CAPITULO ] ' PROXIMACIONES GESTALT | USO, ABUSO Y EPENDENCIA DE SUSTANCIAS: EORIA Y PRACTICA Michael Craig Clemmens Interlocutora: Helga Matzko Michael Craig Clemmens trabaja como psicélogo individual, de grupos y de parejas en Pittsburgh, Pennsylvania. Es profesor del Centro de Teoria y Practica Clinica del Instituto Gestalt de Cleveland. Esoribié el libro Getting Beyond Sobriety: Clinical Approaches to Long-Term Recovery (1997) como resultado de 20 afios de experiencia en el ambito de la dependencia de sustancias quimicas y trastornos de personalidad. Ademés, ha escrito capitulos en diversos libros y articulos relacionados con el tema. Su interés y formacién en Terapia Gestalt Corporal lo mantiene en contacto continuo con otros terapeutas para desarrollar y preservar su autoapoyo. Helga Matzko es la fundadora y directora del Instituto Gestalt de Rhode Island. Tiene una posi- cién destacada en el érea de Nueva Inglaterra por sus talleres dindmicos de terapia Gestalt con pacientes adictos. Ha escrito muchos articulos sobre su tratamiento Gestalt llamado Proceso de Transformacién Multifasico, para personas dependientes de sustancias quimicas Su contribu- cion mas reciente es un DVD titulado Synthesis of Dialectical Behavior Therapy y Therapeutic Community Treatment for Addiction/Mental Health Troubled Clients: DVD Training Video and ‘Manual (2003).278 Terapia Gestalt. Historia, teoria y practica ‘Lia terapia Gestalt se centra en los patrones de la experiencia humana y el contexto del cen el que se generan estas experiencias, La ereencia de los terapeutas Gestalt es que ele tamiento es individual ¢ inseparable de las relaciones y del mundo circundante (Parlett, Por ende, el drogadicto no existe en aislamiento sino que es parte de la interaccién continua, el campo sin importar cudn intoxicado 0 “solo” se sienta. El campo es el fondo del momento (Wheeler, 1991). El campo es el contexto present campo es todos aquellos aspectos del fondo que existen en el presente. Para el drogadict condiciones del campo pueden incluir el entorno fisico presente como la miisica que suena g habit (enojo, tristeza, la sensacién de “resaca”). mn, la presencia de otros consumidores de drogas, y los estados fisicos o emocior La progresién del uso de la droga al abuso y la dependencia se relaciona con la ca de la persona para interactuar con otros y con su capacidad de tolerar las sensaciones de tracién, miedo y enojo (Clemmens, 1997). Para comprender y tratar el proceso de un us debemos aplicar y utilizar un enfoque que nos permita desarrollar una perspectiva observaci y fenomenolégica. La terapia Gestalt se centra en los patrones o procesos del comportami de un paciente y evaliia el significado que tienen para él. Este capitulo presenta un panorama general del continuum del uso, abuso y depeni (adiccién) de las drogas y esboza una aproximacién tedrica y de tratamiento Gestalt sobre el abuso, y dependencia de sustancias. Por iiltimo, concluye con un caso de discusién sobre rel bilitacién. Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS. PANORAMA GENERAL DEL USO, ABUSO. La variedad de tratamientos que se han utilizado hist6ricamente para combatir el uso de dro; va desde los programas de 12 pasos hasta la hidroterapia (se riega a los pacientes con una mi guera que alterna agua fria y agua caliente). Algunos tratamientos incluyen la préctica de lobo- tomias prefrontales, terapias convulsivas, hipnosis, tranquilizantes, LSD, diéxido de carbono, comunidades terapéuticas (como Synanon y Daytop), conversiones religiosas (de grupos cristiae nos 0 iskimicos), psicoandlisis, rehabilitacién racional, tratamientos nutricionales, y muchos otros (W. White, 1999). Los programas méi Alcohdlicos Anénimos (AA) (2001) y Narcéticos Anénimos (NA) (1998). conocidos son los programas de 12 pasos: HELGA: Michael, admiro mucho tu trabajo sobre las adicciones y me siento honrada de formar parte de este proceso de didlogo conti- go. Nuestros enfoques estén al margen de la corriente tradicional de los tratamientos que se ofrecen al poblico, y ambos sabemos cudn efec- tivos y respetuosos [y, a veces, solitarios) son nuestros enfoques fenomenolégicos. MICHAEL: Recuerdo una ocasién cuando traba- jaba en una unidad de desintoxicacién; era de noche cuando me embargé el sentimiento de soledad que mencionas. Yo también aprecio iy trabajo y todo lo que hemos tenido que pasar en el trabajo con el consumo de drogas. Es mas facil categorizar a las personas, pero este enfo- que (nuestro enfoque) requiere verdaderamente estar con “otro ser humano que da la casual dad que esta relacionado con las drogas.Aproximaciones Gestalt al uso, abuso y dependencia 279 Los psicoterapeutas pueden ver con frecuencia que el impacto de uso de las drogas y el alco- tienen consecuencias devastadoras. Los sistemas familiares fracturados por la violencia domés- a depresi6n y otros trastornos afectivos asi como los conflictos financieros y la pérdida del .s0 econdmico se relacionan muchas veces con el consumo de drogas de uno 0 més miem- \¢ del sistema familiar, Las empresas han desarrollado programas de asistencia para emplea- con el fin de apoyar a los trabajadores que afectan a la compaiifa por el consumo de drogas ‘alcohol. Todos los empleados piiblicos de cualquier nivel (p. ej, pilotos de aerolineas, policfas, ‘médicos, bomberos) tienen contratos que estipulan su discapacidad potencial por el uso de drogas. Esta sensibilizaciGn y movilizacién refleja la conciencia cultural de que el alcohol y el uso de otras drogas representan un problema de destruccién social. Las respuestas modernas al uso del alcohol yy otras drogas, desde Alcohélicos Anénimos hasta las més recientes por parte de la Asociacién Norteamericana de Psiquiatria y la Organizaci6n Mundial de la Salud, han identificado sus formas extremas como una enfermedad, Desde la perspectiva del marco de trabajo del modelo religioso y de las enfermedades, el consumo de drogas y alcohol se considera como un fendmeno de “o esto/o Jo otro”: 0 se es un “consumidor social” o se es un “adicto” o “aleohdlico”. Este diagndstico dico- {6mico ha sido til para ayudar a identificar al adicto. En afios recientes, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR (Asociacién Norteamericana de Psiquiatria, 2000) ha hecho una distincién entre el abuso de sus- tancias y Ia dependencia de sustancias (esta tiltima encaja en la descripcisn tradicional de adiccién o alcoholismo). El impacto del abuso de sustancias es menos severo en el funcionamiento del individuo, Esta distincién ha sido dtil porque en el pasado, los toxicémanos recibfan tratamien- tos inadecuados que se basaban en el modelo de dependencia de sustancias. Los tratamientos estan disefiados para atender s6lo a aquellos individuos que se ajustan a la definicién clasica del “adicto” y no abarcan el rango més amplio de comportamientos derivados del uso de las drogas _ yaaleohol. Esto justifica muchos de los “positivos falsos”, es decir, de los individuos que fueron " diagnosticados y tratados como adictos en etapas avanzadas y, en algunos casos, como si su con- _ sumo de drogas exigiera tratamiento prioritario. | EL CONTINUUM DEL USO DE SUSTANCIAS " La palabra enfermedad es un término médico y epidemiolégico que ve el comportamiento humano desde Ia perspectiva de la afeccién y sus patrones correspondientes. Desde esta macro-perspec- tiva nos centramos en el camino de la enfermedad. Si vamos a trabajar con individuos, parejas y familias enfrascadas en el consumo problemético de drogas nuestro enfoque tiene que estar en laexperiencia misma, Desde esta perspectiva nos preguntamos para qué es util el uso de la dro- ga? 0 ga qué funcidn del usuario esta sirviendo? Nuestro panorama se centra en el comporta- miento. El hecho de que todo el comportamiento tiene una funcién o propésito intrinseco es un ingrediente clave de la terapia Gestalt. En otras palabras, todos los comportamientos sirven a una funcién del individuo y, por tanto, los procesos de cambio deben incluir el reconocimiento de esa funei6n. Yo hago mucho énfasis en que el cambio del comportamiento dependiente o adictivo s6lo puede ocurrir sie! individuo tiene el interés de cambiar. No es suficiente que nosotros, como observadores que somos, elaboremos un cuadro sinéptico de todos los s{ntomas de dependencia de nuestro paciente. El o ella pueden perpetuar su comportamiento porque, como me dijo una vez un paciente, “A mf me funcional”. Como terapeuta Gestalt, me interesa cmo 0 de qué ‘manera funciona o no el comportamiento en mi paciente. Dado que las drogas afectan la totalidad del sistema —el funcionamiento fisico, emocional y cognoscitivo— me interesa, especialmente,280 Terapia Gestalt. Historia, teoria y practica de qué manera el uso de los quimicos regula 0 modula las experiencias fisicas, emocio cognoscitivas; es decir, cémo el uso de alcohol o de otras drogas minimiza ciertas sensaci ‘emociones, cOmo relaja el cuerpo de la persona e, incluso, cémo crea diferentes patrones d samiento. Un ejemplo de esto puede ser el de un estudiante que fuma “mota” o toma antes de un examen para reducir su ansiedad, En lugar de basamnos en la divisi6n dicotémica de “consumidores normales” versus “adi podemos observar el fenémeno de ingestiGn de drogas