PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU JL. JEND. AHMAD YANI NO.1 KARAWANG TELP(0267) 429800 - 429802 - 429803 ‘SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER / DOKTER GIGI NOMOR : 503/3528/249/SIP.DU/VII/DPMPTSP/2019 Berdasarkan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang (zin Praktik dan Pelaksanaan Praklk Kesehatan, Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 22 Tahun 2016 tentang Penyolenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Peraturan Bupati Karawang Nomor 32 Tahun 2017 tentang Pelimpahan Kewenangan Pengololaan dan Penandatanganan Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karawang memberikan Izin Praktik kepada dr. apex wira anshori Tempat /Tanggel Lahir __: Jakarta, 25 Oktober 1974 Namat + Perum Griya Pesona Ast Blok A13 no 9 desa duren Kecamatan Klari Kabupaten Karawang, Desa/Kelurahan Duren, Kecamatan Kiari, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat Alamat Tempat Praktik =“ PUSKESMAS ANGGADITA “ Ji. Terusan Dusun Sukamulya, Desa/Kelurahan Anggadita, Kecamatan Klari, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat Sarana Tempat PraktkKe- = 1 (Satu) Nomor STR + 31,1,1.1.001.18.205609 Berlaku sampai dengan tanggal 25 Oktober 2023. ‘Nomor Rekomendasai OP + 309/SRIP/IDI/Cab.Krw/DU/V/2019 Tanggal : 02 Mei 2019 ‘Untuk Praktik Sebagai Dokter Umum Masa Berlaku : Berlaku sampai dengan 25 Oktober 2023 Jumiah Retribusi + Rp. —(bebas retribusi) ‘Surat Izin Praktik (SIP) Dokter ini berlaku sejak tanggal diterbitkan, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter ini akan dilakukan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya. Ditetapkan di: Karawang Pada tanggal: 09 Agustus 2019 DA DINAS PENANAMAN MODAL IAN TERPADU SATU PINTU fos ME. ATEN KARAWANG, Dokumen ini menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan Bina Balai Sertifikat Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara Elettronie