PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : SUBANG

PUSKESMAS : KARANGANYAR
KECAMATAN : PUSAKAJAYA

======================================================================================
KARTU KESEHATAN LINGKUNGAN
No. Indeks :
NAMA PASIEN/KLIEN :.............................................................
NAMA KK : ............................................................
UMUR : .......................... (HR/BLN/TH)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN
AGAMA : ..................................................................
PEKERJAAN : ..................................................................
ALAMAT : ...................................................................
DUSUN : ................................................ RT/RW : ......
DESA .........................................................................
GOLONGAN : UMUM/BPJS/LAIN-LAIN: ..........................................

TANGGAL KONSELING/MASALAH SARAN KETERANGAN

JANJI
KUNJUNGAN
RUMAH/LOKASI
TGL :
WAKTU :
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : SUBANG
PUSKESMAS : KARANGANYAR
KECAMATAN : PUSAKAJAYA
======================================================================================
LEMBAR SARAN/REKOMENDASI

NAMA &ALAMAT MASALAH TERAPI/SARAN KETERANGAN

PASIEN/KLIEN

TANGGAL :
PETUGAS KLINIK SANITASI

(..........................................)
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : SUBANG
PUSKESMAS : KARANGANYAR
KECAMATAN : PUSAKAJAYA

=============================================================================================================================
REGISTERASI HARIAN UPAYA KLINIK SANITASI
NO TANGGAL NAMA SEX USIA ALAMAT P/K MASALAH TERAPI/SARAN TANGAL HASIL TINDAK KETERA
KUNJUNGAN LANJUT NGAN
RUMAH

KETERANGAN
P :PASIEN
K : KLIEN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : SUBANG
PUSKESMAS : KARANGANYAR
KECAMATAN : PUSAKAJAYA
=====================================================================================================================
LAPORAN BULANAN UPAYA KLINIK SANITASI
BULAN : ..................................
TAHUN : ...................................
.
JUMLAH PASIEN JUMLAH KLIEN
TOTAL KUNJUNGAN KUNJUNGAN
NO NAMA DESA KUNJUNGAN MELAKSANAKAN KUNJUNGAN MELAKSANAKAN KETERANGAN
KUNJUNGAN KLINIK KLINIK
DESA SARAN DESA SARAN
SANITASI SANITASI

JUMLAH TOTAL
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : SUBANG
PUSKESMAS : KARANGANYAR
KECAMATAN : PUSAKAJAYA

===========================================================================================================================
LAPORAN PEMBANGUNAN DAN PERBAIKAN SARANA SANITASI DAN LINGKUNGAN UPAYA KLINIK SANITASI

NO NAMA KK P/K JENIS PENYAKIT/ BANTUAN SWADAYA BIAYA JUMLAH KETERA

LINGKUNGAN YG STIMULAN MASYARAKAT PEMAN NGAN
DIBANGUN/PERBAIKI VOL. MATERIAL HARGA JENIS/VOL HARGA FAAT

KETERANGAN
P :PASIEN
K : KLIEN