y alcohol a lo largo de un continuum. B tinwum comienza con el uso de sustancias, seguido del abuso de sustancias en su parte dependencia de sustancias en el extremo opuesto. En todos estos modelos, el individuo sustancias para modular las sensaciones o para influenciar ciertos sentimientos 0 El movimiento del uso al abuso y, finalmente a la dependencia, explica la conducta p por el tipo de consumo y por los problemas que genera. A medida que el usuario se vuely ccias relacionales se vuelven secundarias o irrelevantes (Clemmens, 1993, 1997; J.R. White, I Si seguimos el continuum de la figura 15-1 podemos observar que en el uso de , El continuum del uso, abuso y dependencia de sustancias Figura 15-1Aproximaciones Gestalt al uso, abuso y dependencia 281 50, el uso 0 consumo es un aspecto més de la vida cotidiana que encuentra expresién en el uso reativo 0 social y representa un ajuste creativo del campo. El “consumo” no afecta negativa- inte el funcionamiento relacional u ocupacional de la persona. En la etapa de abuso de sustan- J, Ia droga se convierte en “la cura”, y la intoxicacién se hace de manera intencional. Sin rgo, aunque lo lamamos abuso de sustancias no es tanto el quimico del que se abusa sino J funcionamiento relacional y ocupacional. Cuando las personas empiezan a abusar de las dro: su estilo de interacci6n y manejo del Self se vuelve més extremo. Muchas veces esto refleja falta de autoapoyo o una lucha emocional y afectiva. En este patrén también estén presentes las .s de la dependencia potencial. En la siguiente etapa, la dependencia de sustancias, la perso- esté enganchada en un proceso que se convierte en el centro de su vida. El comportamiento que ‘en algtin momento pudo haber significado un ajuste creativo o funcional ahora reduce ¢ inhibe el funcionamiento relacional y ocupacional. Con el tiempo, la dependencia deja de ser creativa y deja de ser ajuste. El consumidor dependiente carece de conciencia y tiene que ajustar su mundo yysu Self al uso de las drogas. Las diferencias entre las tres filas de la izquierda estan més relacionadas con el proceso y el ‘comportamiento que con la cantidad, La persona dependiente tiene un proceso distinto con la droga. El funcionamiento del consumidor promedio se ajusta a la cotidianidad; se presenta a tra- bajar, se involucra en relaciones sentimentales y es capaz de tomar y de dejar Ja droga bajo su yoluntad. La droga o la intoxicacién que le produce no son la figura predominante en su vida. ‘Algunos individuos empiezan a consumir en la escuela o en el servicio militar, con el tiempo abusan de la droga y, al final, regresan a un consumo normal. Otras personas se mueven mas répi- do entre el uso y la dependencia, y otras generan una dependencia quimica inmediata; en la comunidad de rehabilitacién se les conoce como “aleohélicos instanténeos”. Si volvemos a la tabla 15-1 podemos observar que las flechas entre la primera y la segunda fila se dirigen a ambas direcciones. Esto ilustra el movimiento o progresién entre el uso y el abu- 50, que es mas comiin durante la adolescencia, las situaciones de estrés y los cambios de la vida. Existen muchos ejemplos clinicos de esta incidencia, Sin embargo, es menos probable que los individuos dependientes puedan regresar al uso 0 consumo “normal” de drogas. Esto tiltimo ha sido tema de debate en la investigacién (Pendery, Maltzman y West, 1982; Sobell y Sobell, 1978). Aunque algunos estudios muestran casos de personas dependientes que han logrado revertir su consumo a un uso normal, la investigacién sobre el “control de la bebida” no respal- da estas declaraciones (W.White, 1999). EL PROCESO DE FORMACION DE FIGURA La terapia Gestalt se basa en la idea de que el individuo responde constantemente a sus sensa- ciones internas y al campo del que forma parte. El principio orientador fundamental del indivi- duo es la autorregulacién organismica que se trata de atender las necesidades primarias y ajustar el comportamiento para satisfacerlas (Perls, Hefferline y Goodman, 1951). La percepcién de las necesidades se basa en el fenémeno figura/fondo (Kepner y Brien, 1970). La experiencia perceptual se organiza en relacién con el fondo (lo que esté atréis) y la figu- ra (lo que esté en el primer plano, p. e., cualquier cosa en que centremos nuestra atencién en un momento determinado). La figura que surge del fondo varia de acuerdo a la necesidad del momento. El individuo atiende sus sensaciones, las cuales sostienen a la necesidad. A medida que estas sensaciones se agudizan, se empieza a hacer consciente la necesidad 0, como nosotros282 Terapia Gestalt. Historia, teoria y practica HELGA: Mis 20 afios de experiencia clinica me cuidar de si mismo y la capacidad de il han ensefiado que los individuos més “adictos” cia ante las relaciones (una herramient han experimentado traumas, privaciones y _luable que seguramente se iré modificand, abandono en diversos niveles, y que han apren- el tiempo). Mis pacientes se mantendrén j dido 4 organizar su experiencia para evitar el sados en la medida en que puedan comp dolor y la vergienza que se ha acumulado en. terlos con el proceso. sus vidas. Una vez que los pacientes comienzan @ entender el proceso que los ha llevado a la MICHAEL: Estoy de acuerdo contigo. Ye adiecién o abuso de sustancias sienten un tre. mencionado anteriormente (Clemmens, | mendo alivio porque empiezan a entender el 1997] que la adiccién es un estilo desan significado de su comportamiento. Este enfoque de contacto; es una forma de manejar la no promueve la justificacién ni la culpa; simple- riencia que se desorrolla a través del fe, mente, permite experimentar el reconocimiento, _relacionado con las condiciones ambien apreciar la sabidurie personal, la autorregula- psicolégicas y emocionales. En lo Gnico cién y la integridad. Ayuda a sentar las bases _difiero es en el momento de enfoque de las de la cocreacién en la experiencia terapéutica. ces del Patron. Mi opinion es que el mor Ademés, me permite ganar una sensacién bésica de la atencién de estos patrones de la vide © inmediata de los copacidades de mi paciente prana depende del individuo y de su estado, pora regular el afecto, sus capacidades para _recuperacion decimos, se hace figura. A este proceso de autorregulacién se le conoce como continuum experiencia —que se representa en la figura 15-2— 0 ciclo de la experiencia (Carlock, Gl Shaw, 1992; Kepner, 1987). La figura 15-2 es una descripcién del desarrollo ininterrumpido de la sensacién, del cuenta, de la accién, la satisfaccién y la integracién, Este proceso nos sirve como modelo entender la experiencia. Ciertamente, no todas las experiencias se desarrollan sin interrupei © son tan plenas y satisfactorias como muestra el ejemplo. Los individuos desarrollan ps 4. Accion 5. Contacto 3. Movilizacién 1. Sensacion 7. Retiro, Figura 15-2 La formacién de figura como un continuum de ta experiencia: la figura e del fondo y se retrae al fondo.Aproximaciones Gestalt al uso, abuso y dependencia 283 IGA: La terapia Gestalt tiene como premisa Jica el concepto de la autorregulacién en el con- ‘del entorno. Todos los justes creativos sirven propésito y, por lo tanto, los comportamien- ‘gjustados tienen un significado y un propésito ra cada individu (aunque los demas no lo iedan entender). Los ajustes también requie- ‘apoyo del ambiente para poder sostenerse. ICHAEL: Hay mucha variedad entre los los diferentes niveles del tratamiento. Si el paciente continda consumiendo, el proceso de intoxicacién y evitacién también continéa durante la terapia. En la mayoria de los casos, los pacientes estan desensibilizados {tienen menos capacidad para sentir) debido a su historia de consumo de drogas. Su u zacién como ajuste creativo obstaculiza los intentos de los pacientes de experimentarse a individuos. Yo trabajo con estos factores en si mismos. oestilos que influencian de manera muy particular sus patrones caracterfsticos e inmediatos. El ciclo o patrén de su experiencia varia de acuerdo a los episodios de contacto y a las circunstan- cias. El continuum es una fotografia momenténea de la experiencia individual de su proceso. Los individuos interrumpen 0 modifican la emergencia de estas figuras. La gente que se vuelve dependiente de las sustancias quimicas aprende a interrumpir otras necesidades y sensaciones, y convierten la necesidad de intoxicarse en una figura constante, APROXIMACIONES GESTALT PARA EL TRABAJO CON EL CLIENTE En cada uno de los ejemplos de este capitulo describiré cuatro aproximaciones Gestalt para el trabajo con el paciente, que son: a) covaloracién o desarrollo de la figuralinterés del paciente; b) experimentacién; c) construcci6n de significados y d) relacién dial6gica. 1. La covaloracién es la discusién y la atencién conjunta entre el terapeuta y el paciente para determinar el funcionamiento y el interés de este iltimo. Este enfoque difiere de aquel en que el terapeuta funge como observador externo que valora a través del diagndsti- co. Parte del proceso de covaloracién determina el tipo de tratamiento que el paciente nece- sita, como la necesidad de desintoxicarse. 