Experiencias Con El Concepto Bobath B Paeth PDF

B. Paeth Experiencias con el Concepto Bobath Fundamentos, tratamientos y casos 2° EDICION1 FUNDAMENTOS Una condicién previa para trabajar con pacientes segiin el concepto Bobath es tener buenos conocimientos acerca del movimiento normal, sobre todo en lo que se refiere al meca- niismo de control postural y al equilibrio. El primer capitulo est dedicado a estos fundamentos. Asimismo se describen la explaracién y la documentacién del estado del paciente. Para ello se presenta un ciclo regulador que permite un examen preciso del tono postural y de la sensibitidad. En la descripcién de los principios del tratamiento intentaré dar respuesta a las preguntas de cuando y como debe iniciarse la terapia, cémo debe manejarse al paciente y qué hacer en caso de dolor. 1.1. Movimiento normal El objetivo de la fisioterapia y la ergotera- pia consiste en devolver la movilidad normal a aquellas personas que a consecuencia de una enfermedad han sufrido trastornos locomoto- res. Después de una enfermedad o en caso de lesiones del aparato locomotor o postural, por ejemplo como consecuencia de una fractura, este restablecimiento puede llegar a ser del 100%. En caso de una enfermedad o lesion del SNC, las posibilidades de un restablecimiento total son menores y es probable que la dismi- nucin sea permanente. Aun asi, para el tratamiento y la evaluacién constante de resulta- dos, los fisioterapeutas y ergoterapeutas deberan tomar como referencia los movimientos normales de personas de igual sexo y edad y similar constitucion Fisica No debe compararse al paciente X con el paciente ¥. Expresiones tales como «para una lesién de esta magnitud ya se ha consequido mucho» son comprensibles, pero inaceptables. Es preciso comenzar el tratamiento como si de tuna competicién olfmpica se tratara, en la que paciente y terapeuta formando equipo, toman conjuntamente la salida para ganar la medalla de oro. Ambos saben que tal vez tendran que contentarse con una medalla de plata, de bron- ce 0 unos puestos mas atrés, pero salen con la idea de go for gold 0 I want it all and I want it rnow (Queen). E1 objetiva es alcanzar la movilidad normal. 1.1.1. Qué es un movimiento normal? gAcaso existe? Si, existe, Ademas es abso- lutamente individual. Cada persona en este mundo posee su propio movimiento normal. 2Cémo puede pues saber el terapeuta de qué modo se movia su paciente antes de la lesion? Sélo puede deducirlo de forma logica tomando como referencia los siguientes criterios de observaci6n: ‘© Edad: una persona de 27 afios de edad se mantiene y mueve de un modo distinto que una de 72 afios. A medida que avan- za la edad, disminuye la capacidad de extension y aumenta la postura flexora; © Genero: el tono postural de las mujeres suele ser mas bajo que el de los hombres;Funoamenros las mujeres son mas méviles (excesivamente moviles) mientras que los hombres suelen ser mas inméviles y con menos capacidad de dilatacion; ‘Altura: el centro de gravedad de una persona de 186 cm de altura se sitia bastante mas alto que el de una persona de 160 cm. Esto influye sobre su equitibrio.. EL individuo de mayor altura tiene mas dificultad en mantener el equilibrio: Proporciones: ~ Longitud del tronco en retacién a la longitud de las piernas: esta propor- i6n influye, por ejemplo, en el movimiento de levantarse de una silla. Alguien de tronco largo y piernas rela~ tivamente cortas s6lo necesita incli- narse algo hacia delante y ya sitéa el centro de gravedad del tronco sobre la base de sustentacién de los pies. Por el contrario, alguien de proporciones inversas debera posicionar sus pies muy hacia atrds para que el centro de gravedad del tronco se site sobre la base de sustentacion. ~ Anchura de la cintura escapular en rela cién a la anchura de la pelvis: estas proporciones influyen, por ejemplo, en las reacciones de enderezamiento late~ rales en sedestacidn. En una persona ancha de hombros y estrecha de pelvis, en un desplazamiento lateral del peso, el centro de gravedad del tronco o punto clave central llega muy rapidamente al lfmite de la base de sustentacién propia del cuerpo. Apa- receran con rapidez y de forma marcada reacciones de enderezamiento de la cabeza y de la pelvis. En una persona ancha de pelvis, el centro de gravedad del tronco 0 punto clave central puede moverse bastante lateralmente antes de alcanzar el limite de la base de sus- tentacién; las reacciones de enderezamiento apareceran mas tarde y de forma menos marcada, las reacciones de la cabeza se harén visibles bastante antes que las reacciones de enderezamiento de la pelvis. ~ Peso corporal y su distribucién: los quilos no siempre se encuentran repart dos de modo uniforme; en ocasiones, ta pelvis y las piemas pesan despropor- cionalmente en comparacién con el tronco, la cintura escapular y los bra- 205. Algunas personas presentan un tronco corpulento con extremidades relativamente delgadas. Las reacciones de equilibrio y los movimientos cotidianos varian en un reparto de pesos tan desigual. ~ Tipo de constitucton: leptosomstico, picnico; = Disposicién genética; ~ Clima en que vive La persona: cuanto mas caluroso sea, tanto mas hipotoni- cas me parecen las personas. Fstas caracterfsticas sobre todo fisicas de tun cuerpo permiten sacar conclusiones de su ‘tono postural y de su comportamiento cineti- co. Ademés, se puede comparar el paciente con tuna persona sana de caracteristicas similares. Salvando cada individualidad, todos nues- ‘10s movimientos son iniciados, realizados, con- ‘rolados y corregides por el mecanismo normal de control postural. 1.1.2. Mecanismo normal de control postural Con respecto al sistema locomotor, postura yy movimiento son una misma cosa. Karel Bobath dijo: «La postura es un movimiento parado, el movimiento es una postura ‘mas el factor tiempo.» ‘A cesto quisiera afiadir lo siguiente: «La postura es movimiento en su minima amplitudy. Cuando la amplitud de movimiento es tan peque’ia que no resulta visible, reconocemos tuna postura. En cuanto la amplitud de movi- imiento aumenta y se hace visible, reconocemos un movimiento, Una postura normal nunca es rigida e inm6- vil. Esto se puede apreciar en las huelias com- putarizadas sobre placas de presion tomadas durante una exploracion. Aunque las personas aparentemente cumplen las indicaciones de mantenerse completamente inméviles, un and- Lisis preciso de los cambios de presion bajo sus pies nos muestra un movimiento de vaivén en su minima expresion. Qué es lo que origina este vaiven? Mediante el movimiento respira- torio lateral y ventral aparecen pequefios des-plazamientos de peso que son compensados mediante adaptaciones del tono (reacciones de equilibrio, v. pag. 13). Postura y movimiento son, por to tanto, expresiones para movimientos minimos (guizas solo dentro det mdsculo) y mayores. Considerando las variaciones inherentes a cada individuo, la postura y el movimiento normales se basan en los siguientes criterios gene- rales: + El movimiento normal es la respuesta del mecanismo de control postural central a tun pensamiento 0 un estimulo sensitivo- motor intrinseco 0 extrinseco. * La tespuesta del mecanismo de control postural central sirve para alcanzar una finalidad sensitivomotora. * La respuesta del mecanismo de control postural central es econémica, coordina~ da, adaptada y automatica, voluntaria 0 automatizada. Para ‘ilustrar estos criterios se darn ejemplos de movimientos normales contrapuestos a movimientos anormales © modificados. Un movimiento normal va dirigido a un objetivo Quien tiene sed extendera su mano hacia tun vaso de aqua. Si le pica la nariz se rascara con un dedo. Quien da una conferencia acen- tuard sus palabras con gestos y mimica determinados. En contraste con ello, en personas con hemiparesia observamos reacciones asociadas en el lado afectado, cuando intentan alcanzar un vaso 0 rascarse la nariz con la mano que presenta mayor movilidad. Estas reacciones asociadas no tienen un objetivo determinado. Las personas con hiperquinesia pueden tener un tic facial, un blefaroespasmo (guifio involuntario de uno o ambos ojos) 0 movimientos balisticos de los brazos que no estén en consonancia con la conversacion, por lo que resultan superfluos y se consideran movimientos anormales. Un movimiento normal es econdmico Un movimiento normal se rige por el principio de minimos, que pretende conseguir et objetivo deseado con el minimo esfuerzo posi- FUNOAMENTOS 3 ble. Cada postura o movimiento requiere una actividad muscular que gasta energia. Esta energia ha de recuperarse mediante la ingestion de alimentos. El SNC busca en la memoria los patrones de movimientos pertinentes, y varia los distintos componentes de manera tal que pueda alcanzarse el objetivo con un desgaste energético minimo, o sea, acortando, por ejemplo, una palanca lo mas posible y alargando ésta solo en el altimo momento, cuando tengan que compensarse las distancias. En cambio, las personas con hemiparesia reaccionan con patrones totales, cuando debieran hacerlo con movimientos selectivos finos, Asi, por ejemplo, para poder llevarse la mano a la boca lo hacen levantando todo el brazo y abduciéndo- lo, en vez de hacerlo con el codo y el antebra- 20 ligeramente inctinado hacia abajo. Un movimiento normal es un movimiento adaptado Un movimiento normal se adapta a las circunstancias del momento. Por ejemplo, para levantarse de un taburete bajo se emplea el mismo patron de movimientos como para hacerlo de un taburete alto. El tono postural aumenta en consecuencia y la inclinacién del tronco se hace mayor a fin de situar el punto de gravedad (punto clave central) sobre el centro de la base de sustentacién bajo los pies. En nume- rosas personas con hipertonia se observa que pueden levantarse con facilidad de la silla de ruedas acostumbrada, pero no ast cuando intentan levantarse del sofé del salén, ya que éste es mas bajo y blando y requiere una adaptacion que no pueden efectuar. Un movimiento normal es automético, voluntario 0 automatizado Segiin su funcién, un movimiento normal puede ser completamente automatico, voluntario o automatizado. Las reacciones de equilibrio que, por ejemplo, sirven para mantener tuna postura o recuperar el equilibrio son totalmente automaticas. Son patrones obtenidos genéticamente, y que nunca tuvieron que ser aprendidos de forma voluntaria. Un movimien- to normal también puede realizarse de forma voluntaria, en el caso de un movimiento nuevo necesitard ser aprendido, Ocurre 2 menudo que tun movimiento nuevo, a fuerza de repetirlo, se4 FUNDAMENTOS convierte en un movimiento automatizado. Estos movimientos, como pueden ser escribir 0 tocar el piano, se efecutan de la misma manera que los movimientos automaticos. La posibilidad de realizar una funcién empleando conjuntamente estas tres formas de movimiento queda ilustrada en el ejemplo de vestirse: el punto de partida suele ser la silla o la posicién sentada, 0 de pie, y que requieren reacciones automaticas de equilibrio. Las prendas de vestir cuyo manejo nos resulta familiar nos las ponemos con movimientos autoratizados. Los movimientos voluntarios se ven en el momento en que vestirse requiera una atenci6n o dificultad especiales: por ejemplo, una prenda nos resulta demasiado estre- ha y ha de ser estirada, la blusa debe meter- se con cuidado y bien alisada en el pantalon, los botones que son especialmente pequefios y lisos, etcétera, Una postura y movimiento normates requieren, poor lo tanto, una adaptacién constante del tono postural. Debe considerarse, ademds, que tienen lugar bajo el influjo de ta fuerza de graveded. Adaptacién del tono postural Los movimientos frecuentes se efectian con un tono postural espectfico, y se memorizan de este mismo modo en conjuntos neuronales (neuronal sets). Cuando se vuelven a necesitar, se analiza primero la situacién real, el tono postural del momento. Si éste resulta demasiado bajo o alto, en condiciones normales se suele adaptar. Si esta adaptacién no es posible por una lesién del SNC, el acceso al movimiento memorizado resultara dificil 0 incluso ‘imposible. La funcién requerida debe realizar~ se nuevamente, es decir, de forma voluntaria. Un movimiento voluntario lo realizamos todos, tanto sanos como discapacitados, en un tono postural mas elevado. Sin embargo, cuando el SNC esta lesionado, el contral inhibitorio no resulta suficiente. El movimiento se realiza adoptando patrones totales, en vez de hacerlo mediante movimientos finos y selectivos. Ello resulta antieconémico y supone un mayor esfuerzo. El esfuerzo, a su vez, aumenta el tono postural, lo que de nuevo dificulta el acceso a los movimientos memorizados. De esta forma se cierra un circulo vicioso que sélo se puede interrumpir con la ayuda de la terapia, Influencia de la gravedad Para poder realizar un movimiento bajo el campo gravitatorio de nuestro planeta se nece- el esqueleto ése0, los huesos y las articulaciones. Ademas, en distintas partes del cuerpo que requieren una estabilidad minima por motivos econ6micos, se necesitan también estructuras estabitizadoras pasivas como cép- sulas articulares y ligamentos. Por ultimo, para poder efectuar un movimiento necesitamos de una fuerza variable y adaptable, que parte de la musculatura. Esta fuerza representa el tono postural. Asi pues, tenemos a nuestra disposi- cin estructuras tanto pasivas como activas. Es necesario que el tono postural pueda variarse, ya que también varia constantemente la influencia de la fuerza de gravedad. Esta influencia siempre desencadena efectos distintos, porque también va cambiando la base de sustentacién de la persona. Unas veces es mayor, otras menor. Ademis, las distintas partes del cuerpo estan constantemente en posiciones distintas en relacion a la vertical, con los consiguientes desplazamientos del peso. El segundo axioma de Newton nos ilustra estos efectos. Dice: la fuerza activa y la acele- racién conseguida son proporcionales. En fisioterapia lo traduciriamos del siguiente mod cada fuerza le actéa otra fuerza igual en contra, Considerando que el efecto de la fuerza de gravedad varia constantemente, también ha de adaptarse nuestra fuerza en contra, nuestro tono postural. Dado que ello ocurre de forma totalmente automatica e inconsciente, Karel Bobath eligi6 para estas observaciones el término de «mecanismo refiejo de la posturay, término que en 1990 cambio a «mecanismo de control postural normals. Este mecanismo de control regula: *# La sensibilidad normal # El tono postural normal. La inervaci6n reciproca normal. * La normal coordinacion temporal y espacial del movimiento, es decir, el equitibrio. 1.1.3. Tono postural normal La Organizacion Mundial de la Salud define el tono postural normal del modo siguiente: ef tono muscular normal es la resistencia dependiente de (a velocidad contra un movimiento pasivo.Consecuentemente, se suele medir el tono en el movimiento rapido y pasivo de una extremidad; ast, por ejemplo, se determina en el movimiento pendular y rapido de antebrazos para determinar el tono en los masculos biceps y triceps braquiales. Desde el punto de vista funcional, es importante saber como se com- porta la musculatura bajo estas circunstancias. No obstante, esta prueba no nos da ninguna informacion acerca del modo en que la persona emplea activamente su tono postural. Por ello, Berta Bobath describié el tono postural normal del siguiente modo: et toro postural normal es [o suficientemente alto para contrarrestar (a fuerza de gravedad, y at mismo tiempo lo suficientemente bajo para per- FUNDAMEWIOS 5 cing y holding son posibles de forma esponténea. ELresultado de esta prueba nos da una informa- én sobre lo que podemos definir como tono postural normal. La variabiidad del tono puede repre- sentarse graficamente (Fig, 1.1 a-b). Las adaptaciones graduales y selectivas del tono en posicién tonal baja son los requisites para movi: _mientos graduales y selectives. Las adgptaciones graduates y selectvas del tono en posicién tonal _mayor solos requistos pora to estabtidad. J fstabidead no significa fijaciont La estabitided F presupone una inervacin reciproca, es decir, la ‘modulacin del tono postural a nivel neurofisio- lagico alto (v. cap. 1.1.4.) mitir un movimiento. Ella desarolls para la deter- minacién del mecanismo de control postural normal la técnica el placing (colocacion) y del holding (mantenimiento), Consiste fen mover una pierna 0 un brazo de la persona a la que se esta examinando, a fin de notar la adaptabilidad a las relaciones cambiantes de la gravedad. Se prueba si puede mantener una extremidad en una posicién, es decir, sottando dicha extremidad se comprueba si mantiene por si misma todo el peso. De ser asi, se podria suponer que el meca~ nismo de control postural cen- a ‘normal sslocivos Amped dl oe pti ono més alo necesario para la estabildad = ‘uma de muchos mevimientos Teromés bo ‘Se tmoviranoedecvoe Tono demasiodo alo, Hipertoni, espasicidad, rigidez = reclutomiento incontrclodo de unidoges motores Modulcin dl one por Fxciocon NHEICION ‘Modulacién del tono por Exctacién:Inhibicion Tene dota i: Hipotonta, presale = incapocidod de recor (aR nidodos moloroe tral funciona, al menos en este caso. De no ser asi, habria que averiguar sila adaptacién al tono postural puede hacerse de forma voluntaria, a una orden verbal: «mantengay. Se vuelve a comprobar si mantiene por si misma ‘Ariculaciones que tobre todo deben ser ‘ua Picylciones {inci eto chit como la soviet, : | Taro por mas 50.50% al peso. En casos normales,pla-_ | eros Neca Figura 1.1. El toro posture) El fore Salibrods” posrel normal varia denio de una deine ampli ono | gzul core: roa eto hana fogit vara siwlacones gue stbromse non imeral so | ego ddan irefonaohpoiova bbe repartee | méves por eenpe, las partes corporales eslables y miviles | mevilidad: pods dadcee el oropostalpeder | etbiided = 55:45% Inrone-mssben ojoorrasbien le, | Jere posta ms Zonos azul oscuros. més bien estble. Zonas oz daras: mésbien mei. Arcos | negro equiibrade,6 FUNDAMENTOS tee ed La construccién del tono postural requie~ re del SNC una actividad excitatoria que debe quedar bajo control inhibitorio a fin de evi- tar una respuesta excesiva. Cuanto mayor deba ser el tono, por ejemplo, para la estabilidad en bipedestaci6n 0 en apoyo mono podal, tanto mayor deberd ser el control inhi: bitorio, para poder posibilitar movimientos pequelios y minimos de amplitud