DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN D PERMENDAGRI NOMOR 13 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH PENATAUSAHAN APBD DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BINA ADMINISTRASI KEUANGAN DAERAHDAFTAR LAMPIRAN D PENATAUSAHAAN APBD Lampiran Di Format buku penatausahaan tas penerimaan, Bukukasumum “b. Buku pembantu per rincian objek penerimaan ~c._ Buku rekapitulsi penerimaan harian _____Fortnat surat bendahara penerimaan_—_—_ ‘A. Surat ketetapen pajak daerah (SKP-Dacrah B. Surat ketetapan retybus! (SKR) ‘Surat tanda setoran (STS) ._Surat tanda-bukti pembayaran_—__ Lampiran DIL Format laporan pertanagunajawaban penerimaan 8 Fuingstonat 4_lampiran DV Format buku kas penerimaan harian pembantu 5. Lampiran DLV. Ringkasan prosedur penatausahaan bendahara penerimaan 6. _Lampiran D.VE Format SPD 7. tampiran D.VIT Format draft surat pengesahan laporan pertanggungjawaban bendahara pengeluaran SPP-GU. Tampiran Dit Fc eterangan SPP- 9.__Lampiren 0.1K Format draft surat pernya teen SPP ‘A._ Surat pemyataan SPI Surat pernyataan SPF —€. Surat pemnyataan SPF i0._Lampiran DX Format SPP — ‘A_SPP-1 8. SPP; C_ SPP 11._Lampiran 0.x) Kartu kendall kegiatan_—__ jokumen bendahara pengeluaran —A._Buku simpanan/bank B. ek panjar’ 1D. Buku rekapituls] pengeluaran per Andlan obyek E. Register SPP-UP/GU/TU/LS bendahara pengeluaran: F._ Register SPP-UP/GU/TUJLS PPK-SKPD_ 73,_Lampiran OX Format SPM 14._Lampiran D.XIV Format surat penolakan penerbitan SPM at register SPM 15. Lampiran DXV, Format register SPM _ 'A._Register SPM-UP/SPM-GU/SPM-TU/SPH-LS B. Register surat penolakan penerbitan SPM. 16_Lampiran DXi Format SP2D_ 17._Lampiran DXVIT Format surat penolakan penerbitan SPD 18 lanpren bv Format reste 20 TA. Register $P20 B._Reaister surat penolakan penerbitan SP2D ‘C._ Buku kas penerimsan dan pengeluaran 19,_lampiran DXIX______ Format laporan pertangqungjawaban pengeluaran- Format register penerimaan SPJ pengeluaran Format reaister pengesanan SP) pengeluaran Format surat penoiakan SPY pengeluaran Format register penolakan SP) pengeluaran Format reaister penutupan kas bendahara Format register penutupan kas bendahara pemt 20, Lampiran OX Format laporan pertanggungjawaban pengeluaran _ ‘A__ Administra 8._Fungsional Format berita acara pemeriksaan Kas - ‘A._ Berita acara pemeriksaan kas bendahara — ‘8. Berita acara pemeriksaan kas bendahara pemibantu 2. Lampiran 0.3 Ringkesan prosedur penatausahaan bendahara pengeluaran 21,_tampiran D> —LAMPIRAN 0.1 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NoMOR 13 TAHUN 2006 TANGGAL_:_15 Mei 2006 FORMAT BUKU PENATAUSAHAAN ATAS PENERIMAAN A. BUKU KAS UMUM PROVINSI/KABUPATEN/KOTA”, BUKU KAS UMUM Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Penesimaan/ Bendahara Pengeluaran No.urut | Tanggal Kode Rekening — ea i z 3 é “Ria Blaerggat ep Dumiah samp ban tk *. Duman serve 78 buantangpat 2. Oo Sis Kas Rp Pada a tanga - 20. leh kar iapat dalam bas Ro. r Penn G0 HE) ter an 3 Tonal Ro. Sat Bank fo. ¢ Saat eemarse ¥. 22 vena song enact, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran ‘Bendahara Ponerimaan/ (anda tangan) (anda tangan) ‘nama enatan) nama lenakao) Ni Ni "ore yang Hebe perks Gara Penaisian: 1," bist dengan nama SKPD. 2, dis dengan nama pengguna anggaren/kuase pengguna anggaran, 3,» pis dengan nama bendahara penerimaan/bendahara pengeuaran. 44. Kolom 1 dis! dengan nomor urut penerimaan kas atau pengeluaran kas 5. Kolom 2 disi dengan tanggel penerimaan kas atau pengeluaran kas. 6. _Kolom 3 disi dengan kode rekening penerimaan kas atau pengeluaran kas. 7. Kolom 4 disi dengan uraian penermaan kas at2u pengeluaran kas. 8, _Kolom § disi dengan jumianrupiah penerimaan kas. 9. Kolom 6 dis! dengan jumlahrupish pengeluaran kas, catatan: ‘+ Pengerjazn Buku has Umum Dapat menggunakan komputer/apikas! sofware. + Penandstanganan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggeran pada Buku Kas Umum dlakukan paca saat pengaluan pertancgungjawaban penerimasn oleh bendahara penerimaan ke PPKO. ‘+ Penandatanganan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran pada Buku Kas Umum diakukan pada saat ‘pengajuan penerbitan SP2D sebagai salah satu dokumen kelengkapan SP2D, ndahara PengeluaranB. _BUKU PEMBANTU PER RINCIAN OBYEK PENERIMAAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA BUKU PEMBANTU PER RINCIAN OBYEK PENERIMAAN ‘SKPD : Kode Rekening : Nama Rekening Jumlah Anggaran Tahun Anggaran Nomar | Nomer BKU | yangsa) seer 1 2 2 Jumlah Bulan 1 Jumiah s.d. Bulan Lalu | 3umioh bts » tanggal Mengetahui, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Penerimaan (tonda tangan) (Cand tangan) (oamalenaien) (rama ens ND Coret yang tidak peru Cara Pengisian : Kolom 1 dissi dengan nomor urut, Kolom 2 diisi dengan Nomor BKU Penerimaan. kKolom 3 diisi dengan Tanggal Penyetoran STS/Bukti Penerimaan Lainnya. Kolom 4 diisi dengan Nomor STS/Bukti Peneriamaan Lainnya, Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah Setoran STS/Bukti Peneriamaan Lainnya. 1. 2 3 4 5.‘yd yepn BueA 13109 ., an seqOORT ae (ve6uey epue (uebve epuen eeuouog exeyepusg eze6Suy eun6Buog eseny/uere6Guy cun6SuDg ‘ero (e66uey * MEOSE r — ~ wenne t + - — . { j | | | \ | 6 8 6 8 —s * e | @ | ego uel: eAgo uePUTy Ago UeIUTy yeAqo UEPUTY PAGO weDUry 94G0 | | = Guuayay opoy | - GujUaXey opoy | - BuuEyey epoy | - BulUExTY epoy | - BuIUaxIY opoy | - GuIUaXIy opON | | euewespspox | “euewspspox | “eueN ep opoy | eueNYepopox | eeN Ep SPON | SHEN YEPSPON | oisiy e66