2, La experimentacién es el sello distintivo de la terapia Gestalt (Zinker, 1997) a través del cual el paciente experimenta el problema en el presente en lugar de slo hablar de él. El terapeu- ta juega el rol de guia y acompafiante que puede ver aspectos de la experiencia o del com- portamiento del paciente para sumar algo a la experiencia. El terapeuta pone atencidn en el fondo. Un ejemplo de experimentacién consiste en poner el alcohol o 1a droga en una silla vacia y fomentar un didlogo entre el paciente y la droga. El objetivo es ayudar al paciente a “apropiarse” ¢ integrar su conducta de consumo. 3. La construccién del significado es un proceso por el que los pacientes encuentran el sentido © desarrollan Ia comprensién de lo sucedido en el experimento. Si lo relacionamos con el ciclo de la experiencia (véase figura 15-2), la construccién de! significado ocurre en la segun- da mitad del ciclo cuando el individuo asimila y se retira de la experiencia de contacto. 4. La relacién dial6gica es la presencia interactiva y respetuosa del terapeuta como participan- te activo en las sesiones con el paciente. La parte medular de la terapia Gestalt es la relacién284 Terapia Gestalt. Historia, teoria y practica entre el terapeuta y el paciente. La cualidad de esta relacién es el aprecio incondiciong paciente como persona. En lugar de tratar de “resolver” el problema del paciente 0 de re cirlo a una categoria de diagnéstico (Hycner y Jacobs, 1995), el terapeuta intenta com derlo y establecer un contacto recfproco, Esta relaci6n crea el contexto en que las técn —como los experimentos~ fluyen del interés genuino y de la espontaneidad. Por lo tanto, la aproximacin Gestalt, el comportamiento y los sentimientos del terapeuta, asf comoel, nificado del paciente, son aspectos cruciales del proceso de curacién, Para poder apreciar singularidad de la otra persona (mi paciente) intento suspender mis ideas acerca de la en general, y de mi paciente, en particular. Esto me permite ser curioso con respecto a experiencia y el significado que esté construyendo. EL USO DE SUSTANCIAS, La teoria Gestalt en relacién con el uso de sustancias El uso de sustancias puede ser una forma de ajuste creativo. Un trago al comienzo de una fiesta’ céctel) relaja las inhibiciones; la novocafna adormece las encfas y alivia los dolores dentales; taza de café cargado por la mafiana le permite a la gente “empezar” el dia ya que los efectos de! cafeina modulan la sensacién de fatiga o letargo. Estos son ejemplos de formas de uso de drog: socialmente aceptables que utilizamos para ajustar nuestras sensaciones. Tienen la cualidad de q no limitan el funcionamiento, y la decisién de consumirlas 0 no representa una dificultad minima La droga y la intoxicacién tienen el mismo nivel de interés que cualquier otra actividad. E individuo puede disfrutar de una copa con sus alimentos o furaar marihuana en un concierto com parte adicional de una serie de actividades. Si revisamos el modelo de formacién de figura, la fig ra de la droga emerge de manera natural dentro del contexto del comportamiento cotidiano y domina el darse cuenta de la persona. El uso de la droga no es sintomiético de alguin estilo o pat de comportamiento; algunas veces —parafraseando a Freud — “una cerveza es s6lo una cerveza" El tratamiento Gestalt para el uso de sustancias Cuando el uso de sustancias no es figural para el paciente o para el terapeuta, raras veces se con= vierte en tema de terapia. Algunas veces la preocupacién surge por la opinién de los demas 0 por la informacién difundida. El siguiente ejemplo ilustra el trabajo Gestalt con un paciente y conel uso de sustancias. Caso de John El padre de John muri6 a causa del alcoholismo, John se sentia muy culpable cada vez que tomaba una’ copa, A medida que exploramos esto en nuestras sesiones mencioné que estaba leyendo un libro sobre: hijos de padres alcohslicos. Le pedi a John que pusiera atencién a los efectos que experimentaba des- pués de beber: ;sentia el deseo de beber més?, ,sentfa que perdfa el control o que se estaba intoxicando? Me atrev{ a hacerlo porque John no confiaba en su propia experiencia, confiaba mais en lo que otros le decfan que tenfa que sentir. Durante los tres meses siguientes, John se enfocé en otros asuntos de su vida, trabajamos en ellos y en su proceso de tragar 0 “introyectar” las observaciones o los sentimientos que otras personas manifestaban “como verdaderos”. Mi trabajo con John se bas6 en alentarlo a explorar sus verdades internas.Aproximaciones Gestalt al uso, abuso y dependencia 285. _pespués de tres meses, John Ileg6 riendo a la sesidn. Le pregunté qué era tan gracioso. Me conté que habia tenido otra cita en que habia dejado a medias su tnica bebida después de toda una noche. Era la tercera Vez que hacia esto en el lapso de un mes. John dijo que le llamaba mucho la atencién darse cuen- ta cuén diferente era de su padre y que, atin asi, le preocupaba la posibilidad de ser un alcohdlico. Le (a John que imaginara a su padre bebiendo; certs sus ojos y permanecis en silencio por unos minu- fos, Después me miré con lagrimas en los ojos y dijo: “mi forma de beber no se parece en nada a la de {él; mi padre no dejaba una gota y acababa hecho pedazos cada vez que bebia”. La figura de John no tenfa relacién con la bebida sino con el miedo a parecerse a su padre. Mi sentir era que John se habfa traga- do 0 internalizado el comportamiento de su padre “como si” fuera suyo. También fue capaz de experi- ‘mentar la tristeza que le producia Ia embriaguez de su padre. En la ultima fase de la terapia John se centré en desarrollar su capacidad de discernir entre sus propias experiencias y las de los demas. Los casos como el de John son muy comunes en nuestra cultura inundada de libros de autoayuda y de médicos que aconsejan por televisién. John tenfa la tendencia de atribuirse toda la informacién sin dis- riminarla, En una cultura tan centrada en las adieciones, como la nuestra, a mucha gente le preocupa tener algiin sintoma de enfermedad, Este caso ilustra el trabajo Gestalt con el uso de sustancias a través de incrementar el darse cuenta. A continuacién describo la aproximacién Gestalt que utilieé con John, Covaloracién: la covaloracién comenz6 con el desarrollo del interés inicial y las sensaciones del paciente. En lugar de iniciar con una agenda o plan de trabajo entablamos un didlogo exploratorio para develar los intereses y figuras “sobresalientes” de John. Iniciamos hablando de los sentimientos de cul: ppa y miedo que le producfa la idea de ser un alcohélico como su padre. En ningdn momento emit mi opinién y me limité a explorar su experiencia y su interés. En este sentido hicimos una valoracién con- junta de su figura. Experimentacién: el experimento es un camino para que los pacientes puedan responder sus propias preguntas. Los experimentos que realiz6 John por sugerencia mia fueron los de observar y experimen- {ar su propio comportamiento en relacién con la bebida durante varias ocasiones, e imaginar a su padre bebiendo, El resultado de su darse cuenta le ayuds a concluir que su forma de beber no tenia relacién con la de su padre, pero que lo que més le preocupaba era parecerse a él, También tomé conciencia de un profndamente afectado estaba por el comportamiento de su padre. Elegé alentar a John a que experimentara con su propia experiencia en lugar de darle una lista de las caracteristicas del alcoholismo, por dos razones. En primer lugar, él ya habfa manifestado tener bastan- te informacién sobre el asunto y no quise darle més material de lectura. En segundo lugar, al aprender ‘a explorar sus propias experiencias de manera directa, John podria desarrollar esta capacidad y replicar- Jaen su vida cotidiana, Construceién de significado: a lo largo de cualquier experimento y, en especial, al final del ciclo, la gente construye el significado cuando comprende, integra ¢ internaliza la experiencia. La construcciGn del significado es resultado y parte de una experiencia frecuente, Siempre estamos significando nuestra experiencia (Kepner y Brien, 1970). Cuando trabajo con los pacientes, mi papel como terapeuta Gestalt es apoyar la significacién individual y ayudar a crear apoyos que permitan generar significados mas ple~ nos y entiquecidos a partir de sensaciones més plenas y s6lidas. A través de los experimentos, John fue ‘capaz de significar su propia experiencia. Empez6 por comprender que éI no era alcohélico y que tenia tun asunto inconcluso con su padre. Yo no aventuré ninguna interpretacién, pero Io ayudé a que elabora- ra sus propias conclusiones con el simple hecho de atender su proceso. Relacién dialégica: lo que ocurrié entre John y yo fue una colaboracién basada en la confianza que deposité en sus capacidades para “conocer su propia verdad”. No le ofrecf ninguna definicién de su comportamiento y lo acompafié en su experiencia de revisar las diferencias entre él y su padre. Este seguimiento me permitié enfocarme en el problema y, al mismo tiempo, permanecer conectado con la experiencia de John.286 Terapia Gestalt. Historia, teoria y practica EL ABUSO DE SUSTANCIAS La teoria Gestalt en relacién con el abuso de sustancias Desde mi perspectiva Gestalt, he observado cinco etapas de desarrollo que hacen que un, Portamiento se convierta en habito, Estas etapas, que se desarrollan a medida que el usg dependencia de la droga y el alcohol se hacen mas severos, son: a) evitacién de