minima, es decir, las reacciones de equilibrio. Control inhibitorio significa la capacidad de modu- lacién del tono postural, Para poder modular algo son necesarias al menos dos fuerzas, En neurofisiologia son la excitacion y la inhibicién, La excitacién lleva a la actividad de neuronas excitatorias y ast también de masculos. La inhibici6n lleva a la actividad de neuronas inhibitorias que reducen la actividad de las neuronas excitatorias. La inhi- bicién no conduce a la inactividad total de neuronas excitatorias sino a la modulacién de su actividad y, de este modo, a la grada~ ién del tono muscular. El tono postural se construye mediante la despolarizacion de neuronas excitatorias que activan unidades motoras ~se llega a una contraccién concén- trica del misculo-. El tono postural se redu- ce por la despolarizacion de neuronas inhibitorias que, de forma pre o postsinaptica, establecen una conexidn sinaptica con neuronas excitatorias reduciendo su nivel de actividad -el resultado es: menor excita- cidn-. Por ello se origina una contraccién concéntrica de menor fuerza 0, si acta una fuerza externa (fuerza de gravedad o antagonista) sobre el mésculo, una contraccién excéntrica. Para la modulacion del tono, el SNC dispone de los mecanismos que figuran a continuacion. Para la construcci6n del tono: ‘* Sumacion temporal: se da forma repetida y continua un impulso excitatorio hasta que, sobrepasado el umbral sensitivo, produce la despolarizacion (por ej., pasar repetidamente un cepillo sobre el dorso del pie puede producir la excitacién del musculo elevador det pie o de las falanges); * Sumacion espacial: se dan repetidos impulsos excitatorios hasta sobrepasar el umbral sensitivo y despolarizar- {0 (por ejemplo, pasar repetidamente tun cepillo sobre el dorso del pie, alternando esta accién con la de dar golpecitos sobre el vientre muscular al mismo tiempo que se da una ins- truccién verbal en voz alta, lo que puede producir la excitacién del miiscula elevador del pie o de las fa~ lenges); * Liberacion repetida de neurotransmisores excitatorios como glucamato, acetilcolina, adrenalina; * Liberacion de neuromoduladores que varian el umbral sensitivo, por ejemplo, serotonina. Para la disminucién del tono: ‘ Sumacién temporal de un impulso inhibitorio (dar tiempo para acostumbrar- se a una posicién); + Sumacion espacial de impulsos inhibitorios (oor e)., gran base de sustenta- ci6n, la alineacion de puntos clave (postural set) opuesto, movimientos lentos, relativamente grandes, voz tranquila, monétona para invitar 2 soltar); © Liberacién repetida de neurotransmisores inhibitorios, por ej., GABA; © Liberacién de neuromoduladores como, la serotonina para variar el umbral sensitivo; * Activacién de neuronas inhibitorias cuyas sinapsis estn tocando el co- mienzo del axén (v. Fig. 1.2). Son numerosos los factores que influyen en el tono postural. A continuacién se indican y explican los mas importantes: * Base de sustentacion y rea de apoyo. * Alineacion de puntos clave (postural set). Posicién en relacién a la fuerza de gravedad. Velocidad. ‘Idea que se tiene de un movimiento. Factores psiquicos. Dolor.menos elective: enna dendrite Figura 1.2. Uniones sindpticasefetvas y menos ofocivas. echo ‘ene comionzo del axén La base de sustentacién y el drea de apoyo ‘nfluyen en la calidad del tono postural espe- ialmente mediante: * Tamafio. '* Consistencia. * Grado de estabilidad o movilidad (pagina 34). Laalineacién de puntos clave (postural set) infiuye en el tono postural (pag. 35). La posicién en relacion a la fuerza de gravedad determina qué arupos de misculos actian como agonistas y, por tanto, trabajan con un ‘tono superior, actuando concéntricamente contra la fuerza de gravedad, o también controlan- do su influencia, frenéndola mediante contrac- ciones excéntricas. La velocidad con la que se realiza un movimiento determina la calidad de un movimien- to en lo que respecta a su economia. Cada fase de un movimiento se ejecuta por una persona a una determinada velocidad que resulta para ella econémica. Ejemplo: Levantarse de una silla. Al inicio de este movimiento, el cuerpo se encuentra con una inclinacion de aproximadamente 45-50° respecto a la linea horizontal, y mediante una extensién de las rodillas debe levantar el punto de gravedad del cuerpo (52) FUNDAMENTOS 7 de la base de sustentacién. La influencia de la fuerza de gravedad es muy alta, pues la superficie afectada es grande, Por ello se suele realizar esta primera fase con cierto impulso, a mayor velocidad. Cuanto mas se estiran las articulaciones de la cadera y las rodillas, es decir, cuanto mas se endereza el cuerpo, tanto mas lento seré el movimiento, El camino opues- ara sentarse, se efectia de forma contra~ | movimiento es inicialmente lento y luego se acelera en la fase de mayor incidencia gra- vitacional para superarla de forma econmica. Ejemplo: Andar. Al andar 0 camminar, la velocidad y el ritmo ‘nfluencian el tono postural. En velocidad propia, individual, se puede caminar durante kil6- metros con cansancio reducido. No obstante, cuando variamos nuestra velocidad propia para adaptarla a la de otra persona, por ejemplo en un paseo, reduciéndola para acompafiar a la abuela o, por el contrario, aumenténdola durante la excursién con un grupo de amigos bien entrenados, nos cansamos mas. Por ejemplo, canciones durante una excursion o marchas mili- ‘ares marcan un ritmo y una velocidad determinados, y ayudan a mantenerlos. Si esta velo- cided coincide con la propia, se dispone de una buena ayuda y de un estimulo para seguir andando durante kil6metros. Perea La idea de movimiento que tiene una persona influye en el tono postural a causa de su sensacion anticipadora (feedforward). EL tono postural suele ser normal. cuando se debe efectuar un movimiento facil, y aumen- ‘a en el caso de un movimiento considerado dificil o cuando se debe efectuar algo nuevo. La idea o también el recuerdo de un movimiento que parcialmente también esta memorizada en el cerebelo, induce al sistema limbico a regular la formacion reticular 0 Grea 6 (cortex premotor), es decir, la ten- sién muscular previa. Las motoneuronas ‘gamma de la médula espinal se activan exci- {atoriamente en mayor 0 menor grado, lo ‘que lleva a una contraccién de las fibras ‘ntrafusales y, por lo tanto, a un alargamien- to de los husos musculares. Si ademas se produce un alargamiento incluso rapido del esqueleto muscular, el umbral sensitivo de8 FUNDAMENTOS los husos musculares se sobrepasa mas rapidamente, haciendo que las motoneuronas alfa reaccionen excitando la musculatura de trabajo, lo que significa un aumento del tono. jemplo: Llevar una maleta. Verios una maleta que suponemos lena y pesada. Nos acercamos a ella y la levantamos con la correspondiente tension previa. Si resulta que esta vacia y ligera, la levantaremos por los aires con la tensién previamente planeada, hasta que el feedback, 0 sea, ta sensacion de poco peso, nos haga disminuir el tono corres- pondientemente. ‘jemplo: Ir por una escalera oscura. Cuando bajamos una escalera conocida a oscu- ras y suponemos erréneamente que falta otro cescalon, ya estamos abajo. EL cltimo paso se efec- tuaria con la idea de otro escalin, y consecuen- ‘temente con la tensi6n previa que supone dicho escalén, 0 sea, con un tono demasiado alta Nospmescopur aie” N.cutineo 4 JPN. cline Ny ectorel medial da mmeticl Miedo GE = im muscuoros NN Fomoral lig. inguinal Foca mosculor ] NN sofen t 1 SEMA, ret ferral pes 5 Miofibrilos a i IM. oncho mel . Manche lateral Maroc ~ Figura 1.3 euisio onotoico pare inercen dierenciada de la muscle revo que ier pai dl ‘miscul, surge do varios segments de la médl espinal. b) El nevi se romificacisflmene. las eshitos roms iner ‘or los dint: unidades motoras. | Consruccion dela muscultura del esqueleto: compuests por muchas pares, per rite una inervcion dferenciada, Ls membrones en Z pueden servir de puntos estables, les sareémeres proxies y iste, las frills y bros museulores pueden controe'se de mods difereniesPte) EL principio de reclutamiento segiin Hen- rnemann, también llamado principio de magnitud, es un ejemplo mas de la gran com- plejidad de la inervacion reciproca en un mdsculo y en su coordinacién temporal. Segiin este principio, en un caso normal se reclutan primero pequefias neuronas, es decir, pequeftas unidades motoras que inervan fibras musculates tonicas. Poco tiempo después, se activan neuronas y unidades motoras mayores que inervan fibras musculares fésicas. Esto produce una postura estable antes de iniciar un movimiento. Una modificacion de dicho principio de reclutamiento se puede considerar como causa de espasticidad. Segiin Wiesendanger (1991): «la espasticidad se caracteriza por la modificacion de patrones de activacion de unidades motoras que reaccionan ante sefiales sensoriales y Ulevan a la cocontrac- cién, a movimientos totales y a patrones posturales anormales». Una modificacian de la inervacion reciproca, una falta de estabilidad antes de iniciar un movimiento, conduce a la ausencia de movimientos selectivos, es decir, a patrones totales. Durante la ejecucién de un movimiento, todas las formas y aspectos de inervaciones reciprocas discurren simulténeamente. Ejemplo: Tomar una manzana del frutero. Una persona se encuentra delante de la mesa y toma una manzana de un frutero que se encuentra situado en el centro de dicha mesa, La persona se encuentra en posicién de paso, desplaza el peso hacia la pierna delantera derecha, se apoya ligeramente en la mesa con la mano izquierda y extiende el brazo derecho hacia adelante hasta que la mano derecha alcanza la manzana, cogiéndola. El brazo derecho vuelve hacia atras y el apoyo se suprime, La persona ‘welve a incorporar el tronco, se lleva la manza- naa la boca, y la muerde vigorosamente. La posicién de paso provoca una inervacién reciproca: © Entre el tronco estabilizado y ambas piernas, una de las cuales se ha desplazado hacia adelante. * Entre ambas piemas, de las cuales la pier- nna delantera carga la totalidad del peso, FUNDANENTOS 42 mientras la trasera puede encontrarse prdcticamente descargada. Apoyarse en la mano izquierda y asir con la dereciha provoca inervacion reciproca entre: El punto clave central estabilizado y la cintura escapular del brazo extendido hacia adelante. ‘+ Ambos brazos, en el que uno de ellos aumenta el tono para permitir el apoyo del ‘peso del tronco, mientras el otro lo dis nye para poder extenderse hacia adelante (haciendo que el tono aurnente sucesivamente, dado que la palanca se alarga). + La articulaci6n proximal del hombro del brazo derecho, que ha de procurar la estabilidad del brazo en movimiento, y de la mano distal derecha, que ejecuta el movimiento fino y preciso de asir la manzana. # La mano distal izquierda que sirve de apoyo, cuya articulacién ha de disponer de la estabilidad suficiente, y las parte méviles como el codo y la articulacién del hombro izquierdos, que han de posibilitar la inclinacién del tronco. © Lapiera derecha, que al soportar el peso tiene un tono alto, y el brazo movil con que se coge la manzana. * Todos los agonistas y antagonistas con sus correspondientes sinergistas en el tronco, pelvis, piemas, brazos, y la mano con que se coge. © Las partes distales y proximales de la musculatura de dos articulaciones, por ‘ejemplo en los flexores de la mano izquierda, que se han soltado excéntricamente para permitir el apoyo en la mano abierta mientras ayudan a la estabilidad de la articulacién de la mano actuando sinergis- ticamente sobre los flexores. Es el cas0, por ejemplo, del misculo triceps braquial derecho, que mediante su actividad con- céntrica hace extender el codo para que se pueda alcanzar la manzana, pero tambien cede excéntricamente para que la articulacion del hombro pueda posibilitar la elevacién y rotacién exterior necesarias. 1.1.5. Coordinacién normal del movimiento Por coordinacion normal del movimiento se entiende la normal coordinaci6n espacial y ‘temporal de los componentes de movimientos32° FUNDAMENTOS selectivos para formar patrones de movimien- to. Una accién dirigida a un objetivo se efec- tda utilizando los diferentes patrones de mo miento, formados por varios componentes. Los componentes de un movimiento se realizan on una determinada actividad neuromuscular (Fig. 1.4 a-b). Un patrén de movimiento puede estar domi- nado por: ‘© Un aumento de extension. © Una disminucion de extensién. * Un aumento de flexién. © Una disminucion de flexion, Los patrones de movimiento estn formados por distintos componentes, que son: © La flexion © La extension. * La combinacién de flexores y extensores: la rotacion. re ee Los componentes de a rotacién no son ‘movimientos auténomos. En ta médula espinal hay un conjunto de neuranas que inerva la musculatura activa en extension, y otro conjunto de neuronas que inerva la musculatura activa en flexion. Estos son los com ponenites de la rotacion, Los componentes de lo rotacién son el resultodo de un juego arménico de extensores y flexores. Los componentes de un movimiento se realizan con una determinada actividad muscular. Las actividades neuromusculares posibles son: Patrén de movimiento [Nivel de lo actividad y de a partcipacién Nivel de l func y de la estructura corporales © Actividad agonista concéntrica/actividad antagonista excéntrica. © Actividad sinergista concéntrica/actividad sinergista excéntrica. © Actividad agonista excéntrica/actividad antagonista concéntrica, * Actividad sinergista excéntrica/actividad sinergista concentrica. Un ejemplo practico de como pueden utilizarse los analisis de la actividad neuromuscular para una exploracién figura en la pagina 62. EL mecanismo de control postural basado en un tono postural normal con una inervacion reciproca normal proporcionaré a todos los aspectos del movimiento su coordinacién espacial y sobre todo temporal, Ello significa que cada una de las actividades neuromusculares de cada uno de sus componentes (movimiento selectivo) es agrupada en patrones de movimiento. Los patrones de movimiento deben estar correctamente coordinados en el tiempo, de manera que la accién resulte econémica, adaptandose a las variaciones, y pueda ejecu- tarse con un objetivo determinado, Los siguientes ejemplos ilustraran la importancia de esta coordinacién temporal (timing). Ejemplo: Levantarse de la silla. El tronco se inclina hacia adelante al tiempo que la pelvis se mueve en direccién anterior, desplazando con ello el musto ligeramente hacia afuera y hacia adelante. Con esto las. piernas tambien se mueven algo hacia adelante, y en las articulaciones de los pies aparece una extensién dorsal, Las rodillas dan entonces el impulso para efectuar el movimiento de levantarse, con lo que se inclinan algo mis hacia adelante y aumenta la extension dorsal en la articulacion det pie. Justo despues de Figura 1.4, Composition do una ein, tl composicion desde o punts de visto tre] Se ua ceca ee ences Si cca Babe ermicog ictcFlinsmetore Gosesren Fue. fering) dela WHO Word Hath O nian, Orgoizec on Moni Se Sold)levantar la pelvis de la silla, ésta asume el ‘mpulso inicial. El tronco se incorpora, Esto causa el movimiento de la pelvis en direcci6n posterior, con lo que los misculos de la cadera se estiran progresivamente, AL mismo tiempo se siguen estirando las rodillas. Cuando las articulaciones de la cadera y las rodillas estan en plena extensién se aprecia en muchas personas de nuevo un ligeto movimiento de la pelvis en direccién anterior. En algunos pacientes se puede observar que primero extienden las articulaciones de las rodillas y el tronco. Estos son componentes que solo deben realizarse después de que el tranco se haya inclinado hacia adelante, También puede observarse que extienden las articula- cones de la rodilla hasta el final del movimien- to, en cuyo caso a menudo podremos oir el ruido de la silla que se ha empujado hacia atrds. En este desarrollo del movimiento en que las rodillas estan extendidas al maximo antes de haberse iniciado la extension de la cadera, a menudo no se llega a una extensién completa de la articulaci6n de la cadera. Esto puede llevar finalmente a la persona a una hipertor- dosis, con la cintura escapular retraida, e hiper- lordosis cervical, al dirigir la mirada al frente. Todos los componentes del desarrollo del movimiento se han ejecutado, pero en un orden temporal equivocado, 0 sea, con un timing erréneo. Ejemplo: Limpiar el polvo. Para limpiar el polvo de un estante alto ha de levantarse el brazo. La escapula se estabi- liza fuertemente en el tOrax, el msculo supraespinoso centraliza la cabeza del himero en la fosa glenoidea, el mésculo biceps braquial y sus sinergistas levantan el antebrazo. EL misculo deltoides inicia la elevacion mediante la rotacién exterior del brazo en la articula- én del hombro, la musculatura rotatoria de la escdpula (misculo serrato anterior, misculo trapecio en su porcion ascendente y descen- dente), permitiendo que la escapula siga al brazo en relacién 1:2. El mdsculo triceps braquial extiende el codo, mientras el brazo se eleva haciendo una rotacion exterior. Los pro- natores giran el brazo en pronacion, la mano sostiene el trapo del polvo con ligereza para depositarlo en el estante alto. Se va moviendo el brazo de un lado a otro con flexién y exten- si6n de los codos. FUNDANENTOS 13 En personas con tono alto en la zona de las articulaciones de los hombros, sea cual sea la causa, encontraremos un orden temporal dife- rente: primero levantarén completamente toda la cintura escapular, con lo cual el mésculo tra~ pecio en su porcién ascendente es activado demasiado pronto, Esto lleva a una rotacion interna simulténea en la articulacton del hombro. Sélo después se procede a levantar el brazo. En esta secuencia temporal se observa que el movimiento resulta antieconémico y for- zado, y que no se ha podido alcanzar el desarrollo completo del movimiento, la elevacién completa (hasta el estante alto). A partir de un determinado momento de rotacién interna en la articulaci6n del hombro se pinza el ten- dén del misculo supraespinoso, con las consa~ bidas consecuencias. significa una coordinacién espacial sino, sobre todo, el normal desarrollo temporal de los distin- | ‘Una coordinacién normal del movimiento no sélo tos componentes del movimiento, el etiming». 