RM.2.4 GENERAL CONSENT |" RS. DELIMA AST Jere Ketan patents abut ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : (U/P)* —Tanggal Lahir: Alamat : No. Telp, Hubungan dengan Pasien : [] DiriSendiri C] Suami CJtsti C)Anak [J Orang Tua Kandung O Ketuarga : Dengan ini saya telah mendapatkan informasi oleh petugas penerimaan pesien rawat inap sebagai berikut : 4. Saya sudah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan juga Peraturan yang berlaku di RS. Dellma Asih Sisma Medika seperti yang ada dalam leaflet yang diberikan oleh Petugas Pendaftaran Pasien Rawat Inap dan Saya sudah memahaminya, menerimanya dan menyetuluinya. 2. Saya menyetujul dan memberi kuasa kepada RS. Delima Asih Sisma Medika, Dokter, Perawat dan Petugas Kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan pasien seperti dilakukannya tindakan atau prosedur diagnostik sebagai berikut : Pemeriksaan Radiologi, Pengambilan Darah untuk Pemeriksaan Laboratorium Pemasangan Alat Kesehatan (kecuall yang memerlukan persetujuan khusus), Penyuntikan ‘Obat-obatan dan Produk Farmasi Lainnya, termasuk konsultasi medis apabila diperlukan. 3. Saya memberikan wewenang kepada rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan sesuai kondisi kesehatan ‘saya termasuk merujuk ke rumah sakit lain apabila dibutuhkan, 4. Saya memahami bahwa Rumah Sakit bertanggung jawab tethadap proses pelayanan sehingga saya atau keluarga saya tidak diperkenankan membawa makanan, minuman, obatobatan serta suplemen tanpa seijindariDPJP atau petugas yang berwenang. 5. Untukpasien jaminan: @. Apabila mengambil kelas yang tidak sesuai denganhaknya (kelasyang lebih tinggi) maka saya ‘menyetujui untuk melunasi selisih biaya terkalt pelayanan yang.didapat termasuk obat-obatan. >. _Apabita rang perawatan sesuai haknya tidak tersedia, maka rumah sakit dapat menawarkan Kelas dtibawahnya (tanpa kompesasidarirumahsakit) 6. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri/keluarga saya, termasuk diagnostik hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan penunjang yang akan digunakan untuk perawatan medis, dan akan dijamin kerahasiaanya oleh rumah sakit kecuall untuk kepentingan perawatan, pengobatan, pendidikan, penelitian dan penyidikan kasus kepolisian. 7. Saya tidak memberikan/memberikan *) wewenang kepada RS untuk memberikan tentang data dan Informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yalt Hal =RM.2.4 ‘ama GENERAL CONSENT |! RS. DELIMA ASIHL Jers Ketan sung ans te, Rela Meds 8. Saya mengljinkan/tidak mengijinkan ( *coret salah satu) rumah sakit memberi akses bagi: heluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok/menemui saya ( sebutkan nama /profesi bilaada permintaan khusus): 9. Saya menyetujul kepada RS Delima Asih Sisma Medika untuk memberikan informasi medis administrasi yang berkaitan dengan kepentingan saya dengan pihak ketiga (Jaminan kesehatan / asuransi, jaminan berusahaan dan kepentingan dari pihak yang berwajib sesuai peraturan perundang-undangan yang bertaku). 10. Saya mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada rumah sakit jika saya memiliki gigi paisu, kacamata, lensa kotak, prosthetics barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan, 44, Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggungjawab atas semua kehilangan borang- barang milik saya/keluarga saya. Saya/keluarga saya bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki seperti vang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Bila saya ‘menginginkan saya dapat menitipkan barang-barang tersebut kepada rumah sakit. 12. Anggota keluarga yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakal tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan ‘mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa indentitasnya dan memakai Identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit. 13. Saya bersedia menerima segala resiko atas ketidaktaatan saya/keluarga terhadap peraturan yang berlaku diRS Delima Asih Sisma Medika Saya telah memahami, menerima dan MENYETUJUI untuk dilakukan perawatan RS Delima Asin Sisma Medika di Ruang Rawat Terhadap, Nama No.RM Alamat (L/P)* Tanggal Lahir: Demiklan persetujuan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari plhak manapun, karena Saya paham dan mengerti bahwa hal int diperlukan dalam proses perawatan Saya di RS Delima Asth Sisma Medika. Karawang, Pukul : .. Mengetahui, Petugas Pendaftaran/Admission Saksi Pasion/Wall/Penanggung Jawab Pasien Nama Joa: . :: Nama Jelas:.. Nama elas: Tanda Tangan Tanda Tangan : Tanda Tangan Wal: 2-2