la sensaci6n !a incomodidad; b) uso para la prolongacién del efecto; c) disminucién del surgimiento de g vas figuras; d) asuntos inconclusos; y, ¢) colapso. Conforme avance en la lectura, observarde las etapas se insertan en las descripciones de los distintos niveles de dependencia/adiccién, La primera etapa del proceso que conlleva a la dominancia de la droga es la evitacign sensacién o de la incomodidad. Aunque los individuos que sGlo usan las sustancias lo hacer parte, para evitar ciertas sensaciones 0 incomodidad, la caracteristica principal del abuso es Jos usuarios presentan un patrén regular de consumo que persigue este objetivo. Esta es la e temprana de desarrollo de la dependencia, Cuando el individuo incrementa la frecuencia del de la droga, ésta se convierte en la figura dominante. El toxicémano consume en situacion sociales, pero su intencién es conseguir el efecto de la droga y, por lo tanto, las interacciones: les se relegan.a un nivel secundario. Un ejemplo de esto es el hombre que asiste a fiestas conocer mujeres y se la pasa bebiendo toda la noche. Cuando esté lo suficientemente intoxi se da a la tarea de “buscar a alguien”, pero para entonces ya es demasiado tarde o deja de atractivo debido a su estado, Por lo general, la primera copa 0 el consumo inicial de la droga modifica el estado de co cia —como la ineomodidad que puede generar la interaccién inicial con otras personas—, se reduce la ansiedad del contacto. Cada droga tiene un efecto particular; el efecto es lo que consumidor siente, no es Ia excitacién de la vida normal. El efecto estimulante de las dro como la cocafna y las anfetaminas, provoca una excitacién inducida. Lo que la persona no sie te son las sensaciones comunes que nosotros sentimos cuando nos enfrentamos a la noveda uuna experiencia. El contacto se interrumpe entre la sensaci6n y el darse cuenta (véase figura 15 de modo que la persona siente un grado minimo de ansiedad; en otros casos, una persona pus beber en la fase de movilizacién/accién y utilizar la sustancia para evitar hablar con otros. Beber, entonces, sirve al prop6sito adicional de “tener algo qué hacer”. Esta es una salida atractiva para los adolescentes y los adultos jévenes que con frecuencia se sienten “aburridos” y que no tiene iada qué hacer”. La intoxicacién offece el estimulo que no pueden generar ellos mismos. Un ejemplo que quién utiliza drogas para evitar sensaciones 0 incomodidad es el estudian- te de secundaria que asiste a su primera fiesta. Unos tragos de cerveza pueden minimizar el mie= do normal a ser rechazado u observado. El adolescente puede con ello sortear temporalmente la crisis de socializacién, En el caso de un adulto puede tratarse de un vendedor presionado por cumplir con su cuota de ventas. Las dificultades lo han orillado a tomarse un trago antes de las reuniones con los pacientes. Como por arte de magia, desaparece la sensacién de vacio en el est6mago y de pronto siente que puede vender lo que sea. Cada venta refuerza su creencia, e incluso los pacientes lo perciben segu- to de sf mismo. La dificultad comienza cuando no puede beber antes de reunirse con los pacientes porque ha desarrollado su confianza a partir del “liquido” y no de sus propias capacidades, En ambos casos hay un aprendizaje: algunos sentimientos y experiencias dificiles se pueden evitar 0 dominar a través de las drogas. Si se repite el aprendizaje, disminuiré paulatinamente el ivel de tolerancia a la ansiedad porque hay otras salidas. clAproximaciones Gestalt al uso, abuso y dependencia 287 El tratamiento Gestalt para el abuso de sustancias Encl camino que conduce al abuso de sustancias, la persona intensifica el uso de las drogas para ejercer mayor influencia sobre su estado emocional, cognoscitivo e interpersonal. La persona ede utilizar la droga para influenciar su estado a tal grado que se transforma en un estilo de vida, La cancelacién o evitacién de ciertos sentimientos con la droga se convierte en una nueva forma de estar en el mundo. Esta es la primera etapa de la dependencia de sustancias, las cuales describo primero debi- do a que la evitacién de sentimientos comienza en este punto del continuum y determina el tra- bajo potencial de la terapia. La siguiente seccién describe con detalle este trabajo. La cuestién mas importante del trabajo con un paciente que abusa de las drogas es el grado de severidad: qué tanto la figura de la droga y el resultado de sus efectos dominan la vida y la conciencia del paciente. Esto lo podemos evaluar de diferentes formas. Primera, gcudl es la capa- cidad presente del paciente para la sensacién y el darse cuenta? Si esta “adormecido” por el uso regular de drogas, sera muy dificil hacer un trabajo que involucre sentimientos o insights signi- ficativos. Un ejemplo extremo es cuando un paciente Hega intoxicado a la sesién, Un segundo criterio de evaluacién para valorar la dominancia del uso de drogas del pacien- tees determinar qué tan seguido las consume (frecuencia), en qué periodo de tiempo (duracién), cudles son las actividades secundarias del consumo o qué actividades secundarias giran en tor- no a él, y qué actividades significativas de su vida (familia, carrera, salud, otras relaciones) se ven afectadas por el consumo. Caso de Eileen Eileen estuvo en un proceso semanal de terapia durante tres meses. El foco de atencién inicial fue su rela- cién amorosa. Después de tres meses, empez6 a caincelar las sesiones aduciendo problemas con su coche y “la fastidiosa gripe”. En una ocasién que cancel6 una hora antes de su sesiGn le mencioné que, le cualquier ‘manera, tendrfa que pagar por ella. Se present6 en mi oficina a la hora de su cita ~intoxicada, evidentemen- te— con dificultades para hablar y quejéndose en vor alta de mis “estipidas politicas de cancelacién”. Le peda Eileen que entrara a mi oficina, En cuanto entr6, comenz6 a llorar y a temblar. Le pedi que me dije- 1a lo que estaba experimentando. Después de algunos minutos, habl6 de su frustracién por tener que pagar Ja sesién y del miedo que le produjo manejar tan répido, Tenfa los ojos rojos y se podia percibir el pene- trante olor del humo de Ja marihuana. Cuando se lo mencioné, ella reconocié haber estado fumando y bebiendo durante las tlkimas horas, Le pregunté por Ia frecuencia de sus intoxicaciones; se desplomd en la silla y me dijo “tltimamente, més seguido”, Pasaron algunos minutos y me confes6 que habfa tenido la nece- sidad de hablar sobre su consumo de drogas, pero que sentia mucha “vergienza”. Le dije que apreciaba ‘mucho su honestidad. Cuando terminamos la sesiGn un amigo pas6 por ella para Levarla de regreso a st casa; los dos coincidimos en que estaba muy alterada como para manejar por su propia cuenta. En la siguiente sesién, Eileen hablé un poco més sobre sus sentimientos de vergiienza y miedo. Asf se habia sentido tltimamente después de beber y fumar. Le pregunté a Bileen para qué le servia beber. Contuyo su respiracién y en la exhalacién respondié que no lo tenfa muy claro, pero que siempre se sen- la “triste” después de perder sus relaciones. Al beber, su tristeza “desaparecfa por un tiempo”. Le pre- sgunté a Eileen si podia sentir su tristeza en ese momento, ya que habfan pasado algunos dias de sobriedad. Se enderez6 en su asiento y mird a la ventana. Después de unos minutos de silencio, derramé algunas, lagrimas. Le dije a Bileen que vefa sus légrimas y que yo también me sentia triste. Se movié un poco més censsu silla y me dijo que “finalmente habja encontrado una relaci6n con Jim que pensé que durarfa para siempre”. Nuestra sesiGn comenz6 con el tema de la bebida y el consumo de drogas y concluyé con ef reconocimiento de que éstas le servian para manejar y controlar sus sentimientos.288 Terapia Gestalt. Historia, teoria y practica Eileen continus el trabajo de exploracién de sus sentimientos, desarroll6 los apoyos internos que le mitieron tolerarlos y, como consecuencia, su consumo de alcohol disminuyé considerablemente, Dej de beber para enterrar sus sentimientos y luego dejarlos salir en la embriaguez. Menciond que su “dejar de correr ~o més bien, dejar de huir de la marihuana y el alcohol— por “conocerse a si ‘ma’ Otro aspecto de nuestro trabajo fue la atenciGn de Eileen en su relacién conmigo. Nuestra relaci se convirtié en un modelo de su relacién con otros. Aprendié a manifestar sus sentimientos hacia mf, confrontarme cuando me percibia distrafdo y a cuestionar mis sentimientos (comportamientos cuali tivamente distintos en 1a relacién de Eileen con otra persona). Las drogas y el alcohol dejaron de aspectos importantes de su vida cotidiana. Algunas veces bebia, pero no hasta el punto de emborracha se, y la necesidad de intoxicarse desaparecié de su vida Covaloracién: en mi trabajo con Eileen me di cuenta de que era importante valorar su comportamien- to de consumo con el tiempo. Reuni suficiente informacién (sesiones canceladas, enfermedades eréni- cas, calamidades y, por tiltimo, Ia asistencia a las sesiones en estado de intoxicacién) para poner limite en cuanto a las sesiones y confrontar su intoxicacién. La confrontaciGn es importante cuando el paciente se presenta intoxicado a las sesiones con cierta frecuencia; es una forma de afirmar lo que! en el presente. Nada es més descriptivo que un paciente que se presenta a la sesiGn drogado o en est de ebriedad. Cuando Eileen lo hizo, permitié que su consumo se convirtiera en una figura o asunto nos ataiifa a los dos, Su sesiGn se convirtié en una pequefia muestra de su Vida cotidiana. Experimentacién: el aspecto experiencial de estas sesiones fue que Eileen se presentara “como ella era intoxicada, y que ambos explordramos su proceso en ese momento. Un experimento més directo cuando le pedf que pusiera atencisn a sus sentimientos cuando Ilegaba sobria a las sesiones. Esto permiti6 sentir la tristeza y ta pérdida en presencia de otro. También le ayud6 a aclarar ef “para qué del abuso de las drogas: anestesiar su tristeza, El experimento de la representaciGn experiencial es la piedra angular del enfoque Gestalt que busca Ia manifestacién de los sentimientos y del comportamiento que puede asimilarse en el presente. 