1.1.6. El equitibrio EL equilibrio se puede considerar desde el punto de vista biomecénico como el centro de sgravedad de los pesos que cae con la plomada dentro de la base de sustentacion, Equilibrio ‘en bipedestacién significa el reparto uniforme de todos los pesos alrededor del eje longitudi- nal del cuerpo. Si se desplazan unos cuantos quilos hacia adelante, la misma cantidad de quilos deberd desplazarse hacia atras, 0 se debera formar una fuerza contraria para mantener el equilibrio, Mantener el equilibrio es una actividad completamente automética. No nos planteamos el equilibrio mientras funciona bien. Cuando lo perdemos es cuando somos conscientes de haberlo tenido. EL equilibrio es et requisito para nuestras actividades cotidianas: * Comunicacién: verbal y no verbal. ‘Ingestion de alimentos. © Manipulacion. jinguna de estas actividades podemos rea- lizerla de forma facil y econémica si hay trastornos del equilibrio! Esto se ve con claridad al observar mas detenidamente los pacientes.44 FUNDAMENTOS El hecho de que los seres humanos seamos habitantes de la Tierra implica la constante con- frontacion con la fuerza de gravedad. lo largo de la evolucién, la base de sustentacién y los puntos de apoyo de los seres vivos han ido reduciéndose constantemente. Por su enderezamiento, al ser humano s6lo le quedan sus dos pies como puntos en los que apoyarse, Las ven- tajas que supone este enderezamiento son, sin duda, enormes: los brazos y las manos estan libres para efectuar manipulaciones. Sélo asi se pudieron continuar diferenciando y afinando las funciones de manos y dedos hasta llegar a una habitidad de la que carecen gorilas o chim- pancés. El problema que conlleva una menor base de sustentacion es que resulta mas dificil mantener el equilibrio. Cuando los centios de gra~ vedad de un cuerpo se distribuyen sobre una base de sustentacién mayor, apenas existe peligro de caerse. Otro problema que ha trai- do consigo el enderezamiento del tronco es la distancia que separa estos centros de gravedad de la base de sustentacién. Sobre la pequeiia base de sustentacian de dos pies resulta mucho mayor el riesgo de que los centros de gravedad alejados pierdan contacto con dicha base y la persona sufra una caida (Fig. 2.39). A continuacion se hace referencia a posiciones que adoptan con frecuencia los adultos en la vida diaria: © Sedestacion, con los pies en contacto con el suelo, © Bipedestacion, * Deambulacion. Tanto en la conservacién como en la recu- peracion del equilibrio, el SNC reacciona en tér- ‘minos rigurosos de economia, Los pequefios 0 rminimos desplazamientos de peso tienen como respuesta pequefias o minimas reacciones con- trarias, las reacciones de equilibrio. Reacciones de equitibrio Las reacciones de equilibrio son los peque- jios o minimos cambios de tono que se suce- den continuamente en los seres humanos, para asi poder mantener el equilibrio a pesar de los constantes desplazamientos pequefios 0 minimos de peso. Las causas de estos constantes desplazamientos de peso son: * Ritmo cardiaco: La contraccién y dilata- ci6n del corazén es en el sentido fisico de la palabra una masa en movimiento. © Respiracién: En cada inspiracién, el trax se levanta hacia adelante y hacia arriba, mientras que en la espiracion baja y retro- cede, * Circulacion sanguinea y linfatica: la circu- lacién sanguinea y linfatica son masas iquidas en movimiento. * Deglucién: Tragar saliva también supone un movimiento. Pone en movimiento al. estomago, a los intestinos delgado y grueso. © Movimientos oculares: En una persona despierta, el constante movimiento de ojos también supone un desplazamiento minimo de pesos. EL reparto de pesos de las distintas partes comporales de una persona en relacién al plano horizontal es desigual delante o detras, a causa del centro de gravedad. Los pesos ventrales son mayores que los pesos dorsales. Todos los movimientos arriba mencionados van en la misma direccion, hacia adelante, Incluso los desplazamientos algo mayores del cuerpo como, por ejemplo, el movimiento de brazos, pueden ser contrarrestados por reacciones de equilibrio. La diteccién predominan- te de brazos y manos es hacia adelante, dentro det campo visual, a fin de poder ejercer un con- tol visual y facilitar el manejo de objetos. Esto significa que las musculaturas dorsal de la nuca, del tronco, de la cadera, de las piernas y de los pies reciben constantemente estimulos para el incremento del tono postural, Probablemente sea esta la explicacién al (normal!) desequili- brio entre la musculatura de los extensores de la nuca y del tronco frente a la de los flexores de la cabeza y del tronco, o entre los flexores y los extensores de la rodilla, 0 entre los flexores plantares y los extensores dorsales. El grupo de los masculos mencionados en primer lugar tiene un tono considerablemente mas alto que los attimos, Las reacciones de eguilibro se efectdian constantemente para mantener el equiltrio (Fig. 1.5).FUNDAMENTOS 15, Figur 1.5 Fora raion: ‘everpo en oauilbrio on esta postion 2 procucenreacco fet de equilor, Reacciones de enderezamiento * De la cabeza hacia el tronco. © Del tronco a la base de sustentacién Cuando sobre una base de sustentacién tie~ nen lugar grandes desplazamientos de peso, ~ Propia del cuerpo: la pelvis como el movimiento del punto clave central, = ajena al cuerpo: por ejemplo, un asien- que también es el centro de gravedad del tron- to, el suelo. co, el incremento del tono no resulta suficien- 4 Endereramiento de las extremidades. te para contrarrestarlos, por lo que han de moverse pesos en direccién contraria. Esto ocurre con las reacciones de enderezamiento del jj Las reacciones de enderezomiento se producen siguiente modo: para recuperar el equilbro (Fig. 1.6). Figura 1.6. Para recuporor ol equilibrio en esta posicion se producer reacciones de ende- Fezorriont,16 FUNDAMENTOS El iniciador de los desplazamientos de peso del punto clave central, que es simulténeamen- te el centro de gravedad del tronco, la cabeza, la cintura escapular y los brazos, frecuentemen- tees: # La cabeza, que dirige los ojos a una mejor posicién para el control visual del entorno. © La mano, que quiere tocar o asir algo del entorno. Cuando el objeto se encuentra fuera del alcance de un brazo se hace necesario un desplazamiento del punto clave central para ampliar el radio de acci6n de los brazos. Ejemplo: Sentado en la mesa del comedor. Hay una botella de bebida sobre la mesa, pero est algo alejada de la persona. Esta intenta alcanzarta para servirse un vaso, pero la feed- ‘forward de sus ojos le indica que La extension del brazo no serS suficiente. Mientras se flexio- na primero ligeramente el codo, extendiéndo- lo luego para llevar la mano en direccion a la botella, mediante un movimiento de la pelvis y con ésta de todo el tronco, el punto clave central también es desplazado en direccién a la botell Si la botella se encuentra sobre la mesa a mano derecha, el punto clave central efectua- r.un movimiento lateral de arco hacia la derecha. La musculatura de la articulacion derecha de la cadera aumentara su tono de extensién y abduccién, la pierna derecha aumentara su tono de extensién y la presion que el pie derecho ejerce sobre el suelo aumentard. La pelvis haré un movimiento lateral basculante, y todo el lado derecho del tronco efectuara un alargamiento, La mitad izquierda de la pelvis subird levemente por la flexi6n lateral que efectia el lado izquierdo del tronco (Fig. 1.7). Si la botella se sitéa directamente frente a la persona, el punto clave central efectuard un movimiento basculante en direccion anterior, los extensores dorsales se acortardn ligeramente desde el sacro hasta el punto clave central, la musculatura abdominal cederé excéntrica- mente. Ambos pies incrementaran su presién sobre el suelo y la musculatura de ambas piernas aumentara su actividad extensora. Si el punto clave central se mueve sobre el espacio comprendido en la base de sustenta- Figura 1,7, Paro encuentro fea original de la Sra, Bobath (Fig. 1.10). 1.2.1. Exploracién a nivel de la participacién (cantidad) Deberan ponerse de relieve las capacidades de la persona afectada (v. Fig. 1.10, la pregunta n.° 3 de la ficha-Bobath: zqué puede hacer el paciente2). Se pregunta por ejemplo qué actividades de la vida diaria puede realizar el paciente solo o con ayuda (higiene personal, vestirse y desvestirse, comer, beber, trasladar- se). Una de estas acciones se analizara en deta- le para comprobar cémo, con qué calidad de movimiento se efectia dicha accién. Un ejemplo préctico nos permite comprenderto mejo Ejemplo de un caso: Jordi S., de 26 afios, sufrid hace 5 afos un traumatismo craneoencefalico. Después de permanecer 9 semanas en coma, comenzé a participar activamente en su rehabilitacion. Paso a paso ha efectuado pro- agresos, a veces pequerios, a veces grandes. Des- ppués de haber adquirido de nuevo la capacidad FUNDAMENTOS 19 de sentarse, efectia de forma independiente grandes avances. Ahora ya es capaz de vestirse solo, lo que significa que también deberd levantarse y mantenerse solo de pie para, por ejemplo, poderse subir los pantalones. Esta capacidad le facilita el salir con su hermana y sus amigos a la discoteca. Se arregla solo en el lavabo, lo que es muy importante para él, porque ya no necesita pedirle a nadie ayuda en esta situacién tan intima. Entretanto ya ha con- seguido andar con ayuda de un andador, La silla de ruedas tan s6lo es necesaria para distancias largas. Esto se lo agradecen especialmente las espaldas de sus padres, responsables de entrar y sacar la silla de ruedas del maletero. Las mejoras a este nivel se pueden comprobar y documentar con facilidad mediante distintos parémettos mesurables. En la tabla 1.1. se han enumerado algunos. 1.2.2. Exploracién a nivel estructural (calidad) Para la exploracién de la sensibilidad y del tono postural deben tomarse en consideracién las medidas descritas a continuacién. Ambos factores, sensibilidad y tono postural, son los principales responsables de la calidad del movimiento. No s6lo el inicio del tratamiento fisiotera- péutico requiere una detallada exploracion pre~ via; tambien durante la terapia es necesario tuna exploracién continua. Berta Bobath solia decir: «Exploracién y tratamiento no se pueden separar» (1990). Esto presenta la ventaja que los pragresos en el tratamiento o la ausencia de éstos se detecta con prontitud 1.2.3. Ciclo regulador de la exploracién En la exploracion continua se parte de un Ciclo regulador, en el que el valor rea, los medidores, el valor consigna y el eslabén de posi- ionamiento han de establecerse con la maxima precisién (Fig. 1.11). Bajo el término valor real entiendo los movimientos mas o menos anormales o variados, es decir los sintomas con los que un paciente inicia su tratamiento.20° UNDAMENTOS [Nombre del paciente Profesion Diognéstico Homiporesio Fecha de la expleracién Teropeuta Inpresién general del paciento 2Q06 purde hacer ol pactenie® {ht puede hace el paionet 2Be que forma se mantiene en pie el paciente? sor onda eNecontabastin o férules (de qué tipo)? Beseriseion del potencal del lado ofecado Reacciones de equiibro en = Sedescién = Bipedesiacion = Deombulacien 1). gPverde mover su brazo ofeciodo? 12, gPuede mover su mano afecoda® 13, Conservalosimetria de su cova? EComo es su mmcat 15, ¢Muesira receciones asociadast 16. Sensbilidoc = Contacte: leve, con presion 17, Teno: = Cabeza y tronco = Extremidades soperiores = Exdremidedes infeicres Edad Estado de calud general (pertinente a efecos del tratamiento) dria pasar con menos compersacion® (oxplicar de qué forma} 14. iene ol pacont ifcullades poro Is deglucino ingestion de alimentos? = Propicceplores: posicionamiento especulor (mirroring) Figura 110. Eeeracgn on drole par pase cies con harp, ein Karl oth MD FRCP 1PM, y Dr soc Berta Bok Ponamericane, 1997, Como medidores considero a los receptores del terapeuta con los que percibe répida y ampliamente los sintomas del paciente: * ojos -para la observacién, © ofdos ~para ofr y escuchar, * nariz -para oler, * receptores tactiles y cinestésicos -para ta palpacién. Ojos El terapeuta observa y juzga el aspecto general del paciente, Observa sus movimientos e inten- ‘a deducir de ellos la sensitilidad, el tono, la capa- Cidad de inervacion reciproca y la coordinacion. ‘También recibe una impresién de las capacidades neuropsicologicas de la persona afectada. h ih, MBE FCS? SAAOT [hon ] En: Berka Bobath: els hemipleje del aduto>. Elitocal Medkea Oidos El terapeuta escucha lo que el paciente le dice y emo describe sus problemas. Le preguntard Sobre actividades a nivel de la participa~ cién que el paciente puede efectuar solo, con ayuda de una persona o de una ayuda técnica. De esta forma recibe no solo la informacion importante acerca de la evolucion de la enfermedad y la terapia aplicada hasta el momento desde el punto de vista del paciente, sino tam- bién escuchara posibles trastornos del lenguaje (afasia) o trastornos del habla (disartria). Nariz El terapeuta puede mediante el olfato recibir indicaciones sobre la higiene personal del paciente, por ejemplo una incontinencia.Tobla Parémetros de la explora FUNDAMENTOS — 21 Distoncia de partes corporales Cina de medir ‘i, pore), crestailiaca Pestura simétrica (calidod) pliogue cx Angulos articulares Medidor angular normal Movilidad articular posiva y/o y especial [pora la rotacién) activa [cantidad, pero que se transforma drectamente en coded) Reocciones o:eciadas en el -Medidor angulor edaptade Economia de movimientos de lo brazo sedestacion 0 la bipadestocion, en bipedestocién y en deambulocién (calidod) Corga sobre ombos piemnas Dos bolonzos idnticas Reparto de pesos en la accién de ong (pera personas) lever, on pede yon apoyo monepodal(ecidad) ‘Ancho de la huellaen cm Cinta de medi Equilibrio en deamblacién (calidad) Prusba de deambulacion __Gronémeiro, distancia Velocidad ol andar, cantidad de de 10 men segundos medida onteriormente 080s [canidad), cadencia largo (70 m walk test) de 20m|10.m+5m entrada del paso, calculo de los pasos +5 mde salida) por minuto. Lovéntate y onda Cronémoia, distancia medida Velocidad al levantarse, andar, giro, (stand up and ge) anieriormente de 3m y volver @ sentorse Prucba de clcance adoplada — Marcacién en una pared: Equilibrio en sedestacién en cola sedestacin, segin Duncan linea horizontal con la desolazomientos de pesos hacia {Duncan Functional Reach Test ~ indicacion en crn adelante, lo deechely fa tquierda ‘adapted in sting] Prucba de movilidod de brazo Material especial para Disintas formes de prension, yy mono (Action Research disinas formes de movimiento grosero de brazo y ‘Arm Test) prensién mano. Receptores tictiles y cinestésicos transcurso de una accién (nivel de participa- Son los receptores mas importantes. El terapeuta toca al paciente, lo palpa y lo mueve. De esta forma verifica su observacién. Por ejemplo: al andar se efectiia una extensién incompleta de la cadera, Mediante la palpacion puede establecer con exactitud si esto se debe a una falta de tono de los extensores de la cadera 0 al hipertono de los flexores de la cadera (nivel estructural). También aplica la técnica del placing (v. pag. 25) y de esta forma recibe indicaciones esenciales sobre el tono postural, la iner- vaci6n reciproca y la coordinacion. El valor consigna se establece en los componentes (nivel de las funciones corporales y estructurales) del movimiento normal en et ci6n). Es el punto de referencia en la explora- ign y al mismo tiempo el objetivo del tratamiento. El eslabdn de posicionamiento en el ciclo regulador de la exploracién lo forman los primeros movimientos que influencian, modifican, normalizan y mejoran simulténeamente el tone, la inervacién reciproca y la coordina~ ign. Este esquema de la técnica reguladora visua- liza un principio que se realiza en cada exploracion, Volver a establecer constantemente el valor real, los medidores, el valor consigna y el eslab6n de posicionamiento nos ayuda a dife- tenciar el problema con precision y a formar nuestra percepcion terapeutica. Cuando traba- amos con el paciente, este esquema nos ayuda22 FUNDAMENTOS Sintomos del pacient: —Hipotonia ehiperonio = Trastornes dele sensibilidad — Trastornce nouropticolégicos Eslabén de poricionamiento El teropeuta ~ Posiciona = Contione = Foci ~ Breéora Comparacion con movimiento rmal, baiods enol conocimiento y lo experiencia del oropeurs Figura 1.11, Esquemo dele explracin contin (ido oped * a determinar con exactitud donde estamos y cuando hemos de variar algo. De esta forma, las respuestas perceptibles de nuestros pacientes nos guian en el tratamiento. Berta Bobath resumié este extremo en un curso de formacién impartido en 1982 con una de sus muchas frases memorables: Cuando el paciente mefora hemos de modificar algo; cuando e! paciente permanece estocionaro, hhemos de modificar clgo; cuando el paciemte ‘empeora, evidentemente hemos de modifcar algo. Esto significa que durante un tratamiento 0 una sere de tratarientos estamos constontemente cam biando algo en muestra técnicas de tratamiento, Quisiera ampliar algo esta cita: «Cuando el paciente mefora hemes de cambiar algo, 0 see, aumentar las exigencias; cuando el pociente permonece estacionario hemos de hacer algo, porque, al fin y al cabo, ha de mejorar: si el pociente empeora, naturatmente hemos de hacer algo, jcon la mdxima urgencio! Esto quiere decir que durante un tratorniento o una serie de ellos estames constantemente cambiando algo en nuestras téenicas de tratamiento.» Desgraciadamente este esquema de la explo- raci6n continua no nos es de ayuda en la docu- mentacién escrita, Para ello existen fichas que se desartollan en clinicas, centros de rehabili- tacién y consultorios, que deberian modificarse y ampliarse constantemente, hasta dar lugar a unas hojas normalizadas. Independientemente de qué fichas de exploracion/tratamiento se utilicen, el terapeuta necesita para sf un sistema de cémo consigue la informacion y cémo interpretara y elabo: 1a la informacién recibida hasta llegar a la fi ciGn del objetivo, Un posible sistema seria el mostrado en el capftulo 1.2 Después de mostrar la «Ficha Bobath Ori- ginal» en la Fig. 1.10, también desearia suge- rir dos hojas mas, que me parecen adecuadas (Figs. 1.12 y 1.13). 