LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Nama pasien : Ny. H Umur : 48 Tahun

No. RM : 875131 Ruang Rawat : IGD Bedah
Diagnosa medic : Trauma Brain Injury Jenis Kelamin : P
Datang Ke RS Tanggal : 26-02-2019 Pukul : 17.50
Tanggal Pengkajian : 26-02-2019 Pukul : 16.20
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya
Cara Datang
sendiri Rujukan Lainnya : Bersama dengan keluarganya

Transportasi ke IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya : Bersama
dengan keluarga
Tindakan Prahospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Kateter
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Riwayat KU : Klien masuk rumah sakit dengan keluhan kesadaran menurun dialami 1 hari sebelum
masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran, pasien kemudian
dibawa ke rumah sakit wahidin sudirohusodo, riwayat mual muntah ada, riwayat kejang
tidak ada, riwayat keluar darah dari telinga tidak ada, riwayat keluar darah dari hidung
ada. Pasien rujukan dari Rs Salewangan Maros.
TTV :
 TD : 110/70 mmHg
 N : 90x/i
 P : 24x/i
 S : 36,5 C
 Pengkajian Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Akltual Memasang Semi – Rigid
Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Strap/support
Sputum (Lendir) Bersihan Jalan tidak efektif Membersihkan Jalan napas
Darah Memberikan Posisi Nyaman /
Spasme Semi Fowler
Benda asing Mengajarkan teknik batuk
efektif
Melakukan pengisapan lender
Memasang Oro/naso faringeal
airway
Suara Nafas : Kriteria Objektif Melakukan auskultasi paru
Normal secara periodik
N Stridor Memberikan posisi miring
Tidak ada suara nafas mantap jika pasien tidak sadar
Lain-lain : Ronchi Melakukan jow thrus, chin lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
Lain-lain...............................

