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    del trabajo del médieo y debe tener un efecto minimo sobre el estudio del paciente Especifico E tratamiento especitio del paciente con cefalea se describe en cl capitulo 97. No obstante, el reto de la medicina de urgencias ‘consist en eliminar las eausas morales de cefulea y trata el do- lor del paciente. CRITERIOS PARA EL INGRESO La mayorfa de los pacientes con dolor de cabeza son dados de ata de la turgeneia con analgesia y un plan de seguimiento ade- ‘cuados, Estos pacientes corresponden a Ia categoria de sin ries to» ude Ios que no han presentado enfermedad grave tras la eva- Tuacién y estdio euidadosos. Cualquier paciente en el que se ob- setven signos de wallera» requiere una valoracion ms profunda, Carinyio 18 Disnea 158 LECTURAS RECOMENDADAS ‘at CW: elution and uestment of haache patents in the emergeney ‘Sparen: a survey, Headache 34:91, 1996 bay IW et al: Thunderclap headache: symptom of unmptred cerebral ancurym, Lanee! 1249, 1986. ‘Dustarme J: Canadian association of emergency physicians gusines for ‘he acute management of migraine headache, J Emerg Med I7:137, 1999, tow 1. Caplan L: Avoiding pitfalls in the dagnoss of subarachnoid hemoatage, N Engl J Med 342:29-26, 000 ‘Edmeass I: Emergency management of headache, Headache 2:67, 1988. TLamonte M eta: Headache assosiated with aseptic meningitis, Headache 353520, 1995, ‘Mayer PLct a: Mliagosis of symptomatic cerebral aneurysm: preva ae corlton with oteome at four instations. Stoke 771558, 1996, ‘Olean Jet al: Migraine classification and diagnosis: Interatonal Headache ‘Society Criteria Neurology sa¢cpel 4:86, 1994, Sitters SD: Evaluation and emergency treatment of headache, review tele, Headache 32:39, 1992 ‘Sabina Braithwaite Debra Perina INTRODUCCION La disnca cs tante-un signo como un afatoma y se manifiesta con siznos fsicos de respiracioa fatigosa. Es el tSrmino que se aplica, ala sensacin de falta de aliento, asf como a fa reaccivin del pss ‘cine eat sonsacién. Fs una percepeidn inedmoda de dificul- tad para respirar que en Tos casos extremos se manifesta como ‘chambre de aire». Con frecuencia los pacientes la definen mal y pueden descrbir este semtimiento como falta de aliento, pre enel pecho o respiracicn dificultosa [La disnea es consecuencia de miltples trastornas que van desde los no urgentes hasta los mortales. Su gravedad no se rela- ‘ona exactamente con la gravedad de Ia enfermedad subyacente ‘puede estar influida por las emociones, la personalidad y a cul- tur y los estimulos extemos. Los siguientes téminos pueden uilizarse en la valoracin del pacientedisneico. “Taquipned. Ritmo respiratorio més ripido de 1o normal. Las tiffas normales oscilan desde 44 ciclos/minuto en el reign nacido hasta 14 2 18 cielovfminuto cn los adultos. Hiperpnea. Una ventilacién por minuto superior ala normal ‘pata adaptarse w las necesidades metabicas, -nperventdacion. Una venulaci6w por minuto (leterminada or el ritmo respiratorio y el volumen corriente) que supe- fala demanda metabolica, La gasometria arterial muestra Caructerfsticamente una Po, normal con una leans rs Piratoria no compensida (Po baja y pH elevado). Disnea de esfuerzo (DDE). Dishea provocada por un esfuer~ “0 osjefcicio lisico, Habitualmente se cuantifica en térmi~ ‘hos sencillos, como el nfimero de escaleras 0 de manzanas