LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

Nomor :

Tanggal :

PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

1. Hak dan Kewajiban Sebagai Pasien

Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan
perawatan di RSUD Kaur dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat
informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

2. Persetujuan Pelayanan Kesehatan

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan
kesehatan di RSUD Kaur dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa
kepada RSUD Kaur, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan
perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan atau terapi da tatalaksana
sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya.
Hal ini mencangkup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-
ray, pemberian dan / atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular, intravena
dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat
kesehatan (kecuali yang mmbutuhkan persetujuan khusus / tertulis), dan pengambilan
darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan
untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

3. Privasi
Saya memberi kuasa kepada RSUD Kaur untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.

4. Rahasia Kedokteran
Saya setuju RSUD Kaur wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk
kepentingan perawatan atau pengobatan. Pendidikan maupun penelitian kecuali saya
mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai penjamin.
5. Membuka Rahasia Kedokteran
Saya setuju membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan,
asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada pasien.
 Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang
menjamin pembiayaan saya.

6. Barang Pribadi
Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak
diperlukan (seperti: perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di RSUD Kaur.
Saya memahami dan menyetujuai bahwa apabila saya membawanya, maka RSUD
Kaur tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.

7. Pengajuan Keluhan
Saya menyatakan bahwa sayan selalu menerima informasi tentag adanya
tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang diberikan
terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai
prosedur yang ada.

8. Kewajiban Pembayaran
Saya menyatakan setuju, baik sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total
biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RSUD
Kaur.
 CONTOH
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :

Nomor Rekam Medis :

Tanggal Lahir :

Alamat :

No Telp :

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan di bawah,

Nama :

Alamat :

No Telp :

Selaku Pasien / Wali hukum Rumah Sakit Umum Daerah Kaur dengan menyatakan
persetujuan :

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kaur sebagai
pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat
meliputi pemeriksaan x-ray / radiology, tes dara, perawatan rutin dan prosedur seperti
cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur /
tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
 Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Kaur atau
dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memehami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil terdiagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah
sakit Umum Daerah Kaur akan menjamin kerahasiaannya.

Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan Informasi tentang

diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerinta.

Saya memberi wewenang kepda RS untuk memberikan informasi tentang

diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan
kepada:

1. .........................
2. .........................
3. .........................

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.

Saya telah mendapat informasi tentang “ Hak dan tanggung jawab pasien” di
Rumah Sakit Umum Daerah Kaur melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh
petugas.

Saya memahami bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Kaur tidak bertanggung
jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga ke ruang rawat

inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang
 atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan
barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan di RS.

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh

Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.

Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai
tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun yang akan mengunjngi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta / diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh RS.

V. PRIVASI

Saya mengizinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses
bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menolak saya (sebutkan
nama( bila ada permintaan khusus yang tidak di izinkan) : ......................................

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.
Tanda Tangan dan Nama

(wali jika pasien <18 tahun) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tanggal :

PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

1. Hak dan Kewajiban Sebagai Pasien

Saya mengetahui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan

perawatan di RSUD Kaur dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat
informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

2. Persetujuan Pelayanan Kesehatan

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan

kesehatan di RSUD Kaur dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa
kepada RSUD Kaur, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan
perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan / atau terapi dan
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan saya. Hal ini mencangkup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik
rutin, termasuk x-ray, pemberian dan / atau tindakan medis serta penyuntikan
(intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-
obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus
/ tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan
patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

3. Privasi

Saya memberi kuasa kepada RSUD Kaur untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.

4. Rahasia Kedokteran
Saya setuju RSUD Kaur wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk
kepentingan perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya
mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai Penjamin.
5. Membuka Rahasia Kedokteran
Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi
kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang
menjamin pembiayaan saya.

6. Barang Pribadi
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan
terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai
prosedur yangada.

7. Pengajuan Keluhan
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan
terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keuhan sesuai
prosedur yang ada.

8. Kewajiban Pembayaran
saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya pelayanan.. biaya pelayanan berdasarkan acuan baiaya dan
ketentuan RSUD Kaur.
 FORMULIR ASESMEN / ASESMEN ULANG NYERI

IDENTITAS PASIEN:

TANGGAL / JAM ASESMEN :

P:

Q:

R:

S:

T:

Scala Nyeri

(Numerical Rating Scale)

Indikasi : digunakan pada pasien dewasa

dan anak berusia > 9 tahun
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  0 = tidak nyeri
 1-3 = nyeri ringan (sedikit
Tidak
nyeri Nyeri Nyeri Nyeri berat mengganggu aktivitas sehari-hari)
ringan sedang  4-6 = nyeri sedang (ganguan
nyata terhadap aktivitas sehari-
hari)
 7-10 = nyeri berat (tidak dapat
melakukan aktivitas sehari-hari)
 Wong Baker FACES Pain Scale

Indikasi : Pasien ( dewasa dan anak > 3 tahun )

 0-1 = Sangat bahagia karena tidak

merasa nyeri sama sekali
 2-3 = Sedikit nyeri
 4-5 = Cukup nyeri
 6-7 = Lumayan nyeri
 8-9 = Sangat nyeri
 10 = Amat sangat nyeri (tak
tertahankan)

Keterangan :

 P = Provokatif yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab nyeri?

Rudapaksa, benturan ?
Apa yang membuat lebih baik atau lebih buruk ?
 Q = Quality / Kualitas : seperti apa rasaya ?
Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk jarum, dll ?
 R = Regio / Radiasi Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada ?
Menyebar kemana ?
 S = Severity / Skala : seberapa berat pakai skala 0 s.d 10
 T = Tempo / Timing : waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri
datang ?
Apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus ?
 FORMULIR ASESMEN / ASESMEN ULANG NYERI

IDENTITAS PASIEN :

TANGGAL / JAM ASESMEN :

P:

Q:

R:

S:

T:

Scala Nyeri

Keterangan :

 P = Propokatif : yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab

nyeri ?
Rudapaksa, benturan ?
Apa yang membuat lebih baik atau lebih buruk ?
 Q = Qualty / Kualitas : seperti apa rasanya ?
 R = Regio / Radial Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada ?
 Menyebar kemana ?
 S = Severity / Skala : seberapa berat pakai skala 0 sd 10
 T = Tempat / timing : waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri
datang ?
Apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus ?