PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)

RSUD DR. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

LEMBAR DATA PASIEN

Nama : BB :
Tanggal Lahir : TB :
No. MR : Tgl Masuk RS :
Alamat : Ruang Rawat :
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Stroke,
Diabetes, Tahun Tahun
Hipertensi, Tahun CKD, Tahun
Dislipidemia, Tahun Asam Urat, Tahun

RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SOSIAL

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

NO Nama Obat (Generik) Aturan Pakai Mulai Berhenti Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
 Tanggal
No Data Hasil Pemeriksaan Fisik Rujukan Satuan
1 Tekanan Darah mmHg
0
2 Temperatur 37 C
3 Pernafasan 20 Kali/menit
4 Nadi (HR) 60 - 80 Kali/menit

Data Hasil Pemeriksaan Tanggal

No Rujukan Satuan
Laboratorium
HEMATOLOGI
1 Haemoglobin 13,2 - 17,3 (L) g%
11,7 - 16,1 (P)
2 Eritrosit 4,20 - 4,87 106/mm3
3 Leukosit 106/mm3
4 Trombosit 106/mm3
KIMIA KLINIK
1 Metabolisme Karbohidrat
2 Glukosa Darah Puasa 70 - 110 mg/dl
3 Glukosa Darah 2 Jam PP < 200 mg/dl
4 Hb - A1c 4,8 - 6,839
LEMAK
1 Kolesterol Total < 220 mg/dl
2 Trigliserida < 150 mg/dl
3 HDL > 65 mg/dl
4 LDL < 150 mg/dl
5 GINJAL
6 Ureum 10,0 - 50,0 mg/dl
7 Kreatinin 0,6 - 1,1 mg/dl
8 Asam Urat 3 s/d 7 mg/dl
ELEKTROLIT
1 Natrium (Na) 136 - 145 mEq/L
2 Kalium (K) 3,5 - 5,1 mEq/L
3 Klorida (Cl) 97 - 111 mEq/L
ANALISA GAS DARAH
1 pH 7,35 - 7,45
2 pCO2 38 - 42 mmHg
3 pO2 85 - 100 mmHg
4 Bikarbonat (HCO3) 22 - 26 mmol/L
5 Total CO2 19 - 25 mmol/L
6 Kelebihan Basa (-2) - (+2) mmol/L
7 Saturasi O2 95 - 100 %
8 HATI
9 AST (SGOT) < 32 U/L
10 ALT (SGPT) < 31 U/L
11 Albumin 3,4 - 4,8 g/dl
LAIN-LAIN
1 Procalcitonin < 0,05

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

DIAGNOSIS
 Alergi : TB : Tgl Masuk RS :

BB : Ruang Rawat :

Nama Obat Regimen Tanggal Tanggal Pemberian Obat (Mulai MRS)

No
(Dagang/Generik) Dosis Mulai Stop
 DRUG RELATED PROBLEM
No JENIS DRP URAIAN REKOMENDASI

KETERANGAN :

MASALAH DRP

1. Pemberian obat tanpa indikasi medis

2. Ada indikasi tetapi pasien tidak dapat obat
3. Pemilihan obat yang tidak tepat
4. Interaksi Obat
5. Dosis terlalu tinggi/berlebih
6. Dosis terlalu rendah/kurang
7. Reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD)
8. Pasien tidak menggunakan obat karena suatu sebab : ketidakpatuhan pasien, obat tidak
tersedia, masalah ekonomi, kelalaian petugas