Fecha Ubicación de los trabajos Empresa Identificación del equipo

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Referencias para indicar estado:
SI NO NA: No Aplica

Item CONDICION DEL TEJIDO O CORREA Estado

1 Fibras externas cortadas, desgastadas/desgarradas
2 Costuras, cortes o rotura del tejido
3 Grietas
4 Estiramiento excesivo
5 Deterioro general
Corrosión por exposición a productos químicos
Quemaduras
Item PIEZAS MECANICAS, REMACHES Estado
Desgaste excesivo o deformados
Picaduras, grietas
Deterioro general
Corrosión
Otros
Ítem ARGOLLAS O ANILLOS EN “D” Estado
Con deformaciones o desgaste excesivo (dobladuras)
Picaduras, grietas
Deterioro general
Corrosión
Otros
Ítem HEBILLAS Estado
Desgaste excesivo o deformaciones (dobladuras, etc.)
Picaduras, grietas
Deterioro general
Defecto de funcionamiento
Corrosión
Corrosión
Ítem CABO DE AMARRE Estado
Cortes o rotura del tejido o correa, deshilachadas, destrenzadas
Desgaste, deformación o desgarro
Absorbedor de energía abierto- roto
Estiramiento o elongación excesivos
Otros
GANCHOS O MOSQUETONES Estado
Desgaste excesivo, deformaciones
Resortes con fallas
Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres de resortes o de seguridad (enganches)
Es necesario dos movimientos simultaneos para su apertura
N° Acción (referenciar N° de Ítem) Responsable Plazo