FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pekerjaan :
Umur : Alamat :
Agama :
Suku : No. Telepon :
Pendidikan : Kesehatan :

2. Daftar Anggota Keluarga

Hub.
No Nama L/P Dg Umur Pendidikan Imunisasi KB Kesehatan
KK

3. Genogram
4. Type Keluarga
a. Jenis tipe Keluarga:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………..
b. Masalah yang terjadi dilihat dari type Keluarga:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
5. Suku bangsa (etnis)
a. Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota keluarga
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
b. Tempat tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara
etnis bersifat homogen)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
……………………………………………
c. Kegiatan keagamaan, social, budaya
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
d. Kebiasaan berbusana sehari-hari
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………

e. Struktur kekuasaan keluarga

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
f. Bahasa yang digunakan di rumah
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
g. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………...
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
6. Agama dan Kepercayaan
a. Agama yang dianut keluarga
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
b. Apakah antara anggota keluarga ada yang berbeda keyakinan keagamaan
mereka?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
c. Seberapa aktiv keluarga terlibat dalam kegiatan keagamaan atau
organisasi keagamaan?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
d. Adakah kepercayaan dan nilai kegamaan yang berpengaruh terhadap
kesehatan keluarga?
 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
7. Status social ekonomi keluarga
a. Berapa penghasilan keluarga per bulan?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
b. Apakah keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
dengan penghasilan saat ini?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
c. Apakah keluarga memiliki tabungan untuk keperluan yang akan datang
(misalnya anak melanjutkan sekolah, dll)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
d. Apakah keluarga memiliki tunjangan kesehatan (asuransi, dll)?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
e. Bagaimana aktifitas rekreasi keluarga?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………….

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA INTI

1. Riwayat kesehatan keluarga masa lalu
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………
2. Riwayat kesehatan keluarga saat ini (masing-masing anggota keluarga)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………
3. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………
D. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah Tinggal
a. Gambaran tipe rumah
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
b. Denah Rumah

c. Gambaran kondisi rumah

1) Ruang tamu
………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
 2) Kamar tidur
………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
3) Ruang keluarga
………………………………………………………………………
…………………………………………………………
4) Dapur
………………………………………………………………………
…………………………………………………………
5) Kamar mandi
………………………………………………………………………
…………………………………………………………
d. Pola pembersihan rumah dan lingkungan rumah
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
e. Perasaan subjektif keluarga terhadap rumah tempat tinggal keluarganya
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
f. Tempat pembuangan sampah dan limbah rumah tangga
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
g. Karakteristik tetangga dan lingkungan rumah
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
h. Mobilitas geografis keluarga
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
i. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
j. System pendukung keluarga
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………
E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………….
2. Struktur kekuatan keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………
……………………………………….
3. Struktur peran
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
4. Nilai atau norma keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………
F. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………
2. Fungsi Sosialisasi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………
3. Fungsi perawatan kesehatan:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………
4. Fungsi reproduksi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………
5. Fungsi ekonomi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………
G. STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stress
a. Stres jangka pendek:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
b. Stres jangka panjang:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………
2. Kemampuan keluarga berespon terhadan stressor:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………….
3. Strategi koping yang digunakan:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Identitas masing-masing anggota keluarga
2. Keluhan utama/ riwayat penyakit masa ini
3. Riwayat penyakit sebelumnya
4. Pemeriksaan tanda-tanda vital
5. Sistem cardivaskular
6. Sistem respirasi
7. Sistem gastrointestinal
8. Sistem persyarafan
9. Sistem musculo skeletal
10. Sistem genetalia

I. HARAPAN KELUARGA
1. Apa harapan keluarga terhadap masalah kesehatan yang terjadi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………
2. Apa harapan keluarga terhadap petugas kesehatan keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………