HISTORIA CLINICA

Fecha: ____21/07/2019

DATOS PERSONALES.
NOMBRE COMPLETO: ___Miguel Hernández Ortiz___________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______4 de septiembre de 2004_____________________
EDAD: ____16 años_____________________________________________________
DOMICILIO:_________20 de Noviembre____________________________________
SEXO: ______________Masculino_________________________________________
ESTADO CIVIL: ____Soltero______________________________________________

ANTECEDENTES.
 FAMILIARES.
a) MADRE: ____Depresión____________________________________________
b) PADRE:
_______NO_______________________________________________________
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c) HERMANOS:
__NO____________________________________________________________
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d) ABUELOS:__NO__________________________________________________
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El paciente inició con episodios de ansiedad y pánico acompañados con

sintomatología diversa: “empiezo a tener miedo cuando estoy en la calle
caminando no puedo respirar bien, me duele la cabeza y el estómago, me
mareo y empiezo a sudar.

HABITOS HIGIENICOS:

֍ Baño diario: _______5 veces por semana_________________________________

֍ Lavado de manos: ______Diario____________________________
֍ Higiene bucal: _______diario_______________________________
֍ Actividad física: ______No_______________________________
a. ACTIVIDAD FISICA Y ACTIVIDADES DE OCIO:
______________________________________________
b. OCUPACION:
 ֍ Anterior (tipo, ambiente, higiene, jornada de
trabajo):______NO___________________________________________________
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֍ Actual (tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo):____Venta de celulares, 5
hrs. Higiene regular_____________________________________
c. RECIDENCIA:
֍ Lugar de origen: ____Xalapa, ver________________________________
֍ Lugar de residencia: ____Xalapa_____________________________
d. TOXICOMANIAS:
֍ Alcoholismo: ___No_____________________________________
֍ Tabaquismo: ___No____________________________________
֍ Drogadicción: ____No___________________________________
֍ Otros:_____________________________________________

I. MOTIVO DE LA CONSULTA.
___molestias digestivas y dolor de
cabeza_____________________________________________________________________
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA DIGESTIVO
¿TIENES FRECUENTES DOLORES DE ESTÓMAGO? Sí
¿TIENES ESTREÑIMIENTO? ¿CON QUE FRECUENCIA? Varios días a la semana
¿TIENES DIARREA? ¿CON QUE FRECUENCIA? No
¿TIENES NAUSEAS O/Y VOMITO? Sí
¿TIENES AGRURAS? No
¿TE HAS DESPARACITADO? ¿CUÁNDO Y CON QUE? NO

SISTEMA RESPIRATORIO
¿TIENES FRECUENTEMENTE TOS? No
¿TIENES DOLOR DE PECHO? Sí
¿TIENES DOLOR DE ESPALDA? No
SISTEMA CIRCULATORIO
¿TIENES PALPITACIONES? No
¿PRESENTAS FATIGA AL REALIZAR ESFUERZOS FISICOS? Sí
¿TIENES DOLOR DE PECHO? Sí
¿TE HAS HINCHADO DE CARA, MANOS O PIERNAS? No
¿TIENES MAREOS? Sí
¿TIENES DOLOR DE CABEZA FRECUENTE? Sí
¿TIENES ZUMBIDO DE OIDOS? Sí
¿TIENES ADORMECIMIENTO DE ALGUNA PARTE DE TU CUERPO? No
¿TIENES CALAMBRES? No
SISTEMA NERVIOSO
¿DUERMES BIEN? No
¿CUÁNTAS HORAS DUERMES? 5 hrs diarias
¿TIENES PROBLEMAS DE VISION? Sí
¿TIENES PROBLEMAS DE AUDICIÓN? No
¿TIENES PROBLEMAS DE OLFATO? No

II. EXPLORACION FISICA.

 INSPECCION: __estomago con aspecto
convexo________________________________________
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 AUSCULTACION:
_Hipoactivos__________________________________________________________
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 PALPACION:
_____Dolorosa_________________________________________________________
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 PERCUSION:
___hiperresonancia_____________________________________________________
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III. DIAGNOSTICO.
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_____Se realizo una exploración física para determinar si los síntomas estaban
relacionados con una con alguna enfermedad, se solicitó una prueba de sangre y orina y
se llegó a la conclusión de que sus molestias están relacionadas con un trauma de la
infancia, el principal síntoma es el miedo y la ansiedad con desencadenante
previo._____________________________________________________________________
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IV. TRATAMIENTO.
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___Condicionamiento Operante. Disminuir la ansiedad de lo que hace que sus conductas
se mantengan Debe de comprobar con su experiencia que las situaciones que el piensa
no traen consecuencias como el cree.
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___Psicología Gestalt. El paciente crea una imagen que permita experimentar seguridad
emocional para que logre un contacto con la experiencia presente y se terminen los
pensamientos
negativos.__________________________________________________________________
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___Psicología Cognitiva. Reconocer lo que siente cuando tenga ansiedad e interfiera en
la memoria en la que el quiere comportarse. Utilizar su capacidad de razonar y observar
las situaciones que le causan miedo e ir poco a poco eliminar lo negativo y las
alteraciones de su pensamiento y así lograr nuevas formar de manejar las situaciones en
las que lo pasa
mal._______________________________________________________________________