1.2.4. Comprobacién del tono postural En el concepto Bobath se emplea el térmi- no atono postural» en vez de «tono muscular». Esta eleccion del término intenta alejarnos de la forma de pensar en masculos aislados y enfa- tizar el hecho de que incluso para el menor movimiento de un dedo es necesario modificar el tono de todo el cuerpo. Dado que nuestro pensamiento, la hipéte- sis neurofisiol6gica que agut defendemos, influye en nuestras actuaciones, resulta importante examinar los conceptos existentes y sus definiciones, asi como los actos terapéuticos basados en este enfoque. Existen distintas definiciones para un tono postural anormal. En primer lugar, segan la Organizacién Mundial de la Salud: la espasticidad es la resistencia dependiente de la velocidad contra un movimiento pasivo. Si se define espasticidad de esta forma, el tono podrfa, en consecuencia, determinarse por el movimiento rapido de las extremidades, y segiin su grado de resistencia, calificarlo de espasticidad leve, moderada 0 severa. La cali- ficacion es subjetiva y depende de quien efec- ‘Ge la exploracién, Lance, en cambio, define la espasticidad del siguiente modo, acercéndose mas al punto de vista que nosotros compartimos para pacientes con trastomos centrales del movimiento: espasticidad es la respuesta del SNC a un estimulo, gue supera el control inhibitorio individual (ance, 1982).FUNDAMENTOS — 23 Estado/Trotamiento Nombre: Fecha de nacimiento: Profesion/Afiiones: Sexton socck Exato general de salu Mediacion: Fecha de la epericion de la ofeccin: Comprobacisn del estado Escuchar (saludo, indicacienes dela persona, ele| / impresién general sobre la orientacién,estedo de Snimo, coor peroctn, ectera Asse une afosio? ppbsisona der hipartenitgtactot sera vel de a pextcpacten: OGRib os cvs pusde reokuar dl pacenle por s migme? = $2.08 0 oe puode realizar al paciente con ayuda de uno persona, * Una oye tenia? Observar nivel dels esructurs: 4Cémo se realizan los ditintes componentes de un patrén de movimiento? (;selectivamente? patrén total?) ~ Reocsones ciociodas gutndo(ronmieno primarie desencodenane|#/edonde®/zeon que pawn de movimieno? ‘Sent, poipor~Verdhcocon ela cbrervocon a tivl de os estos =" Gb ool ono en las ctntas pores ce cust ~~ 3Como es la sensibilidad en las distintas partes del cuerpo? Tone postural Severo Reducido ~ Aumericds +++ Conpensacion + ++ Moterodo fede -— Somendos+ Companion 2 ne eduido = iments + Compendia + Seni ' Hisoronsititdad -Hipasoitided Dolor evra far Pe en repose Moderoda es : Yo aoesisiento pequeio ive 2 : oi frelar Prubos 2 rod = Plachg = Holing Hipénesis SyCudl se probleme primario? cere a eeritme eee jeccones asda, conpenocél? Prarteamienlo de bilvos - eves argo plazo,o nival de la participacién/nivel de la accion Ecos peat * dele fends ~ Objtvor a core plaza rhe! dele exc Tel oo sensbilded(gooor 0 sbi el umbral sensitiv Tt sion dcr, sim a (gt beoadned emosly “Sool dl movimiento (gncador dal movnietgronscurs dos porones Estes dl rotnnte Trabajo. nivel dole portcpacién (vel de la oxcién} = Contexto funcional Trabuje o nivel de les eskuctras inluencio de lo sensibilided y del fono postal), = 2Qué bose de sustentacién/érea de apoyo (grande, pequera, estable, mévill® = Beebe Socbhe ee red de catiuls tempore: fe = fStmrabanlo! Sebteocen eon gue emdostyrecion qué sua de indo emporcs xpci = fono (Que medidas para reducilo#sQue medides para sumentorlo?) Figur 1.12 Bina Pou Roi: ch del exodo dl pace, hips de robo plon de token porapacien fer edulos con hamiporeto (también lo tabla 1.2. pag. 26). eye per24 FUNDAMENTOS Estodo/Tratomiento Nombre Dingnéstico: Dingnéstcos ediconcles: Profesien: Aiciones actividades deportves que ha practicade: Entorno social (familia, vvienda, cubes, vecindod): Teropeut: Inpresin gener Nin do conconcio:, o Cone wg Penbota 2 dare Otontoisn * Tanporal * Epecel Fuerza motora Meanie Independencia ‘yoles teers Idenoinacion, wlan depend, necesdod) Sila de wedes + Ayude pore andor (qu tip} Feros a6 ipo) Sirtomos vile Trsomos de mevilded on os peri) “retort de movida en sit (pored 5 Rigs oe deco /dcoons S Tonbler 1 ipo hiporquinsia ¢ fesecalaccr Fendoone vogttivs + Vojige intestine linconinnci, coer + Hipoldri * Hiperalvcisn * Fundones del iene circulatorio [presién antral, par Fundone nerepselSgians longue: Tietod pore encontrar polbros + Died Ge compres [ples roses, hiora tench cortato gone Apes *ideomatore * ectose arose * Exoroognosa (agnosia ttl * Agnes visual + gnosio oudriva Fecha de nacimiento: Fecha del acontecimient: ++ Anosognesia (fala de reconccimiento de lo infermedad en uno mismo) Falta de alencion u emisibn unilateral nega] Trostorns de concentrcién Trosiornos de memorio Exploracién funcional * Estado grosero dela ortculcién valores esimados) Ieousa dela limitaién: 6, tone muscular, tejides conjuntvos, nervios perfsicos) ‘Omoplatos/cntiulacionce do loc hombros Code ‘Mano/dedos Codeta Roda Fies/dedes + Resistencia goneral + Resistencia sence + Distaneia cominondo Coordinacion Bxremidodes superiorss + Prusbo dedernoriz (PON] * Prueba ded dedo (PDD) + Frusbo seguimiento Borany + Fenémeno de raboto (rebound) + Diadecoquinesa dis, brody, odiodoquinesia) ‘ Movimiento aernade (Plexi del code} + Finzo ineligente Exiromidodes inforiores + Frusbo rodiletalén (PRT * Movimionto de biccleta Tronca + Prucbs de mosirar brazos en sedestacign sin apoyo els pies Prornas/trenco (Continva)FUNDAMENTOS — 25 Equillbrio + Sedestocin (pies en el suelo) (desplazamiento de peso hacia lo derecho, izquierda) Cabeza Tranco supetir (lado que corge peto, lado descargodo} Tronco inferior lado que cargo peso, lado descorgedo) Polis Fieras lado que carga peso, lode deseorgado| Braz (lado que carga peso, lado descargeco) * De pie |desplazamienio de peso hacic la derecho, izquierda, dela, airs) Pies Fiernas lado que corgo peso, lode deseorgado| Pelvis Trance inferior (lade que earge peso, lado descargedo} Tronco superior (lado que corge peso, lodo descergodo} Brazos (lado que carga peso, lado descargado) Cabeza + Frucba dal signo de Romberg (pies poraleles) + Prucbo de Unierberger * Fosicién de opoyo menopodl + Andar en lines recto Aardlisis dole deambulacién General “+ Velocidad + Ritmo + Ampltud de lo hvella + Longin del paso y su porto ‘+ Movimionto libre de cabeza y brazes + Puede concentrarse simulineementeen oles cosas (escuchar, hablor Piemas en fe de epoyo + Pre, dedos * Redilas + Cadera/pelis + Tronco (movimiento correce de! punto clave canal) tora escapulor * Cabeza Pema en fose se oxeilacién * Cabeza * Cinturo escopulor + once + Pohis/codero * Rodilla + Pia/cedos Figura 1.13. Bena Post Rohlf: ficha dl estado del pociente(oras enfermedades neurologic). La técnica del placing, introducida por Berta Bobath para determinar el tono, pateceria una consecuencia l6gica de la definicién de Lance. No obstante, la secuencia temporal es incorrec- ta, La seftora Bobath desarroll6 el concepto de placing hacia 1945, mientras que Lance publi- 6 su definicién en 1982. Placing Cuando se emplea la tecnica del placing para la verificacién del tono, el terapeuta mueve el byrazo 0 la pierna desde un punto clave distal. Toma la mano 0 el pie, acaso mediante un leve apoyo proximal. Mientras mueve nota si el tano es lo suficientemente bajo como para permitir este movimiento o si, por el contrario, se le opone resistencia, En caso afirmativo ha de valorar cuanta resistencia se le opone. El terapeuta detiene el movimiento y prueba si el paciente puede mantener la extremi dad contra la fuerza de gravedad. Nota si el tono aumenta suficientemente y ls extremidad se hace mas ligera en sus manos. Observa si sostener el peso se efectia siguiendo un patron de movimiento normal o si, por el contrario, aparece un tipico patrén total (reacciones asociadas). Es una prueba que no sélo proporcio- na informacion cuantitativa, sino también cua~ litativa, Holding Si el terapeuta notara que el paciente no puede sostener el peso de forma automética, puede pedirle que lo haga de forma voluntaria, ‘técnica que Bobath denomina holding. De nuevo notara si el tono aumenta suficientemente como para que la extremidad se haga mas ligera. Observara si sostener el peso, esta vez a una orden verbal, se efectéa siguiendo un patron de movimientos normal o si aparecen los tipi- cos patrones totales (reacciones asociadas).. Dado que incluso en movimientos normales el tono es mas alto en los movimientos volunta~ tins, la aparicion de patrones totales es mas26 FUNDAMENTOS probable en el holding. Esto indica que el paciente no es atin capaz de efectuar una adaptacion automatica del tono que, sin embargo, resulta necesaria en el uso funcional de las extremidades. De esta manera, la prueba del holding nos daré una informacién tanto cuantitativa como cualitativa. Reacciones asociadas En el concepto Bobath se emplea el térmi- no de areacciones asociadas». Reacciones asociadas son respuestas del sistema nervioso central a un estimulo que supera el control inhibitorio individual (Lance, 1982). Este control inhibitorio también lo pueden superar personas que no tienen dafiado el SNC. ‘Sus consecuencias son movimientos de acom- pafamiento, que se denominan movimientos asociados. Pueden desencadenarse por el estrés, por factores como: * Efectuar un movimiento selectivo dificil, como, por ejemplo, enhebrar una aguja peque'ta. En esta tarea a menudo observaremos una cara contrafda, o la lengua en la comisura de los labios. Un alumno que aprende a conducir también tiene todo el cuerpo tenso cuando ha de soltar el embrague y pisar simulténeamente el pedal del gas. © Al realizar un esfuerzo importante, como, por ejemplo, apartar un armario ropero, frecuentemente contenemos la respira ci6n. AL empujar la puerta de unos grandes almacenes con un brazo efectuare- mos movimientos asociados en el otro brazo. Otro ejemplo seria el golpe de ragueta en el tenis. Si durante un torneo le sumamos, ademas, el estrés fisico, podiremos observar atin mas movimientos asociados. Para distinguir si estos movimientos de acompafiamiento son movimientos asociados normales o reacciones asociadas anormales, podemos basaros en los siguientes criteriose ‘= Si la persona es consciente de que reali- 2a un movimiento de acompaiamiento y lo puede poner bajo control inhibitorio rapidamente y sin problemas, es decir, lo puede suprimir, se trataré de movimientos asociados. La inhibicién de reacciones asociadas resulta mucho mas dificil, necesita mas tiempo y a menudo se efec- ‘Ga de forma incompleta. * Cuando un movimiento aparece como movimiento selectivo (comparese el caso Marita, pag. 149, Fig. 2.115) se trata de movimientos asociados que pueden ser selectivos. Las reacciones asociadas, en cambio, aparecen en patrones. © Cuando el tono postural se vuelve a nor- malizar de inmediato al finalizar un movimiento, ha tenido lugar un movimiento asociado; si permanece ligeramente alto al final del movimiento, significara una reaccién asociada. © Cuando un movimiento se modifica como tun movimiento primario tiene lugar un movimiento asociado. Si se exige una extensin que implique esfuerzo, también los movimientos asociados iin en exten- si6n. Por este motivo, en la facilitacién propioceptiva neuromuscular (técnica Kabat) tienen utilidad terapéutica como inradiaci6no (overflow). Las reacciones asociadas, en cambio, difieren de un paciente a otro, pero suponen para cada paciente un estereotipo que se limita a uno o dos patrones. Tonto para los movimientos asociados como pora las reacciones osociadas rige lo siguiente: cuando durante un esfuerzo fisico grande se reprimen los movimiertos de acompanamiento, pueden df cultarse los movimientos primarios. Como ya se ha mencionado en el placing y en el holding, se observa como por parte del paciente se efectia la toma de control de sus movimientos, que segin se hayan efectuado con movimientos selectivos normales 0 en patrones totales, se denominaran teacciones asociadas. El tono, con un control inhibitorio suficiente, puede: * Disminuir hasta tal punto que se posibi- lite un movimiento, y simulténeamente. ‘© Aumentar hasta tal punto que mediante la suma de muchos movimientos selectivos se Uleque a la estabilidad, Cuanto mas alto sea el tono, tanto mayor deberd ser el control inhibitorio para poderefectuar, incluso con un nivel tonal alto, movimientos selectivos. Lo que supone un rendiimiento mayor del SNC no 185 mover, sino mantener. Lo dificultod no esté en (a movilidad, sino en la estabilidad movil, act- vo, 0 sea, en poder controlar amplitudes minimas de movimiento contra (a fuerza de grovedad. Con el fin de poder hacer una evaluacion més objetiva del nivel de tono postural pueden tomarse como ayuda las reacciones asociadas. Hipotonia e hipertonia pueden dividirse en distintos grados (Tabla 1.2). La gradacion puede representar el desarrollo de una fuerte hipotonia hasta une fuerte hiper- tonfa (espasticidad). Las distintas fases, sin ‘embargo, no apatecen una después de otra, sino a veces de forma simultanea. Los estimulos glo- bales y especificos que se dan en hipotonta media/moderada pueden ser considerados et f2c- tor de estrés que lleva @ reacciones asociadas. Estas son la respuesta motora del SNC en patrones totales. Con un contro inhibitorio ms redu- ido se dificulta e incluso imposibilita un aumen- to selectivo del tono postural. Se requiere un contral muy especifico por parte del terapeuta para inhibir el aumento de tono en patrones {otales y aumentar la inervacion reciproca necesaria, Es preciso, por ejemplo, estabilizar una parte proximal del cuerpo y hacer mover de forma selectiva Gnicamente la parte distal. Resulta mas facil si el tono postural gen ral ha aumentado y la hipotonia puede con: derarse de nivel leve. Incluso entonces es po: be la aparicion de reacciones asociadas, o sea, la respuesta del SNC en patrones totales. Se requieren de nuevo estimulos especificos por parte del terapeuta para posibilitar o facilitar al paciente movimientos selectivos con inerva- ci6n recfproca normal. 1.2.5. Examen de la sensibilidad Examen clésico de (a sensibilidad superficial y profunda EL examen del nivel de sensibilidad se cla- sifica habitualmente en examen de La sensibilidad superficial y la sensibilidad profunda. Estos métodos de examen requieren, sin embargo, una urgente revisiOn en cuanto a su expresivi- dad referida a los movimientos funcionales. UNDAMENTOS 27 El examen clasico de la sensibilided superfi- col consiste en Lo siguiente: el paciente se encuentra en decibito supino y el terapeuta toca con sus manos ambas mitades de la cara, los hombros, Los brazos y los antebrazos, las manos y los dedos, el tronco, los mustos y las piemas, y finalmente, los pies y sus dedos. Pre- guntard cada ver si se ha notado la presion, y sia ambos lados se ha notado la misma, Pero hay que considerar lo siguiente: Aunque (a actividad de un solo receptor sea suficiente para (a aparicion de una sensacion consciente, no se puede pasar por alto el hecho de que normalmente se activan simulténeamé te diversos receptores, y que la sensacién perci- bbida es en realidad la suma de muchas catidades parcicles (Klinke, Silbernagl, 1996). El examen de la sensibilidad profunda tam- bién se puede efectuar de forma mas funcional. Clasicamente consiste en mover las distintas articulaciones del paciente, 0 sea, de hombros, codos, manos, dedos, cadera, rodilla, pies y dedos, manteniendo éste los ojos cerrados, y preguntando si nota el movimiento o no y, en 30 afirmativo, si puede indicar en que direc~ ign se efectiia, Esta prueba clasica examina hasta qué punto recibe, elabora e interpreta el cortex (circunvolucién postcentral) esta infar- macién sensible. Los estimulos sensibles, sin embargo, no s6lo son transmitidos al c6rtex, sino también al télamo, para su elaboracién e interpretacion. Cuando un paciente muestra trastomnos de sensibilidad en el examen clasico arriba descrito no significa que no sienta nada, significa que no es consciente de Las sensaciones sensibles. Berta y Karl Bobath hace tiempo que han sefialado la estrecha relaci6n existente entre sensibilidad y movimiento No se agtende un movimiento, sino la sensacién de un movimiento. Es posible sentir mediante la modificacion del estado de los receptores. Esta madificacién se efectiia en un caso normal mediante un movimiento. La persona en cuestion desea, por ejemplo, asir un objeto, Mueve el brazo en su direcci6n, lo toca, lo coge y, Finalmente, lo mueve. La contraccion de la musculatura que participa en el movimiento modifica el estado de (os propioceptores (6rganos tendinosos de28 FUNDAMENTOS Tobla 1.2. Gradacién de lo Tres veces signo menos significa HIPOTONIA SEVERA El tono pestural es cloramente reducido. £1 aumento del iono, que signiicara el reclutomiento de unidades motoras, no es posible ni con estimulos giobales no expecificos icon espectices.. La cabeza, e! ronco y las exkremidades se sienten muy pesados? el pocienteno es capa de moverlos, ~~ Dos veces signo menos significa: HIPOTONIA MODERADA £1 fone postural es claramente reducido. £1 aumento del ono, 0 sea, el reciulamiento de unidedes motoras, es posible mediante estimulos globeles, no expecifcos y estimulos adicionales especificos. Las respuestas motoras son patrones totales, que para poder eleclvar movimienios selecivos $l se sition bajo contra inhibitor con dificult. Una vez signo menos significa: HIPOTONIA LEVE Elton postural es reducdo, El cumento de tone es posible con pocos ‘estimulos globoles, no expeciicos. La respuesia Taclora Son patrones lekclax quer\einvemborgoi(set jeden modificer mediante estimulos especticos 1cia movimientos selectivos, lo que indica la presencia de un control inhibitorio, + Una vez signo més significa HIPERTONIA LEVE (ESPASTICIDAD) Reacciones asociadas que aparecen en estados de estrés. Desoparecen répidamente una vez concluide el factor estrés, dejando, sin embargo, tn aumento de fono y une mayor disposicion pore la oparicion de otras reacciones asociadas, ++ Dos veces signo més significa HIPERTONIA MODERADA [ESPASTICIDAD) las receciones asociadas aparecen incluso en la preparacin de una tra diel yeunenien alo largo de su ejecucion. Desaparecen sélo con lentitud, eventualmente mediante una ayuda global (ofreciendo una bose de sustentacién} 0 indluso sélo con ayudes specifica [ejecucién de movimientos inhibitorios), a veces no desaporecen del todo. Dejan un claro cumento del fone y una mayor predisposicién para olras reacciones asociadas +4 + Tres veces signo mas significa HIPERTONIA SEVERA (ESPASTICIDAD) Aporecan mone acinos ini estado de repoto («patrons expasticas» SE bel io cya expec Ni la ayuda global ni la ayuda