Breathing : Aktual Mengobservasi, irama

Pola nafas Resiko dan kedalaman suara nafas
Normal Pola nafas tidak efektif Mengobservasi penggunaan
Apneu Actual otot bantu pernafasan
 Bradipneu resiko Menggunakan posisi semi
Orthopneu Gangguan pertukaran gas fowler jika tidak ada kontra
Dyspneu indikasi
Takipneu Memperhatikan pengembangan
Kriteria objektif : dinding dada
Frekuensi nafas : 24x/i Melakukan fisioterfi dada jika
Bunyi nafas : tidak ada kontra indikasi
Vasekuler Memberikan bantuan
Wheezing pernafasan dengan bag Valve
Stridor mask
Ronchi Kolaborasi : intubasi
Gargling Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Irama Nafras : Pemeriksaan AGD
Teratur Tidak Teratur Lain-lainnya.....................
Penggunaan otot bantu nafas ya
Retrasksi dada
Cuping hidung
Jenis pernafasan
Pernapasan dada
Pernafasan perut
Circulation : Aktual
Akral : Hangat Dingin Resiko Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi jaringan warna kulit
Cianosis : Ya Tidak perifer Mengawasi adanya perubahan
Pengisian Kapiler : kesadaran
< 2 detik >2 detik Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nadi : Teraba Tidak teraba Resiko Memonitor perubahan turgor,
Frekuensi : 90 x/ menit mukosa dan capillary refiil
Irama : Reguler Ireguler Penurunan CO time
Kekuatan : Kuat Lemah Aktual Mengobservasi adanya tanda-
Tekanan Darah: 110/70 mmHg Resiko tanda edema paru : dispneu dan
Adanya riwayat kehilangan cairan ronkhi.
dalam jumlah besar : tidak ada Defisit volume cairan tubuh Mengkaji kekuatan nadi prifer
 Diare Luka bakar Aktual Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Muntah pendarahan Resiko Memonitor intake-output
Pendarahan : Ya Tidak Kriteria objektif : cairan
Kelembaban kulit : Mengoservasi balance cairan
Lembab Kering Mengawasi adanya edema
Turgor : Normal Kurang perifer
Edema : Ya Tidak Mengobservasi adanya urine
Output urine :- output < 30 ml/jam dan
Luas luka bakar : % peningkatan BJ urine
Grade : Meninggikan daerah yang
Lain-lain : cedera jika tidak ada kontra
indikasi
Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom konpartemen (
nyeri lokal daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi
Melakukan 22 infus dengan
jarum yang besar 2 line
 Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transpuse
susah didapat
Pemberian atau maintenance
cairan IV
Tindakan RJP
kolaborasi pemberian obat
Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nilai GCS 9 Resiko Mengobservasi perubahan
Pada dewasa, E :2 M :5 V:2 tingkat kesadaran
Pada anak A V P U Gangguan perfusi jaringan Mengobservasi adannya tanda-
Pupil : Normal Tidak serebral tanda peningkatan TIK
Respon cahaya : + ( penurunan kesadaran
Ukuran pupil: Isokor Anisikor HPT.Bradikardi, sakit
Diameter : 1 mm 2 mm Kriteria objektif : kepala,muntah, pupiledema&
3 mm 4 mm palsi N.cranial VI)
Penilaian ekstremitas Meninggikan kepala 15-30 bila
Sensorik : Ya Tidak tidak ada kontra indikasi
Motorik : Ya Tidak Mengobservasi kecukupan
Kekuatan otot : cairan
2 2 Kolaborasi
2 2 Pemberian oksigen
Lain-lainnya............................. Pemasangan infuse
Intubasi ( GCS < 8 )
Memonitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
indikasi
Lain – lain
Exposure
Adanya trauma pada daerah : Nyeri Mengkaji karakteristik
1. Nampak adanya bengkak pada nyeri, gunakan pendekatan
kelopak mata kanan Kreteria objektif : PQRST.
2. Nampak adanya hematom pada Kriteria objektif : Mengajarkan tehnik relaksasi
daerah mata sebelah kanan Membatasi aktifitas yang
3. Nampak adanya keluar darah meningkatkan intensitas nyeri
pada hidung Kolaborasi untuk
Ada jejas/luka pada daerah : wajah pemberian terapi :
sebelah kiri Analgetik
Keluhan nyeri: Ya Oksigen
Pengkajian nyeri : Skala 3 Metode infus
BPS (Non ventilator) Perekaman EKG
- Ekspresi wajah : Antasida
mengerutkan dahi (skor 2) Antiemetik
- Pergerakan ekstremitas
atas: tidak ada pergerakan
(skor 1)
EKG :
Lain-lain
Farenheit ( Suhu Tubuh )
Suhu : 36,5oC Aktual Mengobservasi TTV,
Lamanya terpapar suhu Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
panas/dingin : jam Membuka pakaian (menjaga
Riwayat pemakaian obat : Hipertermia privasi)
Riwayat penyakit : Hipotermia Melakukan penurunan suhu
Metabolic Kriteria objektif : tubuh; kompres dingin/
Dampak tindakan medis evaporasi/ selimut pendingin
(iatrogenic) (cooling blanket)
Pemberian cairan infuse Mencukupi
yang terlalu dingin kebutuhan cairan/oral
pemberian transfuse Memberikan antipiretik
darah yang masih dingin Melindungi pasien lingkungan
Hipoglikemia yang dingin
Lain-lain…………. Membuka semua pakaian
pasien yg basah
( ) Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara bertahap (1
C/Jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
( ) Menganjurkan pasien agar
tidak menggorok/ menggaruk
kulit yg melepuh
( ) Melakukan gastric lavage
dengan air hangat
( ) Menyiapkan cairan yang
hangat
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan
Kolaborasi pemberian obat
Paracetamol
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya………….
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya……………………….
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya
5. Intake makanan peroral terakhir ?
Jam : 06.30 Jenis : bubur
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Pasien post kecelakaan lalu lintas sedang mengendarai sepeda motor, pasien
menabrak sepeda motor dengan berlawanan arah
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi
Wajah tampak meringis, Nampak ada hematom pada daerah mata sebelah kanan,
ada luka pada hidung, bentuk kepala mecocephal, distribusi warna rambut merata.
Palpasi
Teraba adanya nyeri tekan pada kepala dan wajah , tidak teraba adanya tumor
b. Leher dan cervical spine
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leher tidak dikaji
Palpasi
Tidak teraba nyeri tekan.
c. Dada
Inspeksi
Bentuk dada: Bentuk simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak teraba adanya massa, lesi dan pembengkakan
 d. Abdomen
Inspeksi : tidak tampak adanya massa
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris
Auskultasi : 10 x/i
Perkusi : tympani
e. Pelvis dan perineum
Tidak ada kelainan
f. Extremitas
Inspeksi
Ekstremitas atas : Nampak terpasang infus pada ekstremitas sebelah kanan
Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan
Palpasi
Ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa pada persendian
g. Punggung dan tulang belakang
Inspeksi : Tidak ada massa
Palpasi : Ada nyeri tekan
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
- Keluarga klien tampak bertanya tentang keadaan klien