7 Construceién del significado: Eileen comprendis que el uso de las drogas no era una solucién. A medi dda que fue capaz de poner atenci6n a sus sentimientos y hacer algunos cambios, nos quedé claro que st, ‘consumo de drogas y alcohol no era el problema principal. Trabajamos en su experiencia emocional, en sus sentimientos de vergiienza y en su patrén recurrente de comportamiento de utilizar las relaciones para minimizar el dolor. Cuando Eileen lleg6 intoxicada a su primera sesi6n, mi hipotesis (diagnéstico) de trabajo fue que, posiblemente, tenfa un problema de alcoholismo (dependencia de sustancias). Sin embargo, el uso de las drogas y el alcohol disminuy6 conforme avanzamos en el trabajo terapéutico y me di cuenta de que se trataba solamente de un caso de abuso pero no de dependencia. A veces es diff cil hacer esta determinacién porque la linea entre el abuso y la dependencia es muy sutil (la droga deja de ser un medio y se convierte en un fin en sf mismo). La necesidad o figura de interés no emerge de la nada sino del fondo de cada persona, Este fondo esté fuera del alcance de Ia conciencia pero involucra nuestros procesos biol6gicos (como la respiraciGn y la digestion), la personalidad, la historia inmediata y pasada, el temperamento y el sistema nervioso. El fondo influencia y ‘organiza el material que emerge a la conciencia. En el caso de Eileen llegamos juntos a la conclusién de que ‘su consumo de drogas le permitta lidiar con sus sentimientos. También se comprometié a detectar cualquier incremento en su consumo de drogas y alcohol en relacién con e1 manejo de sus sentimientos. Relacién dialégica: el aspecto mas significativo de nuestra relaci6n fue mi inclusi6n en el proceso. Esta ‘comenz6 cuando le indiqué la obligacién de pagar las sesiones que no se cancelaran con anticipaciém, Lo hice porque, ademas de que es una de mis politicas de trabajo, querfa despertar en ella su considera- cin hacia mi y hacia cualquier persona con la que estuviera relacionada. Me importaba mucho que Eileen asistiera a las sesiones. El segundo ejemplo de inclusién fue cuando compartf con ella mis sen timientos de tristeza que emergieron cuando llor6 por primera vez. Estos actos de inclusién permitieron que Eileen tomara conciencia de su relacién conmigo y con otras personas. Esto le dio autenticidad a nuestra relacién y se convirtié en una parte sustancial del trabajo terapéutico.Aproximaciones Gestalt al uso, abuso y dependencia 289 LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS 1a teoria Gestalt en relacién con la dependencia de sustancias Lo que empieza como un ajuste creativo se puede convertir en una respuesta habitual frente ala mayoria de las situaciones. El paciente dependiente tiene un estilo particular de manejarla expe riencia. Este estilo involucra el uso de drogas, pero se extiende a otros terrenos. Debido a que el in se desarrolla con el tiempo, se parece a los patrones descritos por las teorias de desarro- flo del alcoholismo y la adiccién (Brown, 1995; Clemmens, 1997; Wallace, 1974). La droga se convierte en la figura principal y el ciclo del usuario es mas répido y estereotipado (comporta- mientos y resultados iguales). Con frecuencia, el usuario se muestra agitado e impaciente. Tiene menos conciencia porque su comportamiento es redundante y porque el efecto de las drogas reduce el mundo potencial; un efecto que algunos adictos califican como “el mundo gris”. Eluso se vuelve limitante y problematico cuando el individuo no sabe cémo permanecer sin drogas. El uso es la tinica respuesta posible. En esta parte del continuum la droga es la principal fuente de consuelo. El proceso de uso de droga se vuelve automitico. La persona tiene menos conciencia de su comportamiento. Algunas veces, la droga “aparece” en sus manos. Las siguientes etapas de la progresién del abuso de sustancias se asocian con lo que tradi- cionalmente se conoce como adiccién 0 alcoholismo. Cuando aparecieron por primera vez los tratamientos para el abuso de sustancias (AA) se pens6 que la gente tenfa que atrayesar las eta- pas hasta que se presentara el colapso eventual y asi comenzar Ia terapia y el tratamiento. Ahora se sabe que los individuos pueden recibir ayuda en cualquier punto y que algunos se quedarin en alguna de las etapas el resto de sus vidas sin avanzar a las siguientes (W. White, 1999). En la segunda etapa del uso para la prolongacién del efecto, los usuarios buscan mantener la sensaci6n de consuelo que han obtenido por el uso del alcohol u otras drogas. La sensacién de consuelo es interna e interpersonal. Se trata de la modulacién del contacto a través de la con- fluencia, Polster y Polster (1973) definieron la confluencia como “un fantasma que la gente per- sigue para reducir la diferencia y moderar la experiencia perturbadora del contacto con la novedad y Ia otredad” (p. 92). Los usuarios de droga y alcohol consiguen modular sus sentimien- tos a través de la intoxicacién. Para mantener este estado tienen que incrementar la cantidad y la frecuencia del uso de Jas sustancias. La etapa tres es la disminucién de nuevas figuras. Después de varios intentos por mantener un estado de consuelo o comodidad, los adictos son menos tolerantes a la energia y excitacién que provoca el contacto con la novedad. El alcohol y las drogas se utilizan al inicio del ciclo de contacto. Los usuarios se acostumbran a detener el incremento de la energia de la sensaci6n y del darse cuenta, De manera progresiva, todas las sensaciones se vuelven intolerables. Esta expe- riencia es como la de una victima de quemaduras que sufre con el menor soplo porque no tiene la capa protectora de piel. El acto de usar se convierte en tragar, inhalar, fumar o inyectarse. La droga cruza la frontera de contacto sin ninguna discriminacién. En este punto del proceso, el uso se convierte en introyee- cién, La bebida o la droga no se paladean ni se experimentan en el punto de contacto. ‘Cuando una persona alcanza la cuarta etapa, los asuntos inconclusos, en la progresién de la dependencia, el consumo es mas frecuente y Ja sustancia afecta severamente su vida. Con base en interrumpir las oportunidades para completar la interaccién, la persona dependiente acumula una cantidad enorme de asuntos inconclusos. Tomarse un trago puede eliminar el darse cuenta antes de que surja una figura o la obligaciGn de pagar algin estado de cuenta; los planes para viajar se | |290 Terapia Gestalt. Historia, teoria y practica olvidan mientras la persona se gasta el dinero en marihuana; Ia intencién original de evar de a algtin familiar se desvanece por los efectos de la cruda. Estos son ejemplos moderados de! i to del uso continuo y prolongado de las drogas. El ciclo entre las sensaciones se hace més con usuario dependiente no tiene tiempo ni posibilidades de atender las funciones de la vida co Se hacen promesas motivadas por las buenas intenciones, pero el patrén de uso domina ali Los usuarios dependientes pasan mucho tiempo solos por eleccién propia, por consect del malestar y como resultado de su estilo de vida. La gente, en general, tiene muchos comp misos y relaciones que mantiene como prioridad; son sus figuras dominantes. En el caso de! usuarios dependientes, la figura dominante es la droga. 