UNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECAS “Francisco Garcia Salinas’ UNIDAD ACADEMICA DE PSICOLOGIA. DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES. Noa matRicuta, DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE TAPELLIDO PATERNO [__APELUDO MATERNO. NOMBRE 3) ‘SERO_| _TECHADE NACIMIENTO ESTADO OVE MLE] Ba | MES | ANOT[seteo [nae [ wie [oor [oe LUGAR DE NACIMIENTO TSERTOAR- TOTES EFADS. Pa DOMICILIO DEL SOLICITANTE caus NOMERO ‘COLONIA MUNICIPIO. esta GPosiat ens ‘Teagan | _ocuPAciON NOM. ELA EMPRESA Teuérowo | aNTiGUEDAD | _R.FC. (empresa) [NO DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR [APELLIOO PATERNO | APELLIDO MATERNO NOMBRE) padre [madre] tor | teletone aie Ram COLONIA MUNICTFO, ESTADO TADS CC POSTAL DATOS ESCOLARES ave ‘NOMBRE DE TA ESCUETA TMUNIEPIO. ESTADO. PAS | ores [rove | um | oe Primaria Secundaria Preparateria Profesional ‘Okra (Materias que cura come Wrerular SEMESTRE QUE CORDA Te [e [30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 60 | 90 [100 Regular Irregular [AREA PARA SER LIENADA INICAMIENTE POR PERSONAL AUTORIZADO lbiA____ was, An. Pore, FIRMA DEL SOLCTTANTE Revie de pay NE ‘Autoriaés weno, wave Hina paCHeGD GARCIA NOMBRE HAMA DIRECTOR DE LA AP