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

 - Pemeriksaan penunjang
- Lab ( 26-02-2019 )
Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan
Koagulasi
PT 12.3 10-14 Detik
INR 1.15 -
APTT 25.0 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
Fungsi ginjal
Ureum 44 10-50 Mg/dl
Kreatinin 1.81 L(<1.3) P (<1.1) Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 58 <38 U/l
SGPT 53 <41 U/l

Pemeriksaan
Tanggal Hasil Normal
Hematologi Rutin
26 – 02 -2019 WBC 11.6 [10^3/uL] 4.00-10.0
RBC 4.43 [10^6/uL] 4.00-6.00
HGB 10.8 [g/dl] 12.0-17.0
HCT 35 [%] 37.0-54.0
MCV 79 [fL] 80.0-100
MCH 24 [pg] 26.5-33.5
MCHC 31[g/dl] 31.5-35.0
PLT 274 [10^3/uL] 150-500
RDW-SD 41 [fL] 37.0-54.0
RDW-CV 14.0 [%] 10.0-15.0
PDW 14.0 10.0-18.0
MPV 11.1 6.50-11.0
P-LCR - 13.0-43.0
PCT 0.000 0.15-0.50
NRBC [10^3/uL] 0.00-99.9
NEU 65,5 [10^3/uL] 33.0-66.0
LYM 18.2 [10^3/uL] 19.0-45.0
MON 14.0[10^3/uL] 2.00-8.00
EOS 1.910^3/uL] 1.00-3.00
BASO 0.54[10^3/uL] 0.00-0.10
 LIC 1.2 [10^3/uL] 0.0-72.0

Pemeriksaan : CT Scan Kepala (Tanpa Kontras)

Kesan :

- Pendarahan intracerebri lobus frontalis peretalis dextra

- Brain swelling
- Hematomastoid sinistra
- Fraktur os occipital sinistra

Pemeriksaan : Foto Thorax PA/AP

Kesan :

- Fraktur costa V posterior sinistra

- Cor dan pulmo dalam batas normal

Pemeriksaan : Foto Leher AP + Lateral

Kesan :

- Spondylosis cervicalis
- Tulang-tulang intak

Terapi Medical :

Obat-obatan :

 Ceftriaxone 1gr /12jam/iv

 Ranitidine 50mg/12jam/iv
 Keterolac 30mg/8jam/iv

Terapi lain:

 Ringer Laktat 500 ml 24 tpm

 DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Keluarga pasien mengatakan pasien sesak 1. TTV
2. Pengkajian nyeri : Skala 3 Metode BPS TD : 103/59 mmHg
(Non ventilator) Nadi : 88x/menit
- Ekspresi wajah : mengerutkan dahi (skor Respirasi : 24x/menit
2) Suhu : 360C
- Pergerakan ekstremitas atas: tidak ada 2. Ekspresi wajah klien nampak
pergerakan (skor 1) meringis
3. Klien nampak lemah
4. Teraba adanya nyeri tekan pada
kepala, wajah dan kelopak mata
5. Nampak adanya hematoma pada
daerah mata
6. Nampak keluar darah dari hidung.
7. Klien terpasang o2 via simple
maks 8 liter/menit
8. Edema pada kepala sebelah kanan
9. GCS 9 (Delirium)

10. Kekuatan Otot :

3 3
3 3
 ANALISA DATA

No Data Masalah
1 DS:
DO: Gangguan perfusi
- Penurunan kesadaran jaringan serebral
- GCS 9 (delirium)
- Klien nampak gelisah
- Edema pada kepala sebelah kanan
- Luka yang tertutup verban pada area kepala
- Terpasang oksigen NRM 8 l/m
- Edema pada kepala sebelah kanan
2 DS: Gangguan Mobilitas Fisik
DO:
- Klien nampak lemah
- Aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarga
- Kekuatan Otot :
1 1
1 1
3. DS Nyeri akut
Pengkajian nyeri : Skala 3 Metode BPS (Non
ventilator)
- Ekspresi wajah : mengerutkan dahi (skor 2)
- Pergerakan ekstremitas atas: tidak ada pergerakan
(skor 1)

