PensiON6é5 FORMULARIO 1000 DECLARACION JURADA (OND Ne de Nacionsided peruan, nacido dia|__[t mes de, identficado‘a con Documento Nacional de Identidad fet ato___] yoon deicto re! en (Greazn: Novtre de le Vi, Nena fe ports liom, naan, Maresra La] it i ware Femae Tae ‘eins etne Reese lopues ota Ge wham fue pron agers ta SoM) teeata Declaro bajo uramento lo siguiente: 1. Tengo conccimiento que la firma de este documento no inic’a trémite alguno ante el Programa “Pension 65° y que la incorporacién de usuarios al Programa Pensidn 65 se realiza en el marco de su disponibiidad presupuestal y alo previsto en | Decreto Supremo N° 081-2011-PCM y sus modificatorias. 2. Que cumplo con los requisites establecidos en el Decreto Supremo N° 081-2011-PCM y modificatorias, segin se detalla: a. Tener 65 afios cumplides o mas. ». Contar con Documento Nacional de Identidad (DND. cc. Teneruna clasificacién socoecondmica de “Pobre Extremo” certificado por el Sistema de Focalizacién de Hogares (Sisfoh). d. No percibir ninguna pensién (pdblica @ privada) ni percibo subvencién econémica otorgada por ESSALUD. 3." Que tengo conocimiento que, de manera bimestral, el Programa “Pensidn 65° comunica a través de su portal web y de las Municipalidades Distritales, istados con el nombre de las personas que participan de la Relacién Bimestral de Usuarios; y, a través de este medio, se informa Ia incorporacion, permanencia, desafiacién ylo suspensién de los usuarios del Programa ava la petcepcién de la subvencion econdmica. En tal sentido, autonzo al Programa “Pensién 65° a utlizar la informaciGn personal de! hogar que represento y forma parte, para que sean incorporades al mecanismo de intercambio de informaciéa social en el uso de cus funciones. Entiendo que los datos de contacto, diteccién y aquellos recogidos en las fichas de insoripcion de este programa como las de SISFOH podran ser utlizados por las demés intervenciones piiblicas que lo requieran, 4. Que me someto a la verificacién posterior de la informacién que declaro y, conozco cules son las sanciones contenidas en el articulo 32.3 de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General y modificaciones; las acciones penzles por los, Datos contra la Fe Publica previstos en el Decreto Legislative N° 635, Cédigo Penal y, las sanciones contenidas en el articulo 22 de la Ley N° 30435, Ley que Crea el Sicterma Nacional de Focalizacién (SINAFO).. 5. Que debo reportar inmediatamente al Programa ‘Pensién 65° cualquier variacién de Ia informacin vertida en la presente Dedlaracién Jurada, caso contrario conozco que puedo ser euspendido de los beneficios del Programa. 6. _Encaso de haber recibido la subvencién econémica, de modo directo o a través de un representante, infringiendo los requistos de acceso y permanencia del Programa “Pensién 65" o en caso de haber realizado retiros de manera indebida depostados a ‘otros usuarios, estaré obligado a restturel monto de la subvencién percibida indebidamente, autorizando al Programa Pensiéa 65 a debitarias de las cubvenciones que me correspondan como usuario, 7. Deserpertinente, autorizo al Banco dela Nacién pea viglar la cuenta en la cual el Programa "Pensién 65" realice el depésito de la subvencién econdmica, Asimismo, autorizo al Banco de la Nacién a revert cualquier monto que se adeuds al Programa “Pension 85" o que se hubiese depositado infringiendo los requisites de acceso y permanencia definidos por e! D.S 081-2011- PCM y sus modificatorias. ates Jecatol —__| as det mes de Enla Localidad é>|_ Fimo fo coloco mi huella _digtal do entender e! conterido de la presente Declaraciéa Jureda la cual he Iida 0 me lo han leida, waducido y explicado con claridad Fama de tel deciarante Fuels digita de Iavel declarante Obseniecones: Fprobado por: PARA USC EXCLUSIVO DEL PROGRAMS, Refrendo de Gobierno Local