aque el paciente puede recorrer antes de la aparicién de la disnes. ‘Ortopnea. Disnea que aparece en decibito. Se mide habitual ‘mente por el miimero de almohades que el paciente nevesi- tausaren la cama (p-ej- oftapnea de dos alniohadas). Disnea paroxistica nocturna (DPN), Aparicién brusca de disnea ‘cuando se esté acostado por la noche, habitualmente relaci rada con la presencia de msuticiencia cardiaca congestiv Epidemiologia La disnes es un stoma freeuente en los pacientes de todas fs eddades que acuden ala urgenicia, Las causas son muy varias y pueden ser un problema benigno y autolimitado o el resultado de tina enfermedad importante. que puede prodcir morbilidad y ‘otalidad a largo plazo. Fisiopatologi juador on cl diaftagma y lov serulos eequeléticns. Cualquier 24 0 <8), posura de ripode, ‘mpl de misclosoccesris, retracciones, alteracién del estado mental movimienosforecios anermales | joximetria, rizacion Carirero 18 Disnea 157 mente si es constante, sordo o visceral, Siel dolores agudo y em- ‘peora con los moviniientos y/o con la inspiracion profunda, debe fospecharse-un origen musculoesquelética, 0 derrame pleural 6 pleurtis, El neumotérax espontineo puede también produeir un olor agudo con la inspiracién profunda, pero no empeora con el movimiento, ‘Cambios posturales. La ortopnca puede ser consecuericia ‘de una insuficiencia eardiaca izquietda, de una BNCO o de tras: toms neuromusculares. De hecho, uno de Tos sintomas mas pre- crces que aparece en los pacientes con debilidad diatragmitica ‘ausada por una enfermedad neuromuscular es la ortopnea. La ttisnea paroxistca noctura es mis frecuente en los pacientes con. Insuficiencia cana aura, pero también pusde enconirarke en la BNCO, La disnea de esfuerzo se suele relacionar con 1a, Pilkioximetrio No. Onigeno I Ancnesisy exploracion | dirigidas | as copoz de = monde to amet | Hoh vereae| | YO. |_| Deane por si — cosistidar respiratorios erie: | desviacion tra 5 Is | Si cae ; et ‘Valorar los ruidos ae Descompresién respirloroe, one, cca ate tneson ‘onamnesis y exploracién isica aes Essen pet alae RX || Roncus, ruidos Ge Desigual, troumatismo: intersiciel en i espiratones, | | consideror una emboli pulmonar | | gran neumotorax consider €ledene | | _conidror Serinoos in equivalents ongineto, un hemetérax pulmonar une anafilaxie, | | inflirados en la | | trastorno neuromuscular © uno I bbroncoespasmo | | RX: considerar ‘causa neurogenica central ECG ‘0 un derrame ‘oracostomic I pleural ci Gh Diet naps | [ oupaloiows ° | inhibidres, ‘droning, Aniibisticos ae icahaa ECA, morfina, corticosstoroides, | | hemoculivos ae Eine ss aioe) consideear la CPAP | | “onthicominicor lee ok BiPAP vee Anficoagulacién, gammagratic V/Q, Figura 18+. ‘ongiografia pulmonar, TC helicoidal ‘STQST3, sobrecarga del ‘corazin derecho, NSSTWC: considerar una PE \Valoraciénrpisa y estabiizacion del paciente con disnea. 