DO
 Pemeriksaan ttv :
TD : 103/59 mmHg
N : 88x/menit
P : 24x/menit
S : 360C
 Klien nampak meringis
 Klien nampak lemah
  Teraba adanya nyeri tekan pada kepala, wajah dan
kelopak mata
 Nampak adanya hematoma pada daerah mata
4 Factor resiko: Resiko Infeksi
- Edema pada kepala sebelah kanan
- Luka yang tertutup verban pada area kepala
- Terpasang kateter urin
- WBC : 11,6 (10^3/Ul)
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi
1. Gangguan perfusi jaringan Kriteria Hasil : 1. Ukur tanda-tanda
serebral berhubungan dengan 1. Kesadaran komposmentis vital
Edema serebral dan 2. TTV dalam batas normal 2. Observasi perubahan
peningkatan tekanan tingkat kesadaran
intracranial 3. Tinggikan kepala 15-
Ditandai dengan: 30 jika tidak ada
DS: kontraindikasi
DO: 4. Kolaborasi :
- Penurunan kesadaran - Memberikan terapi
- GCS 9 (delirium) sesuai indikasi
- Klien nampak gelisah
- Edema pada kepala
sebelah kanan
- Luka yang tertutup verban
pada area kepala
- Terpasang oksigen NRM 8
l/m
- Edema pada kepala
sebelah kanan
2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam sebelum/sesudah
kelemahan pemenuhan ADL terpenuhi latihan dan latih
Ditandai dengan: Dengan Kriteria hasil : respon pasien saat
DS: - Klien dapat melakukan latihan
DO: mobilitas secara bertahap 1. Mengkaji kemampuan
- Klien nampak lemah - Kekuatan otot meningkat pasien dalam
- Aktivitas dibantu oleh 5 5 melakukan aktivitas
perawat dan keluarga 5 5 2. Bantu klien merubah
posisi (mika miki)
dan menggerak-
 - Kekuatan Otot : gerakkan jari kaki
1 1 dan tangan kiri dan
1 1 pemenuhan
kebutuhan ADLs

3 Nyeri akut ditandai dengan: Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri
DS keperawatan selama 1x8 jam, 2. Monitor vital sign
Pengkajian nyeri : Skala 3
pasien tidak mengalami nyeri, 3. Ajarkan tentang
Metode BPS (Non
dengan kriteria hasil: teknik non
ventilator)
1. Mampu mengontrol nyeri farmakologi: napas
- Ekspresi wajah :
(tahu penyebab nyeri, dalam/distraksi
mengerutkan dahi (skor 2)
mampu menggunakan 4. Anjurkan
- Pergerakan ekstremitas
tehnik nonfarmakologi meningkatkan
atas: tidak ada pergerakan
untuk mengurangi nyeri, istirahat
(skor 1)
mencari bantuan) 5. Berikan posisi
DO
2. Melaporkan bahwa nyeri senyaman mungkin
- Pemeriksaan ttv :
TD : 103/59 mmHg berkurang dengan 6. Penetalaksanaan
N : 88x/menit menggunakan manajemen pemberian analgetik
P : 24x/menit nyeri
S : 360C 3. Mampu mengenali nyeri
- Klien nampak meringis
(skala, intensitas, frekuensi
- Klien nampak lemah
- Teraba adanya nyeri dan tanda nyeri)
tekan pada kepala, 4. Menyatakan rasa nyaman
wajah dan kelopak
mata setelah nyeri berkurang
- Nampak adanya 5. Tanda vital dalam rentang
hematoma pada daerah normal
mata
4 Resiko infeksi ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan tehnik
prosedur invansif keperawatan selama 1 x 24 jam aseptif
Factor resiko: tidak terjadi infeksi dengan 2. Cuci tangan sebelum
- Edema pada kepala kriteria hasil: dan sesudah
sebelah kanan - Klien bebas dari tanda dan melakukan tindakan
- Luka yang tertutup verban gejala infeksi dengan menggunakan
 pada area kepala - Menunjukkan kemampuan sabun mikroba
- Terpasang kateter urin untuk mencegah timbulnya 3. Monitor tanda dan
- WBC : 11,6 (10^3/Ul) infeksi gejala infeksi
4. Inspeksi kondisi luka
5. Penatalaksanaan
antibiotik sesuai
indikasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal No.Dx Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil
Selasa, I 15.00 1. Mengukur tanda-tanda vital
26/02/2019 Hasil :
BP : 110/70 mmHg
HR : 90 x / menit
RR : 24 x / menit
Temp: 36,7 ºC
2. Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
15.05
Hasil : kesadaran Delirium, GCS 9 :
E2 M5 V2
15.07 3. Penatalaksanaan pemberikan 02 non
rebreathing 8 liter/menit
Hasil : klien nampak sesaknya berkurang
4. Melakukan head up (semi fowler) 30°
Hasil : klien merasa nyaman dan sesaknya
dapat berkurang

II 15.20 1. Mengukur tanda-tanda vital

Hasil :
BP : 110/70 mmHg
HR : 90 x / menit
RR : 24 x / menit
Temp: 36,7 ºc
15.30 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan
aktivitas
Hasil :
Pasien bedrest, tidk dapat melakukan aktivitas
apapun
15.40 3. Membantu melakukan aktivitas miring kanan
dan miring kiri.
H : Aktivitasnya di bantu oleh petugas dan
keluarga
4. Membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
toileting BAB/BAK
H : BAK/BAB menggunakan kateter dan popok dan
di bantu sepenuhnya petugas dan keluarga
III 16.00 1. Mengkaji skala nyeri
Hasil : skala nyeri 4 sedang
16.10 2. Memonitor vital sign :
Hasil : TD: 115/78 mmHg P: 24x/mnt
N : 89x/mnt S: 36,80C
16.15 3. Memberikan posisi senyaman mungkin
Hasil : klien nyaman dengan posisi terlentang
16.20 4. Memberikan injeksi ketorolac 30 mg/IV
Hasil : tidak ada reaksi tanda-tanda alergi obat
5. Melakukan pengkajian nyeri setelah pemberian
17.20 obat analgetik
Hasil : Skala 3 Metode BPS (Non ventilator)
- Ekspresi wajah : mengerutkan dahi (skor 2)
- Pergerakan ekstremitas atas: tidak ada
pergerakan (skor 1)

IV 17.00 1. Hand hygne 6 langkah cuci tangan dengan five

moment
Hasil : Tangan nampak bersih dan terbebas dari
kuman
17.10 2. Mengobservasi luka : lokasi, kedalaman luka,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
Hasil : lokasi luka terdapat di kepala, tidak ada
17.15 tanda-tanda infeksi
3. Penatalaksanaan pemberian obat anti biotik
ceftriaxone 1gr/IV
Hasil : tidak ada reaksi tanda-tanda alergi
 EVALUASI PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal No.Dx Jam EVALUASI/SOAP
Sabtu, I 20.30 S:
26/02/2019 - Keluarga klien mengatakan pasien
mengalami kesadaran menurun
O:

- Kesadaran menurun
A:

- Gannguan perfusi jaringan serebral belum

teratasi
P:

Lanjutkan Intervensi

1. Ukur tanda-tanda vital

2. Observasi perubahan tingkat kesadaran
3. Tinggikan kepala 15-30 jika tidak ada
kontraindikasi
4. Kolaborasi :
Memberikan terapi sesuai indikasi

Sabtu, II 20.35
S :Sulit dinilai
26/02/2019
O:
1. Aktivitas dibantu keluarga
2. Kekuatan otot
1 1
1 1
A : Mobilitas fisik belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi : 2,3,
1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
2. Bantu klien merubah posisi (mika miki)
dan menggerak-gerakkan jari kaki dan
tangan kiri dan pemenuhan kebutuhan
ADLs
 Sabtu, III 20.40 S : kesadaran menurun
26/02/2019 O : Pengkajian nyeri : Skala 3 (BPS) Non ventilator
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Monitor vital sign
3. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam
5. Anjurkan meningkatkan istirahat
6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Sabtu, IV 20.50 S:
26/02/2019
O : - Area luka di kepala masih tertutup verban

- Suhu badan 36,6 ºc

A :Resiko infeksi tidak terjadi

P : Lanjutkan Intervensi : 1,2,3,4

1. Pertahankan tehnik aseptif Cuci tangan

sebelum dan sesudah melakukan tindakan
dengan menggunakan sabun mikroba
2. Monitor tanda dan gejala infeksi
3. Inspeksi kondisi luka
4. Penatalaksanaan antibiotik sesuai indikasi