especifca consiguen disminuir el tono postural a un nivel normal 6 mas normalizado, [Esto supone un gran peligro de contracturas!Golgi, husos musculares, receptores de la articu- lacién). El contacto con el objeto modifica el estado de los receptores cutaneos de presién, y el asir, comprender y mover el objeto es un estimulo para los receptores subcutaneos de presién y los propioceptores. En un caso nor- ‘mal, raramente se producen estimulos por contacto 0 presién cutdnea. Son mas bien los movi- rmientos los que llevan la piel hacia los objetos. Esto significa que se experimenta simuttanea- mente la sensibitidad superficial y la profunda, y que quizas incluso se potencian mutuamen- te, Practicamente no se puede separar la sensibilidad superficial de la profunda. Esto nos ilustra el hecho de que el examen tradicional resulta artificial y que la sensibilidad realmente existente no se abarca en su totalidad. Alternativas al examen tradicional de la sensibitidad superficial Para averiguar si un paciente siente 0 no, es decir, si nota con exactitud un contacto 0 una presién, es necesario observarlo atenta- mente. El terapeuta toca al paciente con menor ‘© mayor presién y pregunta dénde lo ha tocado, y como de fiterte. En caso de afasia 0 de trastornos de percepcion de la imagen corpo ral, el paciente puede seitalar el punto en cues- tin con la otra mano en si mismo, en el terapeuta o en una mufieca, Han de incluirse objetos con distintas estruc- ‘tras superficiales, formas (con cantos, redon- deados, puntiagudos, romos) y temperaturas (una botella con agua caliente, otta con agua fria) (v. capitulo 3, traumatismo craneoencefalico, pag. 195). Los objetos pueden estar fuera del campo visual del paciente (en un bolsillo, en un bolso, detras de la espalda) o éste, con los ojos cerrados, puede tocarlos, asirlos y moverlos. Mientras se le preguntard sobre las distintas catidades de dichos objetos. Si el paciente no sabe describir- las, el terapeuta puede indicarte algunas y pedirle que las confirme o niegue. Ejemplo de un caso: Raquel est en posi- én deciibito supino, su brazo izquierdo afectado estd extendido sobre su cabeza. Debe disminuir progresiva y lentamente la flexin de su codo ¢ indicar en qué momento ha tocado un objeto. Cuando toca la almohada 0 el cepillo que esté colocado encima dice haber tocado algo, pero no sabe qué es ni como describirlo. FUNDAMENTOS — 29 Fjemplo de un caso: La mano afectada de Marita esté en una bolsa de compras. En su interior hay una hola de madera y un aro de servilleta de madera del mismo tamafio. Le con= duzco la mano hasta el aro y le hago mover los. dedos alrededor. Marita indica que ha tocado algo duro, con un canto marcado y al mismo tiempo redondo, que el material no esta ni frio ni caliente y que podria ser madera. Ejemplo de un caso: Antonio esta en posi- cién decibito supino y su pierna izquierda afe tada se encuentra colgando lateralmente. El pie est libremente en el aire. Le desplazo el banco hacia abajo, mediante un mando eléctrico. Tiene la indicacion de decir en seguida en qué momen- to toca algo con su pie. Yo me encuentro arro- dillada junto al banco y dejo descender el pie hasta mi muslo, sobre el que he puesto una alfombra. Antonio indica correctamente que ha tocado algo. A la pregunta de qué se trata mueve el pie ligeramente de un lado a otro, y concreta: no se trata del suelo duro, sino de mi muslo, y no de la tela suave del pantalén, sino algo Tugoso, que podria ser la alfombra. En una oca- sién anterior ya habia tocado ambas cosas, por lo que pudo discernir las distintas calidades. Alternativas al examen tradicional de la sensibilidad profunda Berta Bobath desarroll6 como altemativa al examen de la sensibilidad cinestésica anteriar- mente descrita la técnica de posicionamiento especular de una extremidad, que denomin6 mirroring. Mirroring En el mirroring se efectia lo siguiente: el terapeuta toma la mano y apoya el codo del lado afectado, sitia ésta en una posicion determinada y pide al paciente que efectie La misma posicién con el lado contrario. Un requisito es que éste pueda moverse (en personas con hemiparesia es de esperar que ast sea). El terapeuta modifica la posicion varias veces, para estar seguro de que se ha entendido la tarea. A con- tinuacién el paciente cierra los ojos y el tera~ peuta va modificando la posicién de las articulaciones del hombro, del codo, de la mano y de los dedos. &l segundo paso son las extremidades inferiores del lado afectado, que se mue-30° FUNDAMENTOS ven y sitdan en una posicién determinada. El paciente adapta de nuevo la misma postura con la otra pierna. Hay que considerar lo siguiente: «Se explica la tarea al paciente sentado o, si fuera posible, de pie. Se comienza con las extremidades superiores. * Se comienza con los ojos abiertos, para tener la certeza de que ha comprendido la tarea. © Solo entonces se puede efectuar la prueba con los ojos cerrados, hasta comple- tarla. © La extremidad inferior se examina en posicién decabito supino, porque resulta mas facil y requiere menos esfuerzo. © Téngase en cuenta que la posicion de rotacién en abduccion y aduccién se efec- ‘tia a menudo incluso en personas sanas no de modo especular, sino en la misma direccidn. Si, por ejemplo, el terapeuta conduce el brazo izquierdo hacia ta izquierda en abduccion, no ha de suponer de inmediato un trastomo de sensi bilidad si el paciente también dirige el brazo derecho hacia la izquierda, 0 sea, fen aduccion. En este caso se le pide a la persona que abra los ojos y compruebe si se ha efectuado el ejercicio correctamente, Muchos se dan cuenta entonces de que han de posicionarse como en un espejo (mirroring). Cortigen su postura y prosi- guen la prueba de forma correcta. ‘* También ha de considerarse el hecho de que incluso las personas sanas muestran distintos grados de sensibilidad en los dedos de manos y pies. Consiguientemen- te, no se han de sobrevalorar los movi mientos equivocados del dedo anular y medio, y en los pies, de los dedos II a IV, Es imprescindible tener en cuenta lo siguiente: el mirroring nunca debe iniciarse de espaldas, con los ojos cerrados, o por las piernas. Este modo de proceder lleva a malentendidos. Los movimientos han de ser observados con atencién para poder determinar si un posicionamiento equivocado de una extremidad realmente corresponde a un trastorno de la sensibilidad o a una paresia (hipotonia del agonista), una falta de movilidad selectiva, una hipertonia de los antagonistas, ataxia, etcétera. Resumen La exploracién fisioterapéutica es una nece- sidad imperiosa para la determinacién de los abjetivos individuales, para la planificacion de un tratamiento, para proporcionar una docu- mentaci6n del estado real al inicio, durante y al final del tratamiento. Debe ser tan concreta como sea posible y tan informativa como sea necesario. Siempre que sea posible deberian proporcionarse no sélo datos cualitativa- mente concretos y exactos como los que aparecen en la descripcién de un movimiento, sino ue también deberan ser cuantitativos. Con algo de creatividad por parte de los terapeutas se puede ampliar la lista de indicaciones practicas aqui mencionadas para la medicion de las distintas caracteristicas de movimiento de cada individuo. 1.3. Principios del tratamiento 1.3.1. Iniciar el tratamiento lo mas pronto posible mediante un plan de manejo de 24 horas Berta y Karl Bobath siempre pedian que el tratamiento se iniciara con la maxima celeri- dad. Ya han pasado los tiempos en los que se consideraba que el paciente debfa permanecer tres semanas en cama, «para que pudiera repo- nerse y cobrar fuerzas para resistir el programa Ge fisioterapia>. La fisioterapia se inicia actualmente lo mas pronto posible. El motivo de este inicio precoz es el apro- vechamiento de lo que actualmente se conoce como plasticidad del sistema nervioso central. Intentaré explicar el concepto de plasticidad del SNC de forma breve y comprensible, partien- do del principio de que la forma y funcien del SNC forman una unidad. rere La anatomia de la forma determina la fun- cfon. La funcidn es una demanda al SNC y representa un estimulo para la creacion de nuevas conexiones neuronales, es decir, para modificar la forma anatomica, La forma mod ficada, a su vez, lleva a una funcién modi- ficada, y asf sucesivamente (Fig. 1.14),Funcién de le forma Forme Fig 1.14 erccén ee fra natin yn wsolégica, Kidd, Lawes y Musa citan en su libro Unders- tanding Neuromuscular Plasticity, de 1992, Brown y Hardman (1987). Estos decian: Plasticidad es ta capacidad de cada célula del organismo de organizarse y reorganizarse de nuevo en cada fase de su desarrollo, es decir, permite a germinacién de dendritas y axones, {formar nuevas sinapsis y efectuar de este modo nuevas conexiones con otras células. (Brown, Hardman, 1987, en Kid, Lawes, Musa, 1992). A continuacién se oftecen algunas precisio- nes en cuanto al significado de organizacion y reorganizacién. 1.3.2. Organizacién y reorganizacién La organizacién es la base de todo aprendizaje, ya desde el instante de la concepcién. En el transcurso del desarrollo embrionario se forman de 10 a 12 millones de neuronas, que poco a poco se van conectando entre si por la germi- nacién de axones y dendritas. Estas desarrollan en sus terminaciones sinapsis, que liberan ele- ‘mentos transmisores que por medios electroqui- micos transmiten informacion de naturaleza excitatoria o inhibitoria. De este modo se forma gradualmente una red neuronal cada vez mas tupida. Primero hay un programa genético que determina qué células se conectan entre si. Se va formando una estructura anatomica, que a su vez determina la funcidn. El embrién puede efectuar movimientos groseros a partir de la sexta semana de gestacién, movimientos que seran cada vez mas finos, hasta llegar a mavimientos selectivos con los dedos. Lennart Nielsen nos lo ha mostrado mediante fotos muy elocuentes, que se publicaron en los afios setenta en una importante revista ilustrada. Con el nacimiento se produce un gran cambio, que supone un nuevo empujén en la formacin de la red neu- rol6gica. En un entorno completamente distin- to, mucho mas rico y variado que el vientre FUNDAMENTOS 33, matero, estimulos en cantidades ingentes bom- bardean al nifio. Los ojos, que antes podian distinguir a lo sumo entre claridad y oscuridad, reciben ahora el efecto de ondas luminicas de naturaleza mas variada. Los oidos perciben mas sonidos, la nariz se Ulena de olores, incluso et gusto es estimulado de forma més variada que en el liquido amniético. Hay mas libertad de movimientos y, por ello, mas estimulos tactiles y Cinestésicos. AL nifio se le leva en brazos, se {e cambian los pafiales, se le acuna, se le mueve hacia arriba, hacia abajo. Esta totalmente some- tido a la fuerza de oravedad, y aprende lo que ttamamos la verticalidad. Experimenta su dife- rencia con respecta a la horizontalidad y todos los angulos que hay en el entermedio. Esto significa para el cerebelo y el sistema vestibular un gran ndmero de estimulos. Ahora ya no es sélo el programa genético el que forma la red neuro- ral, sino también la enorme variedad de funciones cambiantes, que supone una inmensa demanda para nuevas conexiones neuronales. The brain grows to suit its own reolity (Kidd, Lawes, Musa, 1992). Reorganizacién: una persona adulta se ha construido en el transcurso de su vida una red neuronal totalmente individual. Est determinada por su programa genético personal e indi vidual, especialmente por las funciones individuales que ha realizado o esté realizando. Una persona de 60 afios ha tenido en su infancia y juventud determinadas aficiones, habra practi- cado un deporte, aprendido y ejercido una pro- fesiGn, y quizés haya intentado otros deportes. Toda esto ha ido determinando su comparta- miento motor y la formacién de una ted neuronal completamente personal. Inmediatamente después de una lesién neu- tonal, que supone un trastomo o la destruccién de esta red neuronal, tiene lugar una reorganizacion jEsto no significa que se puedan generar neuronas nuevas! En efecto, una vez destrui- das, las células neuronales pierden su metabolismo basal y su metabolismo funcional y, a dife- rencia de las células epidérmicas, no pueden regenerarse. Sin embargo, las neuronas no dafia- das y aquellas que mantienen el metabolismo basal pero han perdido el metabolisma funcional, tienen la capacidad de rearganizarse. ‘Se puede suponer que el aumento de receptividad de la célula objetivo (Fig. 1.15 a) des-32 FUNDAMENTOS pués de la pérdida de contacto con otra célula representa uno de los primeras mecanismos de compensacion del SNC. Ello no se produce de forma automatica solo como una ventaja para el paciente. La extraordinaria sensibilidad al contacto (suprasensitivity) en distintas areas cutaneas en personas con lesiones medulares y su rapida y fuerte respuesta motora en formia de llamados eautomatismos espinales» puede ser la expresiOn de esta receptividad aumentada Una segunda respuesta compensatoria relativamente répida puede ser que aumente la libe- racién de neurotransmisores (Fig. 1.15 b). la Fig. 1.15 c representa de forma esquema- tica las diversas formas de conexién de las neuronas. Con sinapsis activas e inactivas, también Ulamadas «sinapsis durmientes». Después de una lesidn de las sinapsis activas, pueden activarse las durmientes para mantener la conexi6n. Para la germinacién (sprouting) de dendritas y axones y la formaci6n de sinapsis (Fig. 1.15 d-F) deben darse determinadas condiciones: En primer lugar, los lamados factores de cre- cimniento, que se han ido encontrando en gran indimero. Uno de los mas conocidos es la pr teina asociada al crecimiento growth associ ted protein 43, la GAP 43. Esta probado que en distintas fases de la vida esta presente en grandes cantidades: En el primer afio de vida, en el que se experimenta una enorme fase de aprendizaje. © Durante la pubertad, en La que se da un nuevo empuje al crecimiento, © Durante la gestacion, cuando est cre- ciendo el embrién. + Inmediatamente después de una lesién, ‘también de una lesién del SNC. Estimuto: La funcién solicitada supone un estimulo. Puede encontrarse en la voluntad de movimiento del paciente o desencadenarse culo endoplasmico de la célula y esta compues- ‘to en su mayor parte de proteinas. Sistema de transporte; El sistema que trans- porta la molécula proteinica al final de las dendritas o axones es el flujo axoplasmatico que se puede observar en el interior de axones y dendritas (Fig. 1.16). Las moléculas proteicas se dirigen distalmente hasta 400 mm/dia hacia el cono de crecimiento, de la misma forma que los productos metabélicos residuales lo hacen Sona lesonada — Compensacién oc Lag ‘Aumenta la receptivided Se ‘Auménte la iboracién ‘de nevrotronsmisores Nevrona Snaps ° Dendtita _o~m Figura 1.15. a4. Posiblidedes de recrgonizacién péstica con ello, posibiidades de compensacion despues de sen del SNC, en direccién proximal para su eliminacién. Los cambios plasticos dependen de distintos factores, especialmente de la situacion metabéli- ca general, negativamente influenciada por mal- nutricién, enfermedades como la diabetes, el Parkinson, el Alzheimer, el consumo de nicoti- ra, alcohol o drogas, Por otro lado, también pueden mermar el proceso de reorganizacion medicamentos como los antibistices, antil pertensivos, anticonvulsivos, antiespasticos y otros, asf como las sustancias con capacidad de disminuir el nivel de vigilia. El (re)establecimiento de las conexiones celulares puede efectuarse de formas muy diver- a8, lo cual permite que una lesion pueda ser compensada de formas variadas (Fig. 1.15 af En condiciones metaboticas favorobles, {a plasti- idad neuronal se produce siempre indenendien- temente de una fisioterapia especifca. Es impo sible no hacer nada,Figura 1.16, Fhjo oxoplasmetico. Estas condiciones metabéticas también pueden ser negativamente influenciadas por medicamentos. La tabla 1.3 muestra algunos prin- Cipios activos que producen un efecto negativo en la recuperacién (recovery) y en la memoria a largo plazo (long term memory), es decir, en a plasticidad. Algunos principios activos incluso son consideradas «drogas destructoras» (detrimental drugs) (Tabla 1.4). Tabla 1.3. Comparacién de los efecios de Farmacos en la recuperacién (recovery) y en la memoria a largo plazo (long term memory) “‘Sustoncia —Efectode Efecto sobre recuperacién la memoria a largo plazo Norodrenalina positive positive FUNDAMEWTOS — 33, Tabla 1.4, Los llamodas Detrimental Drugs © ««drogas destrecioros», es decir, principios activos que pueden perjudicar le reorganizacién pléstica Hol idol Antagonista-D2_ Prazosine “Antagenisa-1 Clonidina Agonista-Alfo2 Fe Mecanismo-GABA Bensodiaceping Agonisto-GABA Fencberbitl “Agonisi GABA, 1.3.3, Movimiento como estimulo dirigido a un objetivo El estimulo de la fuerza de gravedad, es decir, [a demanda de un aumento de tono postural, siempre esta presente. El paciente semi- comatoso, dormido y, obviamente, todo paciente despierto que se esté moviendo crea una demanda de conexiones celulares. En actividades como el cuidado del cuerpo, vestirse y desvestirse, hacer camas, etc., se modifican pos- turas y tealizan movimientos. Es la demanda, es decir, la funcién practicada, la que determina la forma anatémica que se esta reorganizan- do y asi la formacién de una nueva red. Por este motivo es necesario poner en marcha inmediatamente después de una lesién el plan de manejo de veinticuatro horas: Todo el equipo que esta al cuidado del pa- Cente, es decir, el personal sanitario, fisio y ergoterapeutas, logopedas, médicos y fa- miates, debe trabajar en el mismo sentido, « La terapia fisioterapéutica espectfica debe comenzar inmediatamente después de la lesion. © ELtratamiento ha de adaptarse al estado del paciente. + Se le debe encomendar una tarea individual para hacer en casa (capitulo 9). 