5 En la quinta etapa, el colapso, el mundo del usuario se limita a él mismo y a las drogas, aumento de Ja tolerancia a las sustancias exige un mayor consumo. Un paciente mencion6 aley na vez que tenfa que “alimentar a la bestia” cada hora como un eufemismo para evitar el m: tar y los posibles sintomas de la abstinencia. El ciclo que va de la sensacién a la accién se en automatico, Por lo general, los usuarios adoptan una posicién horizontal —recostados o desmayados— y s6lo se mueven en el mundo para satisfacer sus necesidades bisicas, Los usuarios limitan su vida a obtener, usar y tener drogas (NA, 1988) sin involucrarse¢ ninguna otra actividad. Durante esta etapa los usuarios presentan deterioro en su salud, daf fisicos severos y se convierten en candidatos potenciales de emergencias médicas. Es genet mente, después de una emergencia cuando los pacientes dependientes acuden a terapia. Es dificil que un adicto Hegue por si solo a terapia. Esta es la verdadera conclusién final y I6gicad uso constante de drogas. Este es el mundo de los borrachos callejeros, del consumidor de cracl © del padre que se embriaga cuando sus hijos estén en la escuela. i El ciclo de la dependencia de sustancias La figura 15-3 muestra de qué manera se altera el continuum de la experiencia por la dependencia de sustancias, tanto en la diferencia del patrén de la curva como en las caracteristicas del fondo: 4. Accién (comportamiento impuisivo, carente de orientaci6n y darse cuenta, saltos, continuos desde y hacia el #1 - sensacién) 3. Movilizaci6n (se apresura 5. Contacto hacia la accién malsana) (reducido, resistido 0 evitado) L 2. Darse cuenta (imitado, ignorado o evitado) ee 1. Sensacién- experiencia (se da un “princo” a la accién 4) 6. Asimilacién (resistida, evitada o inexistente) 7. Retiro (evitado) Fondo Figura 15-3. Ciclo de la dependencia de sustanciasAproximaciones Gestalt al uso, abuso y dependencia 291 Jer, 1991). La persona dependiente tiende a moverse de la sensaci6n (etapa 1) ala accién 1pa4) y de regreso, repetidamente. Estos brincos en el ciclo son como iniciar Ja marcha de un ito con los cables del sistema de arranque en lugar de utilizar la llave; se crea un puente en el ‘mecanismo de encendido normal y ocurre una accién abrupta sin la orientaciGn preliminar. Se apresuran las partes orientadoras de la experiencia —el darse cuenta (etapa 2) y la movilizacién (etapa 3)— y crean un patrén inmediato o impulsivo de accién. Cualquier sensacién contradictoria que puede conducir a una accién diferente, como los recuerdos del tltimo episodio de embriaguez, no emergen en el darse cuenta del adicto. En el movimiento de regreso a la sensacién, las funciones del contacto (etapa 5), la asimilaci6n (eta- pa 6) y el retiro (etapa 7) se reducen y se evitan. Esto impide que el adicto aprenda algo de su experiencia, Debido al nivel de intoxicacién del usuario es imposible que ocurran el retiro y la asimilacién. Este patrén tamiza todas las experiencias a través de la misma accidn: beber © dro- garse, Es evidente —pero rara vez se menciona— que la adiccién es una movilizacién de ener- gia que conduce a la accién equivocada, El ciclo ilustra el comportamiento actual y potencial de la mayorfa de los adictos. Se trata de un patrdn util para comprender las formas en que los individuos dependientes se comportan y orga- nizan su experiencia durante los periodos de consumo y abstinencia. Es un esquema que nos permite entender cémo se experimentan a sf mismos y a los otros y cémo se desarrolla esta experiencia con el uso de las drogas y el alcohol. El fondo de la dependencia de sustancias Algunas caracteristicas de los individuos dependientes existen antes de que comiencen a consu- mir drogas o se desarrollan a través del uso continuo; yo me refiero a ellas como el fondo de la dependencia de sustancias. Estas caracterfsticas forman parte del fondo del cual emerge, conti- nuamente, el deseo por la droga. Al repetir este patr6n, los usuarios experimentan impactos emo- cionales, fisicos y cognoscitivos que influencian su sentido del Self y el etilo de interaccién con los demas. La figura predecible del uso o evitacién de la droga emerge de este fondo. Sobreestimulacién. Agitacién/Enojo: con el paso del tiempo (y, en algunos casos, antes de iniciar el uso de drogas) los individuos dependientes se mueven rapidamente de la sensacién a la accién en un estado de agitacién y enojo causado por la sobre-estimulacién. Ante la frustraci6n reaccionan con enojo, Una caracterfstica de los usuarios dependientes es la intolerancia para que- darse con los sentimientos de reposo de no accién. Esta imposibilidad es la figura inicial o pun- to de partida del tratamiento ya que no pueden permitir que emerjan los sentimientos ni el darse cuenta, La prisa es un factor que penetra las relaciones con los demas, ya sea por la biisqueda de fusidn 0 conflicto, Con frecuencia, aparece este patrin en la familia de origen del usuario depen- diente. También puede ser resultado de alguna experiencia traumdtica de la infancia, de la parti- cipacién en combate, de los accidentes automovilisticos, etc. Todas estas experiencias presentan el mismo patrdn de sensacién/accién en que los individuos son incapaces de procesar la experien- cia; tienden a brincar a la accién ante la minima manifestacién de sensacién (Kepner, 2003b). | Repertorio limitado para el auto-consuelo y habilidades para el manejo de conflictos. # Miedo: aunado al patrén de sobreestimulacién existe también la dependencia de los efectos prede- cibles de la droga. Los estimulos y los sentimientos novedosos producen temor y las drogas ayudan a mitigar el miedo que produce la relacisn con los dems. Otro aspecto del miedo es que292 Terapia Gestalt. Historia, teoria y practica los usuarios no son capaces de recordar situaciones previas al uso de las drogas 0 de su coy tamiento durante los periodos de consumo. Esta pérdida de percepeién consciente dur intoxicacién (por ejemplo, amnesia temporal y desmayos, originan recuerdos incompletos el caso extremo, incapacidad total para recordar eventos) intensifica la sensacién de de miento en una persona que, de inicio, no confia en lo desconocido. j Historia de fracasos y asuntos inconclusos. Culpa: desde la perspectiva Gestalt, la es el resultado de los asuntos inconclusos. Segdn Perls y colaboradores (1951), los as inconclusos se forman cuando no tenemos los recursos para atender una experiencia o inte pimos nuestro proceso. Las personas dependientes interrumpen su proceso constantemente y: son capaces de reconocer sus propios recursos para atender las situaciones de su vida, Acum gran cantidad de asuntos inconclusos y recurren a las sustancias para evitar el sentimiento de Malestar y vergiienza. Wheeler (1991) describié la vergiienza como el sentimiento, pen: miento y creencia de que hay algo malo en uno. Los usuarios dependientes sienten antes de consumir la droga. Cuando prolongan el patrén de uso continuo magnifican el miento de que “hay algo muy malo en mf” (como me dijo un paciente alguna vez). De paradgjica, utilizan las drogas para evitar este sentimiento y, con ello, inerementan el mal El tratamiento Gestalt para la dependencia En el caso de abuso de sustancias, la mayor preocupacién es determinar el grado de se dad del uso de 1a droga y su impacto en la vida de la persona. Las intervenciones del tratami tienen que basarse en la etapa de dependencia del paciente. A medida que los usuarios progres en as etapas, disminuye su capacidad para experimentar sensaciones y estar presentes. El sig te caso ilustra la utilidad de la aproximacién Gestalt para trabajar con un paciente dependiente, Caso de Martha Martha concerté una cita conmigo porque, segiin sus propias palabras, “mi pareja decidié que necesito” ayuda”. Anne, la compaiiera de Martha, estaba preocupada por su inminente despido como consecuen- ciade una larga ausencia por enfermedad. Durante la llamada telefénica pensé que se trataba de una difi- ccultad fisica por su hablar controlado y casi mecénico. ‘Martha y Anne llegaron juntas a la cita y les pregunté si ambas querfan entrar a mi oficina, Annie res- ppondié que s6lo querfa asegurarse de que Martha se presentara a la sesidn. Le pedi 2 Martha que entrar ra sola para llenar algunos formatos. Al verla me sentf consternado porque, a pesar de que tenfa tan s6lo 32 afios parecfa una mujer de 60. Tenfa las mejillas hundidas y, a pesar de su delgadez, se vefa muy hin- cchada, Se tambaleaba como un potrillo recign nacido, como si sus piemas apenas pudieran soportar st peso. Cuando comenzamos a hablar me di cuenta de que Martha me traspasaba con la mirada. Le pregunté sobre su salud fisica y respondié vagamente que “estaba bien”. Le mencioné que se vela enferma. No dijo nada mas hasta que le pregunté sobre su historia de uso de drogas y alcohol (una de las muchas preguntas de valoracién que hago a todos mis pacientes en la primera sesién). En ese ‘momento se sintié agitada, y mencioné que muchas personas usan drogas pero que Jos demas son inca- paces de comprenderlas. Determinamos que ella era de las personas que usaban drogas y que Anne y el resto de sus “amigos esttipidos” no la comprendfan. Le pregunté a Martha qué drogas estaba consumiendo yy con qué frecuencia. Me lanz6 una mirada frfa y dijo: “Percodan, algo de Percocet, alcohol y, a veces, ‘marihuana, durante un petiodo ininterrumpido de cuatro afios” El Percodan y el Percocet son analgésicos muy poderosos, similares a la morfina.Aproximaciones Gestalt al uso, abuso y dependencia 293 Le pregunté a Martha cudl era su objetivo de terapia. Esta vez me contests: “quiero que me dejen sola yhacer lo m(o”. Tuve la sospecha de que lo *suyo” era insensibilizarse de las fuertes drogas que estaba consumiendo diariamente. Lo irénico es que Martha era enfermera y estaba en periodo de incapacidad ‘como consecuencia de un accidente automovilistico. As{ comenz6 a tomar las medicinas para el dolor, yy nunca regres a trabajar. Después me dijo que sabia que si regresaba al trabajo tendria que dar una muestra de orina como requisito del contrato laboral y que se evidenciaria su consumo de drogas. ‘Como Martha slo queria “hacer lo suyo” sin mayor explicacién, le pregunté si podiamos incluir a Anne en la sesién dado que habfa sido ella quien la habfa llevado a terapia. Martha consintié. En este punto, ime fue muy dificil determinar el grado de intoxicacién de Martha, pero