188. Prawses ruare Conceptos clinicos fundamentales + Seccion || Presentaciones cardinales ‘Tabla 18-2. Sianosvtes Aspect general Pelas Coxilo Explemcinpuimonar exploruton trac plo cardica Estremiddes Exploraciénneuroiuie Hallazgos principales de la exploracién fisica “Tayipnes ipovenilacion Taguicadia Hipoten Ficie Cagueria, pride peso ‘besa Embareo "Toa bri Penturyshusmeante> Posture pede» Les maumstion Mancha olor de ties Across Paid caine 0 conjntival Atofia muscle Hemitomas avisema subeutineo Habooes, exantema Esra pvr Sibitncas Esato Dismineisn unter Hemoptsis Produc de espa Rose atin epirstorio anormal (pe Cheyne-Stokes) Ccrephacton ndalor it pple Enfiema about, Desincrnizci tracoabominl Vote Sopio ‘Ritmo de galope $3 084 ‘Acentucin del $2 Ruidos cardacosamotiguados Dolor snl panto, ign de Homans Telema Defiiencias focles (motores. senstvascogitvas) Defiionias sisticas Debildad difisn Hipoeefexia Detilidodsacendes ‘New eons Less intracraea, gestion de drogas Sees Enbotia pulmonar esi tricia raumstica ‘Neumoniaembola pulmonar ‘Neoplasia, inmunosupresion adgurd,inkcsién rivobacerana ipoentlacin. apne dl sco, embolia pulmonar Enlis pulmonar NCO. Epigets BNCOasma con sical wepitora gre Neumousn simple, a enim, returas costes ole toni, hemotist consi pur 'BNCO, neoplasia. infec iposin ernie, derivaciones inracaiaeas 0 animslax ‘ascularespulmonares Anemia Enfermedad neuromuscular ted once: rcrras cosas, samt Dates rr eieoperis nw eine Se aionnnide, snticoxglacion Froetuascovtals,neumoea,rtua waguestyonauial Resco lesen iteecion Edema nfeccon de a is fespistorss superiors herp ‘xtra sin raumatica, ania ‘Neumotéeax a tension agravamierio de BNCO o as soearga de liguidovIC, embela pulmonar 1€C,analanin Branesespax ICC, neumonta, emboli palmonae ‘Neumotéex, derrame pleural, conoid, Fractura 0 ‘consi cos, comin pulmonar ‘Neoplasia. infec, asiomo hemerigico Fnfeseiom (ial,acterian) Preuntis esi interne Noumea, tra ragueobeonqual ‘Lesion dafagmaia com bernacin; traumas es mda Volt toric, contusién pulmonar Embolis pulmonar Enbolis pulmonar Enola puimonar “Tapomamniente eardico Emilia pulmonar Insuficencia candaca congestive Jens, hemerragiaintracaneal qu caus: aliraiones ental ‘elas xcumsones respirator: ses de aga dracon seconde acon po asprin nlermedad neuromuscular Anomalia metabsties lectoltica (hipocalcemia, ‘ipomasnesemia, ipofosftemia). aera Hipermagnesenia Gulla Bare BNCO, pero también puede verse cuando exis una reserva car- «dfaca escasa 0 un aumento de volumen abdominal. Este aumen- to, causado por ascitis, obesidad 6 embarazo, produce una eleva- ‘id del diafragma, lo que reduce la eficaeia de la ventilacicn y ‘causa disnea, Disnea precipitada por traumatismos. Sugiere la posibi- lidad de fracturas costales, vole toricico, hemotérax, neumots- rx, derrame pericandico 0 taponamiento cardfaco. Sintomas sistémicos. La fiebre sugiere una causa i fecciosa. La ansiedad puede apuntar a un ataque de pinico 0 a una disnea psicdgena, sino puede encontrarse una causa orgé- Cormiia 18 Dismea 159 Exploracién fisica, Una exploraci6n fisica detallads pue- de sugerir el diagndstico y ayuda a descubrir causas poco evi ddentes. Los hallazgos de Ta exploracién fisica eu los pacientes, ‘con disnea, carrespondientes «enfermedades espeeificas, se en ‘meran en la tabla 18-2, Los signos fisicos encontrados en las en fermedades fisieas se agrupan como patrones de manifestaci¢n cen la tabla 18-3, Pruebas complementarias. \.0s hallazgos especiticas cobtenidos de la anamnesis y la exploracién fisiea deben ul zarse para determinar las pruebas complementarias necesarias, En la tabla 18-4 se exponen las pruebas complementarias mis, abate inicio agud, dolor ‘Swloraién dsneade Tagua, inquipes,ebee GA (eradiente A) poke leartico, movi esr tae OG (aritmia. sobrecan (vise cieuna reciente} ‘el coazén derecho) Ab: neoplasia, TVP. EP. RX sign de Westermark, Iipercoapuaiidad, jorota de Hampton) antconeepeion orl VQ, TChetioidal besa Angiograia pulmonar Nila bhebes.tos produetva, lor Anorexia, seals, etn; uaa guipmen, RX ogame, poy acter torcico ‘nuseas,womilos,disaeaesterores odisminucién de —_—emocultivos HS: consumo de taboo exer, ts Jes rid espiratrios GAsise sospecha hipoxi o siclestao mental est aitesdo Viral ponicién (ane, ‘aicla) Germans ‘Trasiomo iamanoigicn, oportunists quimiorerapia Mictiuparatain Exposiién (6pm), Fiebre episiie, os1n0 ‘nto lems eau Deumotire Inicio brisco/—trumaiomo, Dalortoriccoloesiaado Disminucin de fos ruidos RX: neumowira, fetus ‘imple olor tric, varones Tespislorinsenfisema ‘sas, hemoeéran ‘lend ae pipet sutwutineo,heidas 0 a sufrun neuen iowa de a pared expomtinse voxcica Atensin Descomgensicién de wn —Sudoracin Loanerior + DVY, dsviaion Diagn cic ‘enone simple rages, tudes earaacos quer una mova, e1ps0 escompesisn ined sardovanclar BNCOfasma Consumo de taba, Hanbre desire, sudorasion, Retrcclones io de mésculos RX: descatarnflrad, ‘ncumpliniono de accesories, postr de ripede, neuer. afeleeasas trstamicots, tomas de anos apn de moco) VR. cambios bruseos de siempo meteoreien AM: alerias ambienales AF: asm Neoplasia Perdia de peso, tabaqusmo u—Distagin emopasis RXTE ue as, msn, ‘ra exposicin oeupecional denopata hilar, stolectasia focal trecaieke —_‘niio ral rcumptimiona Onopnan progres, DPN UY. eer pcr vit At RX* Herm peurl Tiguidos dead dein galope $3.04 arian edema imesticial ‘medicacis, doin triico irlaca de apuricia reves, Meas B de Kerley AMEIM reciente, diabetes, reflejohepatoyugular cuiomezalia 1c ECG inguemia. rama Anion Inicio sco, exposiciin a Distagin Hincha6a oa, sider, alergenos stil, habones 1h cto ae AM, neal mn TVP. woes cna profits: EP cmt puna pasomers aril: ECC, cetmcatingrms Caaf can feta Murs seth DVY Arn dee vena yg: AP eaten foie (Cte acs cnpestv,IVR cco ea patois pe Mtn de ca DPN, isa pes ca 160 Pravees nuwre Conceptos clinieos fundamentales « Seccon Il Presentaciones cardinalas ‘Tabla 18-4, Pruchas complementarias en el paciente disneica De laboraoro| Canines Radiolgicas Pulsoximetia, GA selective Hemograms inguin 00 coca Radiografa de ens Gammagetia VQ. ipoxi,hipoventlcin deidad muscular, esi inracranca Retencgn de 00; (BNCO. apa del suedo) Acidosis metabsbea vers rexpratvia (acidosis metalic, ingestion) ‘GraonlsA- embola pultmons) levcin dela cuyoxiemoglobina esa por inhale ointoicacién por CO) Levees: ment infec, said del poo! marpnal per ests, neeplsia hematolsgica Disminocineneuitopeni, epiemia yet: anemia, poeta ros Hb anormal repanoctoy,incasanes Plaquets: rmbcitopenia tric de Ia mala sca) [BUNVCr snuiiencia renal agdaleréaicn K/Mp/P: fos nvels bajospeducen dbiidad muscular Glucose: etoscidsis iabetica [quem arsimia, SIQSTS (emboli pulmonar) tmperension putmona,asoros vaivataes Amoralias de lox ovine dl pazed relacionadas con a inqueia, compnicacones inracaricss svar seas: facia, lesons eas, xa en emo, cifoeseoiois Masa: nooplasia, si eat, nila, cuerpo extaio Dinfagm eventscn elevacin del iatagma, hernia esta ‘Metis: adenopat (infosin, sates ie Siac carn: radi oneal, seinen de gin) “Tejas blancs: aire subcutineo Patéoguima pulmonar: bullas neumotrax, derames(bemitc,infecios), edema ines consolidaic lca. Beoonramsaéeo, arb de Haman, sano de Westermark Ebola palanar ‘Angiogafia pulmonar Tc ‘Teidos bandos de eullo Endoscopias _Bronesoopia Embolia pulmonar. imervencGn (rombliis) Masa, adenopataiaumatismo Epigotitscberp extra Masa, cuerpo exrano Intervencin (olocaciéa de endopesess, bps) Larngoseonia Mass edema, pisos cuerpo extra (A, pmo ner: BNC, bconcumopatin cnc beac: CO, meni de arto: BUN, ivigoo wece sng; Cr, sania: CC, loca 7 kamagra computa frecuentes, junto con los posibles diagndsticos sugeridos tras, Jos resultados obtenidos, Las mediciones de la saturacién de oxigeno a la eabecera de Ia cama, apoyadas por el uso selectivo de la gasometria, son Utes para determinar el grado de hipoxia, asf como la necesidad de xigenaci6n suplementaria © ventilaciin asistida, Bl eleetrocar- costles miliples: ratamienio | — del dolor Tesi por nhaloce inadcioy endoraqueel precoz 2. Conalderar ana si inteevenconisa del codgulo __ mediante ongioartia puimonor ‘Acrtmia: antcrrtmicas ocardioversion eee eee trombéliss 6 APC Figura 18-2. Guia clinica paca el tratamiento de la disnea en el servicio de urgencias. soll coped 7 rath in 2. Trae ause subyacente 1. CPAP/BIPAP ransitorio} 0 inubacién | 1 |. Inicio de la medicacién 1. Iniciar anticoagulacion con 1. Betaagonistos inhalodos antidtica, anikingie © heparin iv cheparina de bajo | | 2. Coriegstroides iv. nite empirica apropiode een malecloe saben 3. Considerer otros cdtenéeaicos 2 Aislamiento si es necesorio 2, Considerar una irombelisis 4 Tote le infeccignsimoliénea 3. Hemocuivos, clos de esputo sistémica si hay inestbiided 5. Aconsejar el abandare del edna en tgropaks 19K auc gromuery 162 Parwina runte Conceptos clinicos fundamemtales # Secon II Presentaciones cardinales disnea a pesar del tratamiento y no se ha encontrado una causa definitiva, la mejor actuacién es el ingreso hospitalario para ‘mantener al paciente en observacién y seguir la evaluacin. ‘Sina se puede lograr un diagnéstico defintivo y los sintomas| han desaparecido, el paciente puede ser dado de alia con un buen, seguimienta méstico e instmcciones para regresar si los sintomas, reaparecen, LECTURAS RECOMENDADAS Alani RK. et al: Dyspoea differemial index: a new method for rapid ‘separation of cardiac versus pulmonary dyspaca, Chest 19:1100-1104, 1989, Anonymous: Dyspnea. Mechanisms, assessment and management: a ‘consensus statement, Am J Respir Crit Care 189°31-240, 1899, Fletcher Ky Forch W: Acule symptom assesoment= determining the erigsnest of th presentation, Primary Cure Pracice 3216238, Jang AS, Cho IS: Tneeated perception of dyspnea by inhalation of short ‘scing bew-2 agonist in paints wh asthma of varying severty. Ann ‘Allergy Asthna tamu 8479-83. 200, Michelson , Holla S- Evaluation of the patient with shoess of ‘ath: evidence based approach, Emerg Clin North Ant 172221237, 1999. ‘Pang DMB et The fet of pstve prea airway supp om moti and tie need for inubstion in caniogenic pulmonary edema: a steatic reviow, Chest 1188-1102, 1998, ‘Sivak ED, Shener JM, Sexton J: Noworusclar disease and hypoventit tio, Curr Op Pai Sted 3-385-0, 199 ‘Trig M, Bog MH: Torign body inte bronchus ill presents problems Internal 4 Cie Pract S882, 1959 James E, Brown Glenn C, Hamilton INTRODUCCION ‘Uno de cada 20 pacientes que acuden al servicio de urgeneias pre- senta dolor precordial. Es un sintoma producido por varia enfer- medades que pueden resultar mortales y su disgndstico diferen- cial es amplio. El diagnéstico se complica por la frecuente diso- ‘clacion entte Ia intensidad de los sintomas¥ signos y la gravedad de Ia patalogia subyacente, Establecer con precisin el diagndsti- ‘coy el tratamiento correctos del dolar precordial sigue siendo uno {de los cometidos mde dificiles dal médion de rpeneine Epidemiologia La epidemiologta de los diagndsticos urgentes que cursan con do- Tor precordial es muy variada, Las causis de dolor precordial po- tencjalmente morales incluyen los s{ndromes coronarios agudos, la disecelon aotca, 1a embotta pulmons, el newmovrax ft pert carditis con taponamiento y la rotura esofagica. Dada su elevada incidencia y su enorme potencial mortal, el sindrome coronario agudo es el diagnéstico ms importante en urgencias; EL 50% de {odos los fallecimientos en EE.UU. se alsibuyen alas enfermeda- {des coronarias, lo que supone 1 millén de muertes anuales. His- {ricamente, los medicos de urgencias han fallado en el diagnds- tivo de alrededor del 3-54 de los infartos de miocardio y estos, errores han provocado un 208% de las demandas por negligencia, fen la medicina de urgencias. La diseccién de aorta toricica ‘muestra una merdencia de U9 a | por cada 100.000 habttantes,, ccon una fasa de mortalidad que supera el 90% sino se diagnosti- ca correctamente, Las dificultades para realizar el diagndstico de “embolia pulmonar, dificultan la valoracin de su verdadera inci dencia. Se estima que es la causa de unas 650.000 muertes anua- Jes, lo que la convierte en la tervera causa en BE-UU. Cada ano {Falla enol diagndaticn de exren de 400.000 embolias palmona- res, con una mortalidad adicional estimada de 100.000 cada allo. Aungue no se conoce Ia incidencia del neumotGrax a tensién, la incidencia del neumotérax espontineo varia entre 2,5 y 18 por ‘cada 100,000 pacientes, dependiendo del estudio que se tome ‘como referencia. La incidencia total de rotura esofigica es dk 12,5 casos por cada 100.000 habitantes. La verdadera incidencia de la pericarditis se desconoce, pero el diagnéstico se realiza en 1 de ada 1,000 ingresos hospitalarios. Fisiopatologia La dificultad de los méicos de urgencias para dixgnosticar el ‘dolor precordial radica en la propia naturaleza del sistema ner- Vioso somético y visceral. Las fibras nerviosas aferentes del co- ‘rin, los plinnes, Ins grandes vaso y el esifago penetran en el mismo ganglio dorsal toricico, ¥ através de as mismas todos, {estos érganos generan un dolor con el mismo carictery localiza- ‘i6n inespecifica, El carécter del dolor precordial es muy varia- ble y se ha descrto como ardor, dolor sordo y continuo, punzan- te u opresivo, Dado que los segmentos dorsales se solapan con ‘es segmentos por encima y tres por debajo de un nivel, una pa tloghi de origen Hurdciew puede Causa desler en cualguier lugar entre la mandlibula y cl epigastrio. La iradiacion del dolor se ex- plica por las fibras aferentes somaticas que hacen sinapsis en el, ‘mismo ganglio de la raz dorsal que Ia viscera torcica. Pste est ‘mulo puede «confundir» al sistema nervioso central del pacieme, dando la impresin de que el dolor se origina en los brazos en, Tos hombros DIAGNOSTICO Consideraciones diferenci ada Ja naturaleza inespecifica del dolor visceral, el diagndstico

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