1.3.4. Eleccién de la base de sustentaci6n y de la posicién En nuestro planeta las personas se encuentran sometidas en todo momento al influjo de la fuerza de gravedad. Cada persona necesita, pues, de una base de sustentacion. Da igual que esté acostada, sentada, de pie o reclinada; en las éistintas posiciones necesita de bases como el suelo, una cama, una silla, un taburete, un si-34° PUNDAMENTOS lon, un sofa, una mesa, una pared en la que apoyarse. Cuando se traslada también emplea bases méviles, como son una bicicleta, una motocicleta, unos patines, unos esquies, un auto~ rmévil, un autobis, un tren, un batco, un avin, etc. El ser humano vive y se mueve constantemente entre ambas fuerzas fisicas, la fuerza de gravedad y la base de sustentacién (Fig. 1.17). Fuerza de grovedad | ttt | Bose de sutentacion Figura 1.17. El ser humane ente la fuerza de groveded y He de sustentocién, Base de sustentacién y drea de apoyo Por base de sustentacién se entiende la superficie que se encuentra debajo del cuerpo. Desde el punto de vista fisico, no es necesario que el cuerpo esté en contacto con dicha superficie. Por drea de apoyo se entiende la superficie que esta efectivamente en contacto con el cuerpo en interaccién. En esta superficie pueden descargarse pesos, de manera que el esfuerzo contra la gravedad sea menor (Fig, 1.18 a-b). En estas consideraciones se cumple el sequn- do axioma de Newton, segiin el cual cada fuerza activa se contrarresta con otra fuerza igual. Para obtener esta fuerza contraria, el ser humano dispone de estructuras pasivas y del tono postural de la musculatura activamente variable. Cuanto mayores sean fa base de sustentacién y et ‘érea de opoyo, tanto menor seré el tono postural, Cuanto menores sean la base de sustentocién y el Grea de opoyo, tanto moyorsexé el tono postural J {2 base de sustentacton disponible no siempre F resuita aceptable! Sélo cuando existe una rela- cién normal con respecto a la base de sustenta- ién, es decir, cuando se requiere una disminu- ién'minima del tono postural, la base ofrecida constitu efectivamente un area de apoyo. EL tamajio de La base de sustentacidn determina, por lo tanto, la cantidad de tono postural, Se distinguen distintas éreas de apoyo: + propias del cuerpo, * ajenas al cuerpo, + estables, * moviles. Figura 1.18, Bose de susienior on y econ de apoyo. La repre sestacion ol muedira a una per- sono serlada, siendo desde ol punto da visi fisico su bose de Sustontacion igual la de la representacion b) El 6rea de 9p270, sn emborgo, presenia he” superficie vsiblemenie menor ene representoion by la persone esta cutomatca Tneletentndede forma ms | a ect Bese de sustentecién b reo de apoyoAreas de apoyo propias del cuerpo son, por ejemplo: * Los pies, para el cuerpo restante que repo- sa sobre éstos, * las rodillas, para los muslos y todas las restantes partes craneales del cuerpo, * La pelvis, para el tronco, cintura escapular, brazos y cabeza, © L5 para L4, Lé para L3, etcétera, * Los muslos, pare los braz0s cuando estando sentados nos apoyamos en éstos, * las manos y antebrazos, en los que se apoya la cabeza. Estas reas de apoyo propias det cuerpo son estables 0 méviles. Las bases ajenas al cuerpo, como, por ejemplo, el suelo, la cama, un taburete, una silla, tun silén, un sofé o una mesa, son estables. Las bases ajenas al cuerpo, como, por ejemplo, una bicicleta, una motocicleta, unos patines, unos esqutes, un automévil, un autobis, un tren, un barco 0 un avién son méviles. J] 825 movemos permanentemente con nuestras superfices moviles propias del cuerpo, y sobre bases de sustentacin estables © méviles ajenas al cuerpo. Esto explica la gran exigencia de equi- Uibtio que debe tenerse en cuenta en la terapia Para mantener el equilibrio es necesario con- ‘traponer a cada fuerza activa otra fuerza igual. Esta fuerza varia de la misma manera que varian las bases de sustentacién y el drea de apoyo. Ejemplo: Calculo del influjo de ta fuerza de gravedad sobre una persona segiin diferentes bases de sustentacién. Una persona de 70 kg de peso, m = 70 kg Fuerza de gravedad, g = 9,81 m/s. Simplificando, consideraremos la g = 10 m/s? Tamafio aritmético de la base de sustenta- 1. Posicién en decbito supino: 18.000 cm* 2. Sedestacién en un taburete sin respaldo: 8,000 em? 3. Bipedestacion (pies en paraleto): 510 cm* 4, Posicion de apoyo monopodal: 180 cm* El segundo axioma de Newton dice: ‘ACCION = REACCION cada fuerza se le contrarresta otra fuerza igual. Fem X g=70 kg X 10 m/s? = 700 kg x m/s? = N (1 ko/s*= 1N) FUNDAMENTOS 35. La accién de [a fuerza de gravedad sobre tuna masa de 70 kg es de 700 N. Al ser humano se sirve de bases de sustenta- cién sélidas, que por su densidad puedan contrarrestar la fuerza de gravedad. Por esto le queda a cada persona seginn la base de sustentacién un esfuerzo residual, que ha de efectuar mediante sus estructuras pasivas y sobre todo activas. Fste se puede calcular del siguiente modo: 1. Fs A= 700 Ns 18.000 em? « 0,0389 N/em? = 700 N: 8,000 em? = 0,0875 N/om* 510 cm? = 0,3725 N/a? 3 180 cm? = 3,8889 N/om* Podemos observar que el cambio de posi- cién desde decibito supino a un asiento sin respaldo supone una fuerza contraria, un aumento del tono, de mas del doble. En el cambio de La sedestaci6n a la bipedestacion se debe efectuar una fuerza contraria aproximadamente 35 veces mayor, y en el cambio de la posicién de pies en paralelo a la posicién de apoyo monopodal el tono aumenta de nuevo 2,8 veces. La conclusion de estos calculos para el tra~ tamiento fisioterapéutico deberta traducirse en la correspondiente precaucion con las bases de sustentacién que se utilicen. No debe partirse siempre de la sedestacién a la bipedestacién, y vieeversa, para aumentar o reducir la base de sustentacion. Estar sentado algo mas hacia adelante, hacia atrés o en el mismo borde de una camilla 0 estar algo mas apoyado lateralmente, varia la fuerza requerida. Durante la terapia, el terapeuta debe influir en el tono postural mediante cambios pequefios de la base de sustentacin y de las reas de apoyo, respectivamente, para facilitarle al SNC las adaptaciones al tono postural. 1.3.5. Alineacién de puntos clave (postural set) Es la posicion de los puntos clave entre si y la base de sustentacién en una interaccion continua, Esta alineacién determina la calidad del tono postural. Berta Bobath denominaba puntos clave a determinados puntos de control del cuerpo, que influyen de modo especial en el tono postural. Estos puntos clave de control son: * el punto clave central (PCC), punto fun- ional que se encuentra en el centro del36° FUNDAMENIOS cuerpo entre la apGfisis xifoides y La sép- tima y octava vértebras toracicas, © a pelvis, ‘© ambas cinturas escapulares, * os pies, © las manos, © la cabeza. En estas partes del cuerpo se encuentra un gran nimero de receptores, es decir, desde aqui se le puede transmitral SNC gran cantidad de informacion. As{ se consigue una respuesta motora mas répida y efectiva, y puede modificarse mejor el tono postural. El punto clave de la pelvis es, ademas, el centro de gravedad de todo cuerpo (en $2), y el punto clave central forma el centro de gravedad de le parte superior del cuerpo (cabeza, cintura escapular, bra~ 206, caja tordcica, abdomen). Un desplazamien- to de estas partes del cuerpo, es decir, de los centros de gravedad, es registrado especialmente por el sistema vestibular y contestado mediante un cambio del tono postural (teacciones de enderezamiento).. Ejemplo: Relacién de la pelvis y la cintura escapular con el PCC: Para poder determinar la calidad del tono postural y de influenciarlo debe observarse la relaci6n entre los puntos clave proximales de la pelvis y fa cintura escapular con respecto al punto clave central: si ambas cinturas escapulares se encuentran en posici6n anterior respecto al PCC, la actividad neuromuscular dominante sera la de los flerores. Si ambas cinturas escapulares se encuentran situadas en posicién posterior al PCC, la actividad neuromuscular dominante serd la de los extensores. Lo mismo ocurre con la pelvis: en un enderezamiento hacia posterior, si el punto central de la pelvis (S2) esta en anterior con respecto al PCC, la actividad neuromuscular dominante del tronco serdn los flerores, Basculando la pelvis hacia anterior, el centro $2 estara en posterior con respecto al PCC, y la actividad neuromuscular dominante sera la de los extensores. Contemplando distintas posiciones en la vida cotidiana observaremos distintas alineaciones de puntos clave: * Posicién en decibito supino. ' Posicién en decibito supino con apoyo adicional de la cintura escapular. Posicién en decibito lateral. Sedestacién relajada. Posicién en decibito prono. Sedestacion erquida. Bipedestacion. Posicién en dectibito supino En_posicién deciibito supino sobre una superficie suficientemente amplia y sin apoyo adicional, las cinturas escapulares restan sobre la base de sustentacién. La pelvis se encuentra ligeramente en posicién anterior (posicion basculada, Fig. 1.19 a-b). Todos los puntos clave proximales se encuentran en posicién posterior al PCC. La fuerza de gravedad incide verticalmente de arriba hacia abajo sobre el PCC y Fuerza de grovedad Tee ‘ Figura 1.19. ay b, Persona on posi- b dencausa un aumento del tono postural de la musculatura que mueve el PCC hacia arriba. La cintura escapular y el sacro son los pilares de puente para la contraccién concéntrica del miisculo erector de la columna. La cantidad del tono de extension depende del control inhibitorio existente. En una persona sin lesiones en el SNC, que se pueda relajar, éste seré muy bajo. A menudo es {o suficiente- imente alto como para estimular la flexi6n de una ‘o-ambas piernas. La pelvis cambia de la posicién anterior hacia posterior, una posicién mas cémo- dda con tespecto a la base de sustentacion. Esto puede observarse facilmente en verano en la playa en personas que estén tomando el sol. n una persona con lesiones en el SNC y una disminucion del control inhibitorio, el estimu- \o de la fuerza de gravedad en esta alineacién de puntos clave puede llevar a un aumento incontrolado del tono de los extensores det tronco. Esto puede observarse especialmente en pacientes con traumatismo craneoencefalico en la unidad de cuidados intensivos. Ambas cinturas escapulares se retraen, lo que lleva a tuna posicién de aduccién y rotacién interna en articulaciones de los hambros, flexién de las articulaciones de los codos y pronacién de los antebrazos. La pelvis esté muy basculada hacia anterior, lo que lleva a una aduccién y rotacion ‘interna en las articulaciones de ta cadera, y una flexion de las articulaciones de las rodillas. Manos y brazos se encuentran en flexién volar o plantar, respectivamente. La presién aumenta en la parte posterior de la cabeza, en la espi nna escapular, el hueso sacto y los tobillos. A FUNDANENTOS 37 consecuencia de ello pueden formarse dlceras de decibito. {El posicionamiento de las puntos clave es muy ‘importante en ia colocacién del paciente! Posicién en decibito supino con apoyo adicional de ta cintura escapular En la posicién decibito supino se puede apoyar adicionalmente la cintura escapular. Para ello se mueven primero ambas piernas en flexin completa de las articulaciones de la cade- 1a, levantando la pelvis hacia posterior. Las cin- ‘uras escapulares se hunden en la almohada y permanecen ligeramente anterior al PCC. EL PCC queda entonces ligeramente girado en direc- cién anterior caudal. La pelvis permanece en tuna posicion neutral, sin moverse hacia ante- riot. El reparto de presion resulta muy homo- géneo (Fig. 1.20 a-b). J posicion en decabito supino con apoyo adi- J cional de la cintura escapulary el posicionamien- to resultante de los puntos clave, se recomienda no solo como posicién de descanso 0 de dormir, sino también en la terapia para trabajar movimientos selectivos de la pelvis, la pierna, el pie, la cintura escapular, el brazo o la mano. A pesar de que la posicion en decibito supino pueda considerarse relativamente «afuncio- nal al efectuar en dicha posicién pocas acciones al margen de taparnos con una manta, areglamos la almohada, alargar el brazo para al- ccanzar un objeto situado sobre la mesilla de no- PN) awa 1.20. ay b. Posiciin en decd bite supino con apoyo odiionel de las cinturs escopulares.a FUNDAMENTOS che, presenta la ventaja de que la fuerza de gravedad y la base de sustentacién atrapan a la persona en una especie de «sandwich» de manera que los dos centros de gravedad corporales importantes, el PCC y la pelvis, quedan estabi- tizados de forma pasiva. Esto representa una ayuda para el trabajo a nivel estructural, para la ejecucién de movimientos selectivos de bra- 208 y manos, o de piernas y pies, coordinados en el espacio y en el tiempo (v. también el capitulo 4, Ataxia, pag. 201). Posicién en decibito lateral En la posicion decdbito lateral se posicionan los puntos clave del mismo modo que en dectii to supino, con apoyo adicional de la cintura esca~ pular. Abas cinturas escapulares estén ligeramente hacia anterior, y la pelvis, algo posterior al PCC. Referente a la funcionalidad de esta posi- ci6n cabe decir lo mismo que de la posicion en dectibito supino: permite trabajar de forma espe- fica nivel estructural en componentes de movimiento (v. también el capitulo 2.3, pag. 137). Posicionamiento en deciibito supino y decdbito lateral Durante cierto tiempo hubo en el concepto Bobath unas lineas de actuacién mas 0 menos rigidas en lo referente al posicionamiento de pacientes acostados o personas hemiparésicas ‘que debfan descansar al mediodta o por la noch EL posicionamiento debia influir en la sensibilidad, en la percepcion y sobre todo en el tono postural del paciente. A fin de facilitar su comprension a familiares y a cuidadores, circulaban ‘esquemas y dibujos. Sin embargo, ello se apar- taba de los principios propios del tratamiento ‘individual del afectado. Hoy en dia se recomienda alternar la posicion decubito lateral del lado mas afectado con el menos afectado y con la posicion decibito supino. Las almohadas se posi- cionarén debajo de la cabeza y bajo la pierna superior (en dectibito Lateral), 0 debajo de la ca- eva y las cinturas escapulares (en dectibito suy no). El brazo mas afectado descansara cmoda- mente. Para ello se necesitara una almohada adicional en posicion decibito lateral. Como criterios de posicionamiento debera considerarse lo siguiente: la posicién debe ser segura, cémo- dae indolora, alargando la musculatura hiper- ‘ona, acercando la musculatura hipotona. La respiracion debe poderse realizar sin impedimento. Si se consigue todo ello, se habré logrado el objetivo de procurar la recuperacién, el descanso, la suma de fuerzas y de concentraci6n y, en consecuencia, la requlacién del tono. Sedestacién relajada En la sedestacion relajada todos los puntos clave se encuentran anterior al PCC (Fig. 1.21 2- »). Esto lleva a un tono flexor dominante. En \ Figura 1.21, a y b, Persona on sedevtociénrolajado,tun movimiento normal se adopta esta posicién ‘en una actividad que se realiza con ambas manos en la linea media, por ejemplo al pelar patatas, escribir a maquina, bordar o hacer punto, La fuerza de gravedad actiia verticalmente sobre los. puntos de gravedad. La fuerza contraria no se realiza mediante la estructura muscular activa, sino mediante estructuras pasivas, como son las capsulas articulares, los tigamentos y os discos intervertebrales. Desde el punto de vista econdmico, cabe, pues, dar a esta alineacion de puntos clave una valoracién positiva, dado que apenas se hace necesaria una actividad muscular para permanecer en ella. Esta es la raz6n por la ‘que muchas personas se encuentran en esta alineacion después de un rato prolongado de estar sentadas en un asiento sin respaldo. El reparto de presion que se ejerce sobre los discos intervertebrales es, sin embargo, desfavorable. Por esto se aconseja adoptar dicha alineacién de puntos clave solamente durante un espacio de tiempo corto, y emplear, en cambio, la eneraia muscular renovable, para proteger las estructuras no renovables del desgaste. En la terapia se emplea pocas veces esta posi Posicién en decibito prono En la posicién decabito prono, los puntos clave se encuentran en la mayoria de las personas en el mismo lugar con respecto al PCC que en la sedestaci6n relajada: la cintura escapular esta claramente y la pelvis sélo ligeramente hacia anterior (Fig. 1.22 a-b). La consecuencia FUNDANENTOS 39 sun aumento del tono flexor en la articutacion de la cadera, en los misculos ventrales y los flexores de las cinturas escapulares, especialmente en los mésculos pectorales, como fuerza con- ‘traria a la fuerza de gravedad que actiia sobre la pelvis y la base de sustentacion, Desde el punto de vista terapéutico se des- aconseja esta posicion como punto de partic predomina el tono de los flexores, aparecen problemas de respiracion, disminuye la vigilancia y la percepcién. Adems, pueden presentarse problemas en la rotacion de la columna cervical. Sin embargo, en pacientes sin ningin tipo de problemas de percepcién y tona flexor maxi mo ligeramente elevado, se puede trabajar a nivel estructural en movimientos selectivos en diteccion extensién, Sedestacién erguida En la sedestacién erouida, especialmente en un asiento elevado, las cinturas escapulares se encuentran ligeramente hacia anterior con respecto al PCC (Fig. 1.23 a-b). Esto origina en esta parte del cuerpo un predominio funcional y conveniente del tono en los flexores, que es necesario en las principales tareas que efectian los dedos, las manos y los codos, como son asi manipular y traer objetos. La pelvis se encuentra en posici6n ligeramente anterior, es decir, su punto central est posterior respecto al PCC. Por esto predomina el tono de los extensores, que en las piemas origina el desarrollo de la fuerza necesaria para contrarrestar la fuerza de gravedad. Figura 1.22. ay b, Pertona on posi «ion det40° FUNDANENTOS La sedestacion erquida es la posicién mas uti- lizada como punto de partida de la terapia, dado que se puede trabajar a nivel estructural, asi como facilitar secuencias completas de acciones (nivel de actividad y participacion) (v. capitulo 2.4.). Muchos movimientos cotidianos se realizan en esta posicion. La verticalidad requiere extension selectiva, inervacion reciproca a nivel alto. Tam- bién la percepcién del propio cuerpo y del entorno se facilita, al existir un gran radio de movimiento y asf también una buena posibilidad de recibir informacién a través de todos los cana- les. Debera considerarse, sin embargo, el alinea- miento de puntos clave que requiere La exten sin: los muslos s6lo deben apoyatse en un tercio sobre una superficie dura. La distancia entre las todillas solo debe ser la de la cadera (atencién, janchura de la cadera, no de la pelvis!), los pies estaran bajo las rodillas y sobre el suelo. Bipedestacién En bipedestacion puede observarse la misma alineacién de los puntos clave que en sedesta- Figura 1.23. 