sabia que necesitabamos hacer algo distinto para comenzar el trabajo. Anne entré a la sesién y Martha se empezé a irritar cuando abor- 6.el tema de su consumo de drogas. Anne fue persistente y le dio un firme apoyo a la conversacién, Cuando la conversacién subié de tono yo hice una pausa y le pedf a Martha que me dijera lo que estaba pensando. “Estamos peleando otra vez! ~dijo—. Yo pregunté en voz alta si su consumo de drogas era ‘el tema recurrente de sus discusiones. Me lanz6 una mirada fulminante, pero se dirigié a Anne para decirle que no podia o que no querfa detenerse, que no sabfa cual de las dos era mis relevante. Las con- vyenef de que regresaran a una segunda sesin para continuar el didlogo y le solicité a Martha que ano- tara la cantidad de veces que se detenfa a considerar el uso de la droga antes de consumirla, Consideré apropiada esta tiltima peticién para elevar la conciencia de Martha sobre su comportamiento autométi co de consumo. También le pedi que observara si podfa reconocer algunos momentos en que no queria utilizar la droga y aun asf la ingerfa, Para mi sorpresa, las dos se presentaron a sesiGn dos dfas después. Martha lleg6 enojada, pero insistf en ‘que hablara de los resultados del experimento de poner atencién al uso de las drogas. Mencion6 que le costaba trabajo recordar si ya las habia tomado, pero que muchas veces se guiaba por los botes vacfos. ‘Anne comenz6 a lorar y Martha me lanz6 una mirada de impotencia. Este fue un momento decisivo para Martha; la combinacién de mi presencia atenta y las légrimas de Anne le permitieron generar una sensaciGn Jo suficientemente fuerte como para ser capaz de percibir su propia frustracién. Con el tiem- po pudo ser capaz de hablar de ella y accedié a asisti a una reunidn de Narcéticos Anéaimos (NA) en compafifa de una de sus colegas que se ofrecié a Ilevarla, Cuando salié de mi oficina me dijo: “no creo {que sirva para nada”. Después de dos sesiones individuales, Martha concluys la terapia con la promesa de regresar cuando estuviera “lista”. Transcurrié un afio antes de volver a saber de ellas. Martha me Ila- ‘m6 para decirme que tenfa seis meses de no haber consumido drogas. Le tomé un tiempo antes de dete~ nerse, y habja tenido algunas recafdas, pero habfa sido capa, de disminuir a tal grado su consumo que pudo sentir lo asustada y miserable que se sentia, Hizo caso a mi sugerencia inicial e ingresé a un gru- po de apoyo de NA que, adicionalmente, oftecfa reuniones de rehabilitacién médica profesional. Tampoco se puede esperar que esta gente sepa qué hacer ni cémo hacerlo. Es importante recor- HELGA: En el caso de Martha, quien se encuen- tra en una etapa avenzada de adiccién, yo seria més directiva siguiendo la instruccién de Laura Perls que dice: “ayudar al paciente en la medida de lo necesario” (comunicado perso- nal, mayo de 1975). Cuando la gente esté tan enganchada con el consumo de derivados de la herofna que no puede ni recordar la frecuencia © la cantidad de pildoras que ingiere, el proceso adictivo se convierte en una amenaza potencial para su vida y se requiere de accién urgenie. dar que ningén comporiamiento se puede soste- ner sin el debido apoyo. Se sabe que “ningin adicto existe en soledad”, por lo tanto, yo soy parfidoria de las intervenciones familiares (yo utilizo las intervenciones aun en los casos de abuso de sustancias}. En el caso de Martha existia una persona cercana, quizé también ‘amigos o familiares que estabon deseosos de ‘embarcarse en esa aventura.294 Terapia Gestalt. Historia, teoria y practica Covaloracién: al inicio me preocupaba que Martha tuviera una enfermedad fisica o algtin tipo dey blema neurolégico. Su modo de andar era el resultado del accidente automovilistico, pero se hacia evidente cuando estaba bajo el influjo de las drogas. Se presents a terapia s6lo para tranquilizar compatiera, pero ella no tenfa ningiin interés en someterse a tratamiento, Su grado de desensibili perpetuada por el uso de las drogas, hacia imposible el trabajo terapéutico, También era im, hacer un recuento de la historia y los antecedentes de Martha que me permitieran apreciar lac; frecuencia del uso de drogas. La otra consideracién clinica para Martha y otros pacientes dependie consiste en determinar si necesitan alguna forma de desintoxicacién. La desintoxicacién es un de educacién inicial y abstinencia supervisada que forma parte del tratamiento. Experimentacién: la terapia Gestalt se centra en “lo que es”, en lo que esta presente y disponible eng aqui y el ahora (Perls et al., 1951). En el caso de Martha lo que estaba disponible para el trabajo era relacién con Anne. Martha arremetfa contra Anne si se atrevia a mencionar su consumo de drogas, ‘me vali de esta relacién para ejercer un punto de presién y evocar la emocionalidad de Martha. Esto} ‘miti6 que la importancia de su relacién se integrara en el campo. De no ser por esto, Martha habia ab donado el tratamiento porque yo no significaba nada importante para ella, El otro experimento fue Martha observara la reaccidn de Anne frente al problema. Martha pudo sensibilizarse hasta el punto, ser capaz de reconocerse. El dolor de Anne sirvié como espejo de su propio comportamiento: Construccién de significado: el significado que Martha pudo construir durante las sesionés fue reco: nocer que su comportamiento herfa profundamente a su compafiera y que eso podia costarle la relacién, El otro significado, después de muchos intentos, fue descubrir que no podia recordar la cantidad de. Percodan que ingeria en un solo dfa. Después report6 que esto tiltimo habfa sido lo més alarmante de: cconducta, pero que habia requerido de un periodo de alejamiento de las “drogas inhibidoras de la sen- sacién” para realmente sentir la alarma. 2 Desde mi punto de vista, Martha se ubicaba en las dos tltimas etapas de la dependencia de sustancias, Estaba aislada, usaba drogas continuamente, y rechazaba cualquier tipo de trabajo significativo, Su con sumo de drogas estaba a punto de costarle la tinica relacién importante que quedaba en su vida. Sin embargo, ni tenfa intenciones o deseos de detener su proceso. j Relacién dial6gica: en el trabajo con Martha (y, hasta cierto punto, con Anne), intenté comprender lo) ue estaba sucediendo sin adelantar ninguna conclusién. De manera intencional, puse mis suposiciones: sobre un posible dafio neurolégico o adiccién avanzada “entre paréntesis”. Mi objetivo era concentrar mi interés en la experiencia de Martha sobre su uso de drogas y el “fastidio” que Anne le producfa, Lo hice a pesar del evidente malestar fisico de Martha. Es muy fécil reducir a un paciente a la categoria de Es una empresa dolorosa para todos, pero Aunque sabemos que en las ltimas etapas el es16 impulsada por el cuidado y carifio que se individuo sélo bebe por beber no podemos tiene por la persona afectada. Los amigos y olvidar que la bebida sirve al mismo propos los fomiliares relatan sus experiencios de ver to: suprimir el dolor. «al individuo que sufre por su adiccién y mani- fiestan que ya no pueden estar tranquilos. Es MICHAEL: Mientras escribo, me doy cuenta importante elaborar un plan de accién que se que hablamos de los pacientes (aun de los pueda poner en marcha cuanto antes, Hasta. pacientes dependientes) como si todos llega: ahora, todos los pacientes han asistido a tera- ran terapia en un estado similar. Pero muchos pia en respuesta a las intervenciones. Hay _adictos, por su larga historia de uso de drogas, una linea muy delgada entre apoyar y facili- necesitan un periodo de sobriedad para tener tar. Con el tiempo, cada individuo elige su _disposicién emocional y fisica y asi, iniciar un propio camino de rehabilitaci6n (o lo rechaza). proceso de desarrollo.Aproximaciones Gestalt al uso, abuso y dependencia = 295 senfermo” y enmudecer su voz. En realidad, Martha no me incluy6 en su experiencia emocional. Mi objetivo era interesarla en su uso de drogas y que reconociera su propio diagndstico a través del experi- mento del registro de las dosis (como hacen todas las enfermeras experimentadas). La dependencia de sustancias es una experiencia distinta, en términos cualitativos, al resto de los comportamientos relacionados con el uso de drogas. El uso de drogas que alcanza este nivel, ya sea por el uso cotidiano (que puede incluir méltiples ingestas diarias) 0 por el uso ‘desenfrenado” durante ciertos periodos de tiempo afecta todos los aspectos de 1a persona. Martha estaba enganchada en un proceso que, literalmente, se la estaba “comiendo”. Su nica relacion significativa estaba lastimada y en riesgo por su consumo de drogas. Se trata del impac- to omnipresente que tiene un estilo de vida con estas caracteristicas. La vida se reduce a los periodos de intoxicacién, Para efectuar cambios importantes en una vida asf (pero sélo si el paciente quiere), se debe interrumpir el consumo. El usuario dependiente (el adicto) pierde la capacidad de elegir entre la droga y otros aspectos de la vida, incluyendo su propia salud. La aproximacién Gestalt se centra en el comportamiento del paciente y en subrayar que los comportamientos son opcionales. A través del desarrollo del darse cuenta y de inhibir el proce- so de uso, los pacientes como Martha pueden experimentar la posibilidad de elegir. Generalmente, refiero