico.
- Enjuagar con abundante agua a chorro.
- Limpiar la herida con un antisép- tico,
preferiblemente Yodo povi- dona.
- Cubrir con apósito de gasa

SEGUNDO:
Acudir inmediatamente al Servicio de Salud más cercano
para la aplicación de vacuna anti- rrábica (si es necesario),
antibioticoterapia, sue- ro antitetánico, revisión y curación
respectiva de acuerdo a las circunstancias.

TERCERO:
Si el perro mordedor es conocido, debe ser
observado durante 14 días, bajo estricto
aislamiento, du- rante los cuales se debe
detectar se- ñales que indiquen si el animal
esta con rabia:

- Intranquilidad y comportamiento anormal

- Busca lugares oscuros y escapa de la casa.
- Presenta baba en la boca
- Tiene terror al agua.
- Ojos congestionados (rojos).
- Muerde sin ser molestado a todos inclusive a su amo.

En caso de que el perro manifieste síntomas clínicos dentro los 14 días se debe
iniciar inmediatamente la vacunación a la persona mor- dida.

(En caso de que el animal haya sido eliminado, se debe recuperar la cabeza
hasta dentro las 24 horas posteriores a su eliminación y en- viar
inmediatamente al laboratorio, posterior a este termino la sensi- bilidad y
especificidad de la muestra no es confiable)
- Se deberá elaborar un croquis para el seguimiento del animal sospechoso,
que permita conocer:
 - Ubicar posibles personas infectadas y brindar atención medica inmediata

CUARTO:
Si la mordedura es hecha por un perro extraño y no existe forma de observarlo,
se debe suministrar la vacuna y de ser mordedura grave (cabeza, cuello y
manos), además se debe dar suero antirrábico

3. ¿CÓMO SE ORGANIZA UNA CAMPAÑA MASIVA DE VACUNACIÓN

ANTIRRÁBICA DE PERROS?

a) Se prepara a la comunidad a través de

su información y educación y un buen
plan de comunicación.

b) Se prepara y capacita a las brigadas de

vacunación, las mismas que están
conforma- das preferentemente de dos
personas, una que vacuna y una que
registra calculando vacunar no mas de
200 ca- nes por brigada y por jorna- da
de 8 horas.

c) Se prepara oportunamente todo el

material necesario:

1. Vacuna antirrábica canina

2. Jeringas de 1 cc
3. Agujas (calcular máximo una por c/5 canes
4. Termos pequeños con hielo
5. Bozal de cuero o cordel
6. Cintillos de vacunación de colo- res
7. Planilla de registro de animales vacunados
8. Carnets de vacunación
9. Recipiente para eliminar las jerin- gas y agujas
usadas en la vacunación
¿CÓMO SE VACUNA A UN PERRO?

1er.PASO
Cargar la jeringa con 1 ml de
vacuna igual a una dosis

2do.PASO
Sujetar y amordazar al animal
3er.PASO
Agarrar con los dedos, el cuero del
animal en el lugar de aplicación de la
vacuna, sujetando simultáneamen- te
 las patas posteriores. De
acuerdo a experiencia los mé- dicos
veterinarios recomien- dan vacunar
entre las paleti-

llas y la región posterior del cuello.

4to. PASO
Introducir la aguja en el espacio
subcutáneo

5to.PASO
Registrar al animal en la planilla de vacunación
marcando con una X

6to. PASO
Extender el carnet de vacunación de- bidamente
llenado con el nombre del animal, raza, color,
nombre del dueño y dirección.

El carnet sirve para el registro de la va- cunación

durante tres años, por lo tanto debe exigirse su
presentación al momen- to de la vacunación.

INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
PARA EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE RABIA

1. Número De casos de Rabia en perros a Nivel Nacional, Departa- mental y

Municipal.

2. Número De casos de Rabia Humana a Nivel Nacional, Departa- mental y

Municipal

3. Número de personas expuestas por municipio y por año.

4. Número de profilaxis antirrábicos iniciados por municipio y por año.

5. Número de profilaxis antirrábicos terminados por, municipio por año.

6. Número de profilaxis antirrábicos abandonados por, municipio por año

(describir causas del abandono).

7. Número de personas que recibieron profilaxis antirrábica pre exposición

completa por municipio y por año.

8. Número de personas que recibieron profilaxis antirrábica post exposición

completa, incluyendo inmunoglobulina o suero, por municipio y por año.

9. Número de muestras de cerebro de canes sospechosos envia- dos a

laboratorio para diagnóstico por semana epidemiológica.

10. Tasa de incidencia de Rabia Humana a nivel Nacional y Regional

Casos registrados en un año
------------------------------------------------ x 100.000 habitantes
Población total para el mismo año

1. Tasa de incidencia de Rabia en perros a nivel Nacional, Departa- mental y

Municipal

Casos registrados en un año

---------------------------------------------------------- x 10.000 canes
Población total de perros para el mismo año

2. Tasas de personas expuestas y aquellas que recibieron profilaxis antirrábica

completa por año.

Número de personas atendidas en un año

--------------------------------------------------x 100.000 habitantes
Población total para el mismo año

3. Proporción de vacunación de personas mordidas a nivel Nacional y Regional

Número de personas vacunadas

----------------------------------------------------------- x 100
Total de personas atendidas

4. Porcentaje de abandono de profilaxis antirrábico humano a nivel nacional y

regional

Número de personas que abandonaron su profilaxis

antes de la 7ma. dosis
------------------------------------------------------ x 100
Total personas vacunadas
5. Porcentaje de muestras confirmadas por laboratorio Número de
muestras confirmadas por el laboratorio
 ---------------------------------------------------------------------- x 100
Total de muestras procesadas
1. Porcentaje Coberturas de vacunación antirrábica en perros a nivel Nacional,
Departamental y Municipal

Número de perros vacunados

------------------------------------------- x 100
Total de perros de la población estimada

2. Porcentaje de perros eliminados a nivel nacional, departamental y municipal

Número de perros eliminados en un año

----------------------------------------------------------------- x 100
Población total de perros capturados en un año

3. Porcentaje de vigilancia activa para diagnóstico de casos de rabia en perros

Número de muestras de perros enviados a

laboratorio
------------------------------------------------------------------ x 100
Población total de perros para el mismo año este
indicador se repite
4. Porcentaje de focos controlados Número de
perros positivos a rabia
----------------------------------------------------------------- x 100
Total de focos detectados

5. Porcentaje de observación de perros

Número de perros observados durante 15 días

----------------------------------------------------------------- x 100
Número de perros mordedores identificados

6. Porcentaje de Establecimientos de Salud que realizan

1. profilaxis de rabia humana sin suero

Número de Establecimientos de Salud

que realizan profilaxis sin aplicación de suero
------------------------------------------------------------------ x 100
Total de Establecimientos de Salud

2. Porcentaje de Establecimientos de Salud que realizan profilaxis de rabia

humana con suero

Número de Establecimientos de Salud que

 administran suero
-------------------------------------------------------------- x 100
Total de Establecimientos de Salud
con capacidad de administración de suero

3. Numero de perros * 7% tasa de parición * tasa de migración de las personas

= Determinación del crecimiento vegetativo de la población de perros

El incumplimiento de los lineamientos técnicos en el presente docu- mento será

sancionado de acuerdo a normativas legales vigentes.

ACTUALIDAD DE LA EJECUCUION DEL PROGRAMA ANTIRABICO.

Rabia humana en Bolivia, cerca de ser eliminada o de resurgir

Un niño juega en la calle con un cachorro. Un mes después presenta síntomas
extraños, el diagnóstico de "rabia humana" llega con certeza de muerte. Se dirá
que pudo haberse evitado vacunando perros o atendiendo antes al niño. La
ausencia de noción de peligro es el problema de la recurrencia de la rabia.
Especialmente ahora.

Bolivia está, una vez más, en el tramo final de eliminación de la rabia por perro.
A más de un año sin casos humanos de rabia, la población y algunas autoridades
pierden el temor, se vacunan menos perros, no se presta atención a las
mordeduras y reemergen epidemias de rabia canina y humana. En Bolivia
ocurrió en 2002 y en 2010.

En octubre de 2017 la tendencia de casos de personas mordidas por perros

rabiosos y muertes por rabia en Bolivia parecía fuera de control. Se dispusieron
recursos, el Programa Nacional de Zoonosis del Ministerio de Salud produjo
lineamientos rigurosos e innovadores como la micro-planificación, la vacunación
casa por casa en zonas de mayor riesgo, la verificación de casas visitadas y de
perros vacunados, la comunicación del riesgo, períodos inter-campaña menores
a un año y una acción enérgica de departamentos y alcaldías. Se controló la
epidemia y se demostró la capacidad de Bolivia en la materia.

La campaña nacional de agosto de 2018 puso al país en el camino de la

eliminación de la enfermedad. Misiones de especialistas de la OPS/OMS
comprobaron la eficacia de la acción sectorial. También advirtieron que Bolivia y
otros países ya habían logrado el control de la rabia y el relajamiento los
retrotrajo a epidemias con muertes humanas.

Esta vez el Ministerio de Salud ha dispuesto oportunamente vacunas e insumos

para eliminar la enfermedad. Sus expertos lideran operativos para atender
personas mordidas, detectar y contener la rabia canina y vacunar perros nacidos
post-campaña. Sólo hay atraso, subsanable aún, en dos departamentos, en la
publicación de lineamientos y en el inicio de entrenamientos que capitalicen las
extraordinarias enseñanzas de las campañas 2017 y 2018 para los miles de
actores de la campaña 2019.

Hoy que la rabia no es noticia, la contribución de los medios de comunicación

puede ser determinante para mantener la alerta y que las autoridades y la
población accionen efectiva y sostenidamente para evitar casos de rabia humana
y eliminar de manera definitiva la rabia canina como ya lo hicieron varios países
de las Américas. De lo contrario el ciclo se repetirá y resurgirá la rabia canina,
nuevamente se lamentarán casos humanos y la rabia volverá a las portadas.