9 b. Persona sentads erguide sobre on ‘osento elevedo, i6n erguida. Los puntos de gravedad de la pelvis y el PCC se encuentran mas alejados de la base de sustentacién, lo que aumenta el tono de extensién de la parte inferior del cuerpo. La cintura escapular se encuentra ligeramente posi- cionada hacia anterior y la pelvis hacia posterior respecto al PCC, también en la posicion de paso con el peso cargado sobre la pierna delantera. El tono de los extensores tiende a aumentar mas (Fig. 1.24 arb). Esto puede utilizarse terapéuticamente para inhibir un tono de los flexores excesivamente alto. Estando de pie con el peso cargado sobre la pierna trasera hay la tendencia hacia una dist niucién del tono de los extensores (Fig. 1.25 a- b). Esto se utiliza terapéuticamente cuando exis- tte el petigro de una extension en patrones totales. La sedestacion erguida, la bipedestacion y la posicién de paso son las ilamadas alineaciones de puntos clave «combinadas». En la parte superior del cuerpo predomina el tono flexor, y en la parte inferior, el tono extensor. Flexién y extensi6n estan bien equilibradas, por lo quela rotacion o los movimientos selectivos pueden ser efectuados con facilidad. Estos son necesarios para las reacciones de equilibrio y de enderezamiento. Resulta visiblemente mas fécil trabajar las reacciones de equilibrio en tas alineaciones postura- es combinadas en vertical, es decir, en posicién sentado, de pie 0 de paso. 7En cada medida de ‘tratamiento es necesaro escoger siempre de forma ‘muy consciente la olineacn de los puntos clave! Bipedestacién, posiciOn de paso y monope- destacién son posiciones que permiten trabajar muy bien los niveles de la actividad y de la par- ticipacién. En bipedestacion hay una base de sus- FUNOAMENTOS 42 ra 1.24. yb, Psion de pov con delozaion eee tentacion muy pequeite que exije la construccion del tono. Para que éste no aumente de forma ‘incontrolada se puede aumentar la superficie de apoyo, por ejemplo, mediante el apoyo posterior o lateral en un banco. El terapeuta sentado delar te del paciente puede asimismo procurar seguri- dad y la regulacion del tona meciante sus rodi- las y manos (v. capitulo 3.1, pag. 196). En la vida cotidiana observamos que estas alineaciones de puntos clave son adoptadas de forma esponténea, a veces cambiante en su posici6n inicial, seqtin la acci6n realizada, Estas adaptaciones posturales se realizan automati- camente y de forma anticipatoria, para tener42 FUNDAMENTOS tun fondo postural antes de que pueda realizarse sobre esta base de forma facil y econémica la accién deseada. Observe, por ejemplo, ja un trompetista durante un concierto! Resumen La normatizaci6n del tono postural es un objetivo de tratamiento prioritario, que rige para todos los que toman parte en él: para el personal sani tario al colocar al paciente en cama, durante la terapia al trabajar con el equilibrio, en el trata miento lagopeda en posicion sentada o de pie, en la ergotetapia cuando se trabajan determina das funciones, como, por ejemplo, ponerse un Figura 1.25. ay b. Poscion de paso con desplazomien- todo peio hacta la pierns rosera. jersey. Se puede influir en el tono postural tanto cuantitativamente (altura) como cualitativamen- te (extensin, flexin o la combinacién de ambas) mediante la seleccion consciente de la base de sustentaci6n apropiada, en cuanto a su tamafio, consistencia y altura, y de los postural sets. La seleccion apropiada de la base de sustentacion y de la alineacion de puntos clave es un principio fundamental en cada medida de tratamiento. 1.3.6. Comunicacion La comunicacién apropiada entre terapeu- tay paciente es una parte esencial del trata-miento. Tanto la posibitidad de comunicacién verbal como no verbal son de gran importancia (Fig. 1.26). Comunicacién no verbal Existen distintas formas de comunicaci6n no verbal. Para el tratamiento fisioterapéutico es importante el contacto con las manos, los gestos y la mimica, Comunicacién con las manos La forma esencial de comunicacién no verbales la que se realiza con las manos, concretamente mediante el manejo especifico del paciente. Por esto quisiera recalcar el principio de este capftulo: ‘Las manos son el instrumento més importante de un fisioterapeuta! ‘Manos cuidadas, ufias cortas, sin anillos que molesten, son exigencias justificadas ante los terapeutas por el peligro de irritaciones 0 heri- das que suponen para los pacientes. Las manos se ponen en funcionamiento coma receptores que toman gran informacion tactil. La obser- vacion es de gran importancia durante una exploracién. Sin embargo, s6lo puede darnos tuna informacién previa de la situacién del paciente, de cémo podria ser. Si realmente es FUNDAMENTOS 43 asi, lo comprenderd y verifiraré solamente en el momento de tocar y sentir. ;Por esto son tan importantes nuestras manos! ‘Ejemplo: Funcion de las manos en la verfi- caci6n del tono postural. Contemplando la espalda de un paciente nos daremos cuenta de que un hombro esta mas alto que el otro, y simplemente mirando no sabremos si se debe a que: * el hombro elevado lo esta a causa de un tono excesivo, © el hombro bajado lo esta debido a un tono excesivamente bajo, * el hombro bajado lo esta a causa de un tono excesivamente alto. Sélo tocando 0 moviendo de forma determinada ambos hombros y brazos podemos diferenciar para aclarar la situacién real. Las manos del terapeuta, naturalmente, tam- bién son «eferentes». Han de tocar, mover, modular y modificar con sensibilidad. Puede considerarse el cuerpo del paciente como un material con plasticidad, como una estatua cuya postura y movimiento no corresponden a paré- metros normales, y cuyas diferencias se han de cortegir. Esta correccisn no se efectua de forma pasiva, como lo haria un escuttor. La ventaja del tratamiento de un ser humano vivo en cam- paracion con una figura de barro es que se le puede suministrar al SNC informacion para ‘Ceneza motore primaria| Corteze motora suplementoria| Cortera premotore ‘wo fociol rmotora Aros de Broco- fenro,nctor dahcbe Cortera de cnoiocén prefrontal ( Surco leer ae S ‘vos taco sentiva Corteza auditiva primario Surco central —— Certeza somatosensiva primaria ‘Corteze de atociacién parictl- ‘emporabocciptel Figura 1.26. En lo comunicacién intervienen lodos las zones enceélicas: el centro 6ptico, el cenro audivo, la zona de lercorteza prematora, lo zon dole certaza motor, la zona tensive y lat conoxione: entre44 FUNDAMENTOS reconducir por sf mismo todas las diferencias y modificaciones. Constantemente vuelve a surgir la discusion entre fisioterapeutas de si las manos han de tocar al paciente o no (hands on, hands off). ‘Argumentos para el punto de vista de manos fuera (hands off) son: * Alli donde se encuentran las manos det terapeuta, el paciente no hace nada. * Segin donde se encuentren las manos del terapeuta desencadenan reflejos, por ejemplo el reflejo de prension palmar cuando toca la palma de la mano. El concepto Bobath dice claramente: manos encima (hands on) siempre que sea necesario para mejorar la calidad del movimiento. Las ‘manos no han de mover pasivamente a la perso~ na, sino estimular el movimiento activamente, Las manos han de estar allf donde vaya a producirse una reaccién del paciente. La reac- Ci6n deseada puede ser de diversa indale: * Incrementar la sensibilidad (sensibitiza- cion). + Reducir la sonsibilidad (desensibilizacién).. ‘© Aumentar el tono postural. * Disminuir el tono postural. El terapeuta necesita de unos conacimien- ‘tos neurofisiolégicos basicos para poder emplear ‘sus manos con una finalidad determinada. Ha de conocer con exactitud los receptores, sus estimulos especificos y sus conexiones con las distintas regiones del SNC. ee eed El cuerpo dispone de muchos y muy diversos receptores de estimulos. Estos receptores son basicamente estructuras neuronales situadas en el extremo periférico de los nervios sensitivos. Muestran las caracteristicas siguientes: * Especifidad, es decir, solo transmiten tun estimulo determinado. Ejemplo: los receptores de presién no pueden recibir estimulos térmicos. ‘* Umbral sensitivo, es decir, los estimulos deben alcanzar una intensidad determinada y sobrepasar el umbral sensitivo para poder ser transmitidos. ‘Adaptacion significa por un lado, que s6lo se transmite una variaci6n excitatoria, es decir, fa presencia o ausencia de un estimulo, y un aumento o disminucién de ésta. ‘Adaptacion significa también que el umbral sensitive puede modificarse, situandose mas alto o mas bajo segin la situacion en que se ‘encuentre la persona en un momento determinado. Ejemplo: mi mano toca disimulada- mente el antebrazo del paciente - él “no lo nota’, Le indico que a continuacién lo toca- ré y le ruego que observe cémo mi mano se posa sobre su antebrazo - el paciente (sin saber cémo) rebaja el umbral sensitivo en espera del contacto y ahora si nota mi mano: * Protopaticamente, es decir, los estimulos se perciben de forma general subcortical, superficial, y son transmitidos. Ejemplo: andamos descalzos sobre la hierba y pisamos una piedra plana. El pie es tetirado al haber per- Cibido «algo inesperada» (estimulo — reaccion). * Epicripticamente, es decir, los estimulos se perciben de forma discriminada cortical, puntual. Ejemplo: queremos saber qué es lo que hemos pisado, nos inclinamos, tomamos la piedra, la pal- pamos y percibimos conscientemente sus caracteristicas (proceso intelectual). Los receptores pueden clasificarse de distintas maneras. Debemos diferenciar aqut entre receptores intrinsecos (propioceptores) y extrinsecos (exteroceptores). Entre los propioceptores se cuentan los érganos de Golgi, las fibras de bolsa nucleica, las fibras de cadena ‘mucleica de los husos musculares y los meca- rnoceptores de las articulaciones. También en el cutis y subcutis hay mecanoceptores que dan informacion sobre la posicion de las articulaciones entre si. Por ejemplo, en fexién maxi ma del cado, la piel se dilata notablemente poor su lado extensor, mientras que en el lado flexor se tocan brazo y antebrazo. Receptores extrinsecos son los corpusculos de Ruffini las células de Merkel. tos corpdsculos de Meissner y los corpdsculos de Pacini. Propioceptores La estimulacién adecuada de los drganos tendinosos de Golgi consiste en el aumentode tension del tend6n. Este aumento de tension puede producir un descenso del tono en el mismo mésculo. Los 6rganos de Golgi pueden utilizarse en la terapia cuando se ejerce tuna presién dosificada sobre tendones con hripertonia, por ejemplo, sobre los fiexores del codo. Asi, mediante el ciclo regulador de estos receptores, se puede intentar reducir el tono, Las fibras de balsa nucleic y las fibras de cadena nucleica de los husos musculares miden el alargamiento de la musculature, es decir la velocidad de este alargamiento. Una elongacién lenta, cuidadosa, puede disminuir una hipersensibilidad de los husos musculares y bajar claramente el tono. El alargamiento se desencadena mediante un movimiento rotatorio o la manipulacion del ‘terapeuta, que grad el vientre muscular en direcciGn a una contraccion excéntrica. Este procedimiento puede reducir la hipersensibilidad de husos musculares, manifiesta en forma de clono, y bajar claramente el tono. La estimulacion adecuada de los mecanoceptores de las articulaciones consiste en ejercer presion o compresidn sobre o alrededor de una articulaci6n. Esta presion, por ejemplo en la articulacion de la cadera, puede disminuir notablemente el tono de los fiexores, dejando via libre pare [a estimula- ion de los extensores para actividades como, por ejemplo, el equilibrio en bipedestacion, Exteroceptores Los cues de Ruffin’ indican sobre todo los desplazamientos laterales de la piel. Un aumento en el tono de la musculatura tam- bién conduce al aumento de la turgencia y del tono subcutaneo y cutaneo, lo que dificulta y disminuye el movimiento fluido de las fascias musculares situadas debajo, De forma contraria, el desplazamiento lateral cuténeo y subcuténeo, como se da en la -«movilizacion especifica de la musculatura», leva a una disminucién del tono tanto cuté- neo, subcutaneo como de La musculatura. La relacién existente entre el desplazamiento lateral cutaneo y subcuténeo y la disminu- i6n del tono muscular se explica por producirse une alineacion normal de las estructuras, lo que significa un normal feedforward. Los receptores SA (receptores siow adap ting) son receptores de adaptacion lenta: FUNDANENTOS 45 forman parte de éstos las células de Merkel, cuya estimulaci6n adecuada es la presion vertical sobre la piel. La presion de los dedos sobre la piel disminuye claramente el tono flexor y normaliza la inervacion reciproca, que lleva a una mano suelta, capaz de actividades como la accion de asir con norma- lidad. Los receptores FA (receptores fast adap- ting) son receptores de adaptacion répida: forman parte de éstos los corpusculos de ‘Meissner, que miden la velocidad, y los cor- piisculos de Pacini, que miden variaciones de velocidad, o sea, su incremento tanto posi- tivo como negativo. Ambos receptores son tiles para el aumento del tono: frotar con la mano la piel sobre la musculatura que deseamos estimular aumenta el tono de forma visible, aunque breve. El tono aumentado brevemente puede ser utitizado e incre- mentado mediante la facilitacion del movimiento (Fig. 1.27.3-b). Todos tos receptors tienen en comcin la capacidad de adaptarse en un breve lapso de tiempo a un estimulo constante, sin transmitirio. Esta adap- tacin es econémica, dado que la energia existente no se gosta para notificar constantemente el status quo, sino que la transmisién se efectio en ef momento de un cambio. Ejemplo: Los receptores de presién cutanea se estimulan cuando nos ponemos una prenda de vestir. Notamos si la blusa o el jersey «sienta bien» o si hemos de volverto a estirar. Cuan- do todo esta en orden dirigimos nuestra aten- ci6n a otras cosas. Después de poco tiempo ya no sentiremos el jersey. Lo mismo ocurre con las gafas, los pendienites, los anillos, un reloj de pulsera, etc. Solamente en caso de presién excesiva, por ejemplo en unas gafas cuando el puente resulta demasiado estrecho, alterando el flujo sanguineo y causando dolor, seremos de nuevo conscientes de llevar gafas. Nos las sacaremos y nos las volveremos a poner desplazando y moviendo algo las piezas del puente. Este mecanismo tiene consecuencias direc- tas en La terapia. Los estimulos que se trabajan y han de ser contestados deben ser vai dos. No pueden permanecer iguales. También ha de cambiar constantemente la presién que el terapeuta ejerza con sus manos. Esto se efec-46 FUNDAMENTOS Fibros o-(Aa) con terminaciones | p anvleespirales [Propiocepcién) | —— Fibrasd con terminaciones pacinformes (presen) Fioras (Ap) con terminaciones umbsiformes (Propioeepcin) Fibras| de corpitculos de Pacin presién). — Frc As) con tinaciones noice 8s y algunas terminaciones espocclizadas Ipresion y dolor) Fibras-V-(C) lomialinicae) con terminaciones narviosas libres (dolor) Fras b(Acl de husosterenosos (Grgonos de Gal) [Propiocapcién) Fibros-b-{Aa} tom FibrasIHAB) com rocploree cinfermes orpisclos de Rl Fibrasl-(A8) ‘con lerminacianes nerviosas Fibres y algunas terminociones 'Y olgunas tt ° (dary reson) Canplop ence. Calesde Mensner Senora FA (adoption ropida) Come excrice- Codlords Marvel Sensores1SA (adeprecion lots) Cerpiiecos de Rls Sensores SA sdoptocion lento) Corposculos de Pocii b ra 1.27.o)Propioceplares:Srganos de Goel, hss musculresy mecanoceplores ariculres. b) Exteroceptores Fic ee ear Sey peas meconoceir aaa‘tia a menudo de forma automatica, moviendo partes del cuerpo del paciente en el émbito de la fuerza de gravedad. Las diferencias relativas de peso también modifican de forma inconsciente la presién ejercida por las manos del terapeuta. Los movimientos internos del cuerpo, como las pulsaciones del coraz6n, la respira- cién, la circulacién sanguinea, actividades del intestino, etc., causan constantes desplazamientos de peso, es decir, cambios en la presion cuténea y subcuténea, en las articulaciones, modificaciones de extensién y tensién de la musculatura y de los tendones, asi como cambios de posicion de la cabeza. Estas modificaciones son tanto més pequefias cuanto mayor sea la base de sustentacion. Esto significa que una persona tendida recibira menos estimulos que de pie, lo que tiene una influencia directa sobre la percepcién. Las manos del terapeuta deben transmitir infor | ‘macién muy diverse, segin cul de las reacciones tenga que facilitar En el concepto Babath no hay técnicas de manejo establecidas. No obstante, existen unas reglas fundamentales * Las manos deben estar allf donde vaya a tener lugar una reaccién. © Las manos deben transmitir una informa- ccién muy concreta. * El manejo con las manos 0 los dedos no debe desencadenar dolor. El terapeuta apoya y acompafia el movimiento de sus manos con todo el cuerpo. La posicién total del terapeuta ha de estar enfo- cada de tal manera que con sus manos pueda facilitar los movimientos del paciente con sua- vidad y economt * Necesitara siempre una base de sustentacion como punto de partida del movi miento, y quizas aGn més importante: ‘© Siempre necesitaré una base de sustentacion al final del movimiento. En cuanto a la formaci6n de las manos, debe considerarse que no se inerva un patron total de flexion, sino una combinacién de flexion en las articulaciones metacarpofalangi- as y una ligera extensién de las articulaciones interfaldngicas proximal y distal. De esta FUNDAMENTOS — 47 forma tenemos més probabilidad de un manejo ni demasiado suave ni demasiado fuerte, dejando a los dedos una movilidad selectiva ue les permita ejercer mas 0 menos contac- to o presién de forma diferenciada. No tiene demasiada importancia que las manos del terapeuta sean grandes o pequefias. Si es muy importante, sin embargo, que tengan una movitidad muy selectiva, de manera que puedan adaptarse a superficies grandes y pequefias. Se tocan preferentemente los puntos clave de control, dado que allf se encuentran la mayoria de los receptores. De esta forma se le puede transmitir al SNC con un s6lo manejo gran cantidad de informacién sobre la manera en que debe cambiar el tono postural. Se tocan también los puntos de gravedad del cuerpo, que a veces son idénticos a los puntos clave de control: © En la pelvis, el centro de gravedad de ta totalidad del cuerpo. * El punto clave central (entre la apéfisis xifoides y la séptima y octava vértebra tordcica, o lateralmente a esta altura de la caja torécica, segin la direccion en la que deba efectuarse el movimiento). * El olécranon, dado que en el codo se encuentra el centro de gravedad del brazo. * Algo por encima de los c6ndilos femora~ les, dado que alli se encuentra el centro de gravedad de la pierna. Poniendo la palma de la mano bajo una parte del cuerpo se le quita peso y se le sefia~ la al SNC una disminuci6n del tono. Tocaremos puntualmente (;sin horadar!) y si fuera posible en la parte superior del cuerpo, cuando el paciente ha de cargar el peso, sefialando al SNC tun aumento del tono, Cuando se desea facilitar un movimiento en el plano sagital, resulta mas fécil para el terapeuta si esta de pie o sentado con su plano frontal paralelamente al plano sagital del paciente, colocando sus manos dorsal 0 ven- tralmente. Cuando se debe efectuar un movimiento en el plano frontal, simétricamente a ambos lados, resulta mas fécil si el terapeuta posiciona su propio centro del cuerpo, sentado o de pie, frente al centro del cuerpo del paciente, poniendo48° FUNDAMENTOS las manos lateralmente y acompafiando al paciente en su movimiento frontal. Si el movimiento fuera asimétrico, partien- do del centro hacia un lado, el terapeuta, sentado 0 de pie, ya estara posicionado en la direc- ci6n planeada, Las manos del terapeuta deben estar enci- ‘ma del paciente, pero no siempre en el mismo ‘momento con igual intensidad. Paciente y terapeuta realizan un movimiento conjuntamente al 100%. El terapeuta debe notar en qué momento y en qué proporcién puede hacero el paciente. Si puede hacer menos, el terapeuta hard mas, y si puede hacer mas, el terapeuta reducira inmediatamente algo su ayuda, su apoyo. A menudo intento imaginarme en qué proporcién efectia un paciente un movimien- to y en qué proporcién lo hago yo. Luego pre- gunto al paciente. Primero cuesta algo intro- ducitse en la pregunta y encontrar una respuesta. Debe repetirse varias veces el movimiento hasta que también el paciente pueda hacerse una imagen de ello. ;én la mayoria de los casos nuestras apreciaciones concuerdan con ua variacién de & 5%! A veces, despues de algunas repeticiones del movimiento o de la funcion, los pacientes me dicen por si mismos ahora estoy haciendo més, ahora es el xx%», o que suele coincidir con mi propia aprecia- cién, Todo esto son repeticiones de reglas bisi- cas, que son importantes en todos los conceptos de tratamiento. Se vuelven a mencionar de forma explicita porque precisamente lo prime- to que se aprende, lo basico, a menudo no se le concede suficiente importancia. En el tratamiento, sin embargo, son precisamente estos detalles los decisivos para que un paciente reci- ba una informacién clara y pueda 0 no efectuar el movimiento. Mimica y gesto Comunicarse unos con otros, entenderse, no solo es posible mediante palabras. Por el contrario, las palabras pueden haberse esco- gido e interpretado de tal manera, que a veces resulta sorprendente que a pesar de ellas nos entendamos tan bien. Las palabras, por lo tanto, necesitan de apoyo: la mimica y el gesto. Mimica y gesto, sin embargo, deben coin- cidit con las palabras pronunciadas. Cuando no es este el caso producen inseguridad y descon- cierto en el oyente. Oliver Sachs describe en el capftulo «El discurso del Presidenten (Sachs, 11985) de forma impresionante cémo se desencadenan reacciones diferentes cuando las palabras pronunciadas, la mimica y el gesto se com- prenden separadamente y no se corresponden. ‘Mimica: ;una sonrisa es el camino mas corto entre dos personas! Tenemos a nuestra disposici6n 27 masculos faciales para expresar nuestros deseos, sentimientos, nuestro pensamiento y nuestra voluntad. La cara por sf misma puede expresar extro- visién, introvisién, alegria o enfado, sorpresa y tranquilidad. Puede preguntar 0 contestar, confirmar 0 denegar, animar o desanimat, esti- imular 0 frenar. Por lo general, nuestra mimica varia de forma automatica. Se puede aprender a emple- arla de forma consciente para subrayar lo expre- sado 0 como alternativa a la comunicacién verbal. Especialmente en la comunicacién con personas que hablen otras lenguas y con personas con afasia resulta de gran utilidad saber emplear la mimica de forma consciente. Gesto: «qué podia haber dicho en mi defen- so si estaba atado de manos», le decfa un amigo italiano, acusado en un juicio, a mi cole- ga Jone. Se vio incapaz de pronunciar palabras sin los gestos necesarios. Algunas personas gesti- culan mucho, otras poco. Los gestos pueden subrayar las palabras, complementarlas 0 incluso sustituirlas. Tanto la mimica como el gesto se efectian de forma automatica. Es preciso affadir que para una mejor comunicacién se debe emplear muy conscientemente el gesto con todos Los pacientes, pero de forma espe- ial con aquellos que presenten problemas del lenguaje. Aspectos neurofisiolégicos Mimica y gesto se ven y reciben como estimulos épticos. A través del segundo nervio cerebral, el nervio dptico, se transmiten a la corteza éptica occipital, o sea, al cor- ‘tex. Cuando a una demanda mimica o gestual ‘se efectila un movimiento se habra iniciado por el sistema corticoespinal un movimiento considerado voluntario (Fig. 1.28).FUNDAMENTOS 49 ido” Viee de sensibilded eutineo Ambito motor Ambito sensorial Figura 1.28. Zone cortical: conto visual, centro cuditve, embito pre rnb, Emo mt, mbt sensor Fly sus conexiones. Comunicacién verbal La comunicacion verbal entre fisioterapeuta 'y paciente es, por un lado, la que se establece de forma general antes y después del tratamien- to, y, por el otro, la comunicacion verbal espe- fica durante las unidades de tratamiento. Ade- mas, me gustaria mencionar la misica como otro estimulo auditivo espectfico, que se puede apli- car muy bien en la terapia fisioterapéutica, ast como los problemas concretos que aparecen en el trato con personas que sufren de afasia. Aqui aparecen trastornos de la comunicacion verbal. Comunicacién verbal general Esta depende de la relaci6n que se establez- ca entre terapeuta y paciente. Frecuentemen- te se le otorga al «propio» fisioterapeuta gran confianza, contandole muchas cosas. A raiz de esta especial confianza, el paciente hace ‘muchas preguntas, transmitiendo al terapeuta sus temores y angustias relacionados con la enfermedad, cuestiones que no puede 0 no desea comunicar al médico por la rapidez con que a menudo se realizan las visitas. El tere- peuta debera entonces decidir qué transmitir a sus colegas de otros grupos profesionales, por ejemplo a la persona responsable de la unidad médica. Contestara, por ejemplo, a las prequn- tas en la medida que pueda y sepa. No obstante, no le incumbe comunicar un diagnéstico. Esta comunicacién general, y con ésta la formacion de una relacién de confianza, es muy ‘importante. Al fin y al cabo, las preocupacio- nes, las penas y las preguntas incontestadas pueden constituir en el paciente la causa de un tono postural aumentado, asi como de una falta de concentracién y una colaboracién poco efectiva durante la terapia. Un fisioterapeuta rea- lista conocera, sin embargo, sus limites y sabra que una terapia de conversacién no es de su ccompetencia y no entra dentro de su ambito de trabajo. Debe encontrar el término medio entre escuchar con compresi6n y guiar la atencion hacia su trabajo concreto. ‘Al margen de la comunicacién general, se establece en las unidades de terapia una comu- nicaciéon verbal especifica.50. FUNDAMENTOS Comunicacién verbal espectfica Esta comunicacién verbal especifica tiene como objetivo variar el tono postural Para co prender la asimilacion de los estimulos acist cos, me gustaria sefialar brevemente sus fundamentos neurofisiol6gicos. eee Las ondas actsticas se reciben por el ofdo y son transmitidas desde el octavo nervio cerebral al centro auditivo primario de la corteza temporal. Desde alli se transmite la informacion al segundo campo auditivo (campo auditivo asociado). Se descodifica y se compara con la informacién acistica memorizada, Si el sonida es reconacido pod reaccionarse adecuadamente. Las ondas actisticas son conducidas asimismo hacia estructuras pertenecientes al sistema limbico. Este toma parte decisiva de la conduccién de comportamientos emocio- nales, reacciones de orientaci6n y atencién, asi camo en procesos de aprendizaje (Klin- ke, Silbernagl, 1996, pag. 689). Los ruidos tepentinos pueden desencadenar sentimientos de miedo, susto y aqresividad, de la misma manera que los sonidos melodicos de intensidad moderada pueden llevar a estados de relajacién y bienestar (Fig. 1.28.). En la terapia de personas con traumatismos craneoencefalicos se aprecia a menudo una especial sobreexcitabilidad acistica. Una puerta que se cierra de golpe o el dirigirse a la persona en un tono de voz alto, puede incrementar de repente el tono y desencadenar reacciones de patrones totales por ejemplo, un empuje extensor. Por el contrario, el canturreo suave de una melodia, un ritmo, un siseo pueden tranquili- zary disminuir el tono. Ejemplo: Suena el timbre de la puerta. EL sonido es reconocid, y al oyente probablemente le cruzaré por la cabeza el pensamiento de quién podré ser. Se dirigira hacia la puerta para abrir. Si lo interpreta como timbre del teléfono, el oyente se dirigira hacia el teléfono para contestar. EL recuerdo de qué sonido corresponde a qué fuente (puerta o teléfono), ast como la Capacidad de interpretacién de lo que significa un timbre de puerta o de teléfono y su reaccién adecuada, forma parte de las funciones corticales superiores (memoria, y gnosia, respectivamente, del griego gnosia = recono- cer). Cuando las ondas acésticas son palabras, 0 sea, un lenguaje verbal, son reconocidas como tales en el centro sensorial del lenguaje. Se for- mulan pensamientos y respuestas antes de que el centro motor del lenguaje traduzca estas respuestas en impulsos méviles para que puedan ser expresadas en palabras. Hleccién de palabras y de voz En la comunicacién verbal especifica debe prestarse atencién a la eleccién de las palabras y al tono de voz. Las palabras que inci- tan aun movimiento se transmiten, como anteriormente se ha descrito, a la corteza auditiva, desencadenando allf la imagen de un movimiento, asi como el recuerdo de la sensaci6n de este movimiento. Hay palabras no especificas que aumentan el tono, con las que el paciente ha de notar primero en qué debe fijarse y tener cuidado, donde ha de colaborar, permanecer 0 mantenerse. Estas palabras son: * Atencién. * Cuidado. * Colaborar. © Permanecer. © Mantener. ‘Se recomienda pronunciar estas palabras de forma breve y concisa, en vor algo mas alta y exigente. Las palabras no especificas, que disminu- yen el tono y han de ser pronunciadas de forma mas suave, bajando la voz, son: * Soltaaar. * Despaaacio. * Suaaave. * Cedeeer. Hay otras palabras especificas que aumentan el tono, con las que el paciente recibe mas informacion nueva sobre lo que debe hacer exac- tamente, y en qué direccién ha de aumentar et tono, Dénde lo debe hacer, lo notara. Son éstas: Estirar. © Doblar.Otras indicaciones concretas y mas exac- tas son: = Estirar la rodilla, = Doblar el codo. Mi experiencia con érdenes verbales en mis pacientes (en los cuatro idiomas en que hago tratamientos: castellano, catalan, aleman, ‘nglés) me ha enseftado que el resultado mejora cuando evoco imagenes. Con las palabras «estiram 0 adoblar» a menudo se reacciona de forma brusca, es deci, el tono aumenta demasiado. Cuando en su lugar utilizo imagenes, el aumento de tono resulta mas adecuado. Por ejemplo: * Alargar. * Gecer. * Doblar. * Acortar. 0 mas concretamente: Alargar la pierna, Doblar el codo. EL movimiento resultante sera en gran medida voluntario. Cuando se requiere al paciente a realizar un movimiento selectivo que no se pueda facilitar de otra manera, sera esta una forma conveniente de pedirlo. Si, por el contrario, el paciente ha de efectuar un movimien- to que normalmente es automético, una orden verbal no resulta adecuada. Ejemplo: Un paciente esta de pie y empuja {a rodilla bruscamente en extensién/hiper- extensién, empujando el metatarso hacia el suelo. Mediante facilitacién en la pelvis se puede intentar levantar ésta en direccién posterior, lo que influenciard la rodilla en direc- ion de flexion. Si esta facilitacién no lleva a tuna mejora de la situacién podra ser de utili dad una orden verbal. La orden verbal primero ha de conducirse hacia la percepcion tactil: «Nota usted que la rodilla se ha extendido fuertemente hacia atrés?» Simulténeamente se puede tocar la rodilla con la del terapeuta para que el paciente note de qué rodilla se trata. Ha de darse tiempo suficiente tanto para el contacto como para la respuesta. Si se com- plementa con una orden verbal, ésta sera primero de tipo general, por ejemplo: «;Podria FUNDAMENTOS 52 modificarlo?» De nuevo ha de darse tiempo para un intento. Si no hay éxito se hard necesaria una ayuda verbal mas concreta, Esta tendra que corresponder ala actividad neuromuscular. Dado que la actividad neuromuscular normal efectia un trabajo agonista excéntrico de los extensores de la rodilla, estaria indicado decir, por ejemplo, «intente soltar la rodila. Una orden como «por favor, doble la rodilla» seria erré- nea, dado que una flexion agonista concéntri- ca de la rodilla no corresponde a su actividad normal en esta situacion. Otras posibilidades de estimulacién auditiva La infiuencia de la mésica sobre el tono postural es claramente perceptible. Resulta importante que la masica corresponda al gusto y el estado animico momentaneo del paciente y del. ‘terapeuta para poder trabajar en consonancia, ‘A menudo tengo puesta masica de fondo como una forma de estimulaci6n inconsciente. Esto me resulta preferible que trabajar conscientemente en movimientos al ritmo de la misica Por esto hay que escoger bien la msica de acompafiamienta. Una misica inquieta, con fre~ cuentes cambios de intensidad, con excitacio- nes cambiantes, distrae. Una mésica uniforme, por el contrario, puede ser relajante y necesaria para el tratamiento. Cuando un sonido es constante, nos acostumbramos a él y «dejamos de oirlo». Es percibido en el subconsciente. Un sonido intermitente, por el contrario, es percibido conscientemente y puede distraer de la actividad real. Podria resultar una molestia para la concentracién en los estimulos especificos del terapeuta. Un sonido fuerte y repentino le hace a uno «dar un respingo», esacudirse» en extension. Coreen Una posible explicacion de una reaccion extensiva a un sonido fuerte y repentino puede ser el hecho de que el nervio coclear yeel nécleo vestibular se encuentren anato- micamente muy cerca uno del otro (Fig. 1.29). Una excitacion del nervio coclear puede pasar al nicleo vestibular y activar asi el sistema vestibuloespinal. A esto comres- ponde, entre otros, el aumento de extension en el tronco.52 FUNDAMENTOS Ganglioespiral de la céelear engl | Condado Ampolla membrancta oye iced TEES faa Nervio cacleor fecal Raiz motora de los, nervios foial © intermedi nicl vest bulococleor ‘membrono%o ‘onterior Urieulo ompole smembronoie poteror ‘Século Porcién superior dl saa nervio vestibular ele Nicleo vesibviar ae lelibraels Conduclo autve interne ci inhi del eden [Nideo cocleor vero Gagh a Nidleo cocleor dorsal eee Net Nicleo Pedinculo corcbelose inferior veibver inferior [eavdal) vestibular lateral {ol cerebelo) Figura 1.29. Proximided espacial del nervi cocleary del nicleo vestibular Trato de personas con trastornos if La comunicacién la responsabilidad recae del habla en Un 50% en el que habla y en un 50% en el i En su libro Das Schweigen Verstehen (Lutz, overiel oe A L; Springer 1992), la Doctora Luise Lutz da indi- iEscuchar significa esperar! Las personas afasicas necesitan mas tiempo para expre- sarse. ‘* jHablar contagia! Lo que dice una persona afésica a menudo esta infiuenciado por caciones muy itiles y précticas en cuanto al trato de personas con afasia. Estos consejos los he completado con mi propia experiencia durante mi primer afo de estancia en Espatia. En lo GiintenloctGe pots que ne’ dsbe oy ue se refiere al idioma espariol, me sentia «afé darseles demasiado pronto mediante la sicam, Tenia problemas, tanto de comprension propuesta de palabras. Sia pesar de ello del idioma como de la expresin verbal de mis, fuera necesario, es imprescindible espe- deseos y voluntades, de mis pensamientos y rat la confirmacion de la persona affsica sentimientos. jA menudo ten‘a la impresién de 'y no suponer simplemente que la palabra que quienes me comprendian mejor eran pre- propuesta es la conecta. cisamente las personas afésicas! De modo que Escuchar con el corazén! Debe prestarse pude identificarme un poco con los problemas atencién a haber comprendido la inten- que causa este trastorno, Cién de la persona,* jUtilizar ayudas mnemotécnicas! No deben descartarse de entrada las palabras, que no cuadren, pues pueden llevarnos (uego a la palabra que buscabamnos. ‘+ {Dejar hablar las cosas! Todo el tiempo debe pensarse conjuntamente y observar en detalle la situacion. Ello facilita la comprensién. © Buscar el tema! Hay que intentar averiguar conjuntamente con la persona afectada qué se esta expresando. Se presta para ello la formulacién de preguntas pre- cisas y sistematicas. Escuchar durante toda la locucién! Cuan- do la expresién resulte incomprensible no debe interrumpirse constantemente, sino esperar a que el sentido se perfile mas adelante. * jPrestar s6lo atencién al contenido! A menudo resulta mejor obviar la forma y ‘no estar constantemente corrigiendo. Una constante correccién puede interferir en el caudal y el ritmo de quien habla, exa- cerbando los problemas. * jRepetir palabras no es una comunicacion auténtica! No debe insistirse dnicamen- te en la expresién verbal, sino aceptar también la expresién no verbal. © ;Concentrarse no ayuda! Una frase clave seria: «Quizas puedes decirlo mas tarde.» Que una palabra determinada «no nos viene» a la cabeza es una experiencia que también conocen muchas personas no afasicas. Al cabo de un rato de distrac- cién resulta mas facil recordarla. © Cuando haya perseverancia, distraer! Cuando exista una insistente repeticion de una palabra es conveniente interrumpir y distraer. ‘ {No renunciar! Aqui la frase clave serfa: ‘
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