a mis pacientes a los programas de rehabilitacién de 12 pasos (AA y NA) como parte del tratamiento terapéutico. RESUMEN Me centré en la aplicacién de las aproximaciones e intervenciones de la terapia Gestalt en el con- texto del uso de sustancias. La idea del uso de sustancias como un evento del continuum que se mueve entre el uso y la dependencia es diferente de la postura dicotémica de la adiccién o'no adicci6n, Ademds, no debemos perder de vista la utilidad que tienen las drogas para el usuario en el manejo de Ia experiencia, Tampoco debemos eliminar el comportamiento de nuestros pacientes sino ayudarlos a experimentar y concienciar el impacto de este tipo de conductas. La caracteristica particular de la dependencia es el impacto habitual y global del uso de drogas para ‘manejar la experiencia y la sensacién. Si podemos comprender que los pacientes estén haciendo algo por ellos mismos cuando recurren a las drogas, entonces podemos ayudarlos a desarrollar apoyos distintos a la intoxicaci6n para alcanzar estas metas. El trabajo terapéutico con el uso y dependencia de sustancias necesita comenzar con una valoracién del terapeuta de la severidad del uso y funcionalidad. Lo importante, desde la pers- pectiva Gestalt, es el nivel de dominio figural de la droga en el campo perceptual del paciente. La dependencia ocurre cuando la droga domina todo el campo; la droga se convierte en la figu- ray enel fondo, Esto sucede porque la persona tiene un repertorio limitado para manejar su expe- riencia. El enfoque de la terapia Gestalt es ayudar al individuo a ampliar el rango y desarrollar procesos alternativos para manejar la experiencia y los sentimientos. Existen muchas diferencias individuales y problemas de diagndstico que no se mencionaron en el capitulo. Los terapeutas pueden trabajar con las diferencias individuales entre sus pacien- tes si aplican los principios que se esbozaron en el texto. La aproximacién Gestalt al desarrollo y al trabajo con el interés de construccién de significado de los pacientes crea una relacién que da soporte a los cambios del paciente. Al usar la experimentacin para Hevar la experiencia al presente, los pacientes se experimentan a si mismos y acogen las decisiones que toman. Existen otros diagnésticos que hacen més complejo el fondo del trabajo con los pacientes usuarios y en296 Terapia Gestalt. Historia, teoria y practica HELGA: Yo comienzo con una valoracién distin- ta con la poblacién de adictos y toxicémanos. ‘Ademas de la valoracion comtin, yo exploro las experiencias iniciales y su respuesta a ellas. Veo el ajuste creative de drogarse o beber como una prolongacién e intensificacién de ajustes creativos previos, que siguen una pro- gresién de desarrollo. Estos ajustes creativos tempranos (por ejemplo, sustraerse ante las humillaciones 0 las peleas de los padres), fun- cionarén de manera adecuada hasta que el entorno social del nifio requiera ajustes mas sofisticados. El nitio aprenderé entonces a diso- ciar, a sofiar despierto a deprimirse, a desarrollar sintomas de DDAH o a agredir para auto-prote- gerse. Al llegar a la secundaria estos ajustes serén insuficientes y el chico solitario © agresi- vo recurriré a la cocaina 0 al alcohol para encajar © pertenecer a una banda; o ufilizaré la heroina como una salida para aliviar ciertos malestares propios de la edad. Yo no sugiero la finalizacién inmediata del consumo porque puede ser aventurado. Para mi, la negacién es el medio.a través del cual el individuo intenta asegurar el uso continuo de sustancias cuando percibe una amenaza que intenta eliminar el consumo sin una preparacién previa. MICHAEL: Yo he trabajado con adictos para ayudarlos a permanecer en terapia hasta que descubran la razén:por la que utilizan el alco- hol y puedan entonces hacer una eleccién mas consciente. En otras situaciones, los individuos necesitan detener el proceso de dependencia para poder elegir. Como terapeutas Gestalt necesitamos hacer que esta capacidad forme parte del proceso continuo de covaloracion eg el paciente. Utilizo el término covaloracién, que nuestros pacientes tienen ciertas ex; vas puestas en la terapia. Si involucro @ | pacientes en el didlogo de lo que yo veo en: comporiamiento, puedo evitar el problema converfirme en el experio que decide (dinghy tica) lo que el paciente necesita HELGA: Para cerrar este interesante y deso. fiante diélogo que hemos sostenido, Michae| me gustaria aprovechar esta oportunida para hablar un poco sobre el material de for macién en el tratamiento de adicciones qu acabo de producir. Yo recibo muchas petici nes de terapeutas Gestalt con respecto a k aproximaciones del tratamiento de adicei nes desde la perspectiva de la terapi Gestalt. Por esta raz6n hice la grabacién de un taller de 30 horas que quedé editado en un DVD de I hora y 45 minutos de duracién junto con un manuel llamado Synthesis of Dialectical Behavior Therapy (DBT) or Therapeutic Community Treatment (TCT) for Addiction/Mental Health Troubled Clients: DVD Training Video and Manual (Matzko, 2003). El DBT (por sus siglas en inglés) es ton similar en términos filoséficos a la terapia Gestalt que, sin duda, se podria llamar igual; no obstante, el contrato solicitaba que instru. yéramos en DBT, de ahi el nombre. Puesto que. el tratamiento terapéutico comunitario tiene. que ser referenciado, el DVD y el manual tie- nen la ventaja de que se pueden utilizar en cualquier entorno que ofrezca tratamientos para la salud mental y las adieciones. rehabilitaci6n. La atenci6n al fondo es el principio rector que da soporte al trabajo con los pacientes que tienen un diagnéstico dual. Los practicantes necesitan familiarizarse con el tema del uso de sustancias y con estos procesos adicionales. Para que la terapia Gestalt (0 cualquier otra terapia) tenga buenos resultados, los pacientes deben estar interesados en trabajar con su propia experiencia. A través del proceso dialdgico, es posible que el paciente y el terapeuta determinen el diagnéstico y el foco de la terapia. Cuando esto ocurre, la terapia tiene una buena posibilidad de crear las bases para el cambio el crecimiento. Sin embargo, el terapeuta necesita estar consciente del proceso de la dependen- cia de sustancias y de los estados de progresiGn, asi como del proceso de rehabilitacin y sus tapas correspondientes para poder intervenir con eficacia,Aproximaciones Gestalt al uso, abuso y dependencia 297 El proceso de rehabilitacién de la dependencia es mucho més amplio de lo que este capitu- Jo puede abarcar. Los lectores interesados en explorar la terapia de rehabilitacign de adicciones pueden referirse a libro Getting Beyond Sobriety (Clemmens, 1997). Estudiantes y lectores pue- den ahondar en la comprensién de los procesos de adiccién y rehabilitacién si asisten a las reu- niones “abiertas” de AA y NA. La asistencia a estas reuniones es una préctica comin de los programas de educacién superior de medicina, psicologia y trabajo social. PREGUNTAS DE REPASO 1. Defina el continuum del uso, abuso y dependencia de sustancias como lo describe el autor. 2. ,Cudles son las similitudes y diferencias entre el continuwn Gestalt y los programas de 12 pasos de AA o NA (Alcohdlicos Anénimos y Narcsticos Anénimos)? 3. ,Cudl es la definicién de covaloracién, experimentacién, construccién de significado y rela- ciGn dialégica, segtin el autor? 4. ,Por qué es importante que los pacientes se interesen en su propio proceso de uso de sustan- cias, patrones y construccién de significado? ACTIVIDADES PEDAGOGICAS EXPERIENCIALES ACTIVIDAD 1. Clemmens explica que el uso de las drogas y el alcohol puede tener una funci6n 0 propésito intrinseco. Describa algunos mecanismos que usted haya utilizado para manejar algunas situaciones de estrés o dolor, el afecto que experiment6, la utilidad de su estilo de mane- jo de la situacién y cualquier beneficio 0 deficiencia del mismo. ACTIVIDAD 2. Muchas peliculas clésicas y contempordneas de Hollywood muestran el uso 0 abuso de sustancias. Entre algunos ejemplos tenemos Days of Wine and Roses, Leaving Las Vegas, Clean and Sober, Requiem for a Dream y The Lost Weekend. Elija una de las peliculas y utilice el modelo de etapas que presenta el autor para identificar y describir la progresién de algu- no de los personajes (etapa 1, evitacién de la sensacién o de la incomodidad; etapa 2, uso para la prolongacidn del efecto; etapa 3, disminucién del surgimiento de nuevas figuras; etapa 4, asun- tos inconclusos; y etapa 5, colapso) ACTIVIDAD 3. Forme grupos pequefios y discuta los aspectos positives y negativos de trabajar con pacientes que durante la terapia contindan el consumo de alcohol o drogas y trabajar con pacientes que se presentan “limpios y sobrios” antes de iniciar el tratamiento terapéutico, ACTIVIDAD 4. La covaloracién, en este capitulo, se refiere al proceso de colaboracién entre el paciente y el terapeuta. Forme diadas en que un individuo represente el papel del paciente y otro el del terapeuta, Realice una prictica con el modelo de covaloracién para explorar, junto con él paciente, el significado de algdn acontecimiento 0 “sintoma”; después realice otra préctica con el modelo en que el terapeuta ofrezca la interpretacién 0 diagn6stico al paciente. Discuta las dife- rencias con su compaiiero.