南臺科技大學 學年度第 學期

學生宿舍新申請住宿申請表
STUST ______ semester dormitory application form

姓名 日期
name Date
學號
年級系所
Student ID
Department
number
身分證字號
性別 □ 男(Male) (護照或居留證號碼)
Gender □ 女(Female)
Residence ID number

地址 電話 (住家)Home：
Address Phone number (手機)Cell＞ȗ

□ 單人房
single ဠ rgNm
□ 一宿 □ 雙人房
欲申請 Dorm 1 doucࣨ $room
宿 舍 □ 下媷 欲申诋萍房 型 □ 三人房
D聲} to Dorm 2‰□† Roo耠 d{Ÿe triple Ų 葯 om
apply 耠兽宿 □Ƞࠠ囚 人 䈿 耍 0
䂠䉌 Ѯrm 6 quadruŰ 葬 e room
◡℠ 五人房
five persons room
□同意(I agree+ □不同愇 ЈI disagree)
無欲申請之房䞋뼌各意宿舍其他安排〢ႋႋ,əf the⁲聥耰 i1 nѯ ဠ quitable
room for apply, Dorm offé 䉣 e will adjust!ðo the proper room )

簽名(signature)：

審查意見 □同意(agreѥ ဩဩ" ﾤ 核准房號

ဇ 䀇傑註
Examine ⒩不倌焏*d 聩 Room
Notice
opinion {Ѓgree) number
1.申請住
宿之䜟 ᙐ
炪一學年 ，
一學年퇣
ฝ 忕摬럢
宿舍，除
重大傷殘
疾病者及
休、退、轉
學外（需
符合退宿
辦法之規
定）請慎
重決定。
2. 申 請 住
宿同學
必須遵
守住宿
保證書
之規定
及參與
相關活
動(如住
宿生座
談會、防
火防災
演練、大
掃除…
等)，且
須配合
寒暑假
宿舍維
修及住
宿，宿
舍關閉
或搬遷
之相關
規定，
並服從
 舍監和
宿舍幹
部指導
違犯規
定依住
宿相關
規定處
分(請詳
閱下頁
住宿保
證書)。
3.如有偽
冒情事，
除全額賠
償外，另
按校規辦
理。

1. The
dormitor
y can
only
apply
one year
a time.
Unless
to
suspend
Schoolin
g, to
drop out
or to
transfer
to
another
school.
(Transac
t
accordin
 g to the
check-
out
regulatio
ns)
2. Applica
nt
should
follow
the
guidanc
e of
dorm
manager
, cadre
member
s and the
student
dorm
contract.
3. Applica
nt takes
all
responsi
bility if
faking
this
applicati
on form.
業管人員 Case officer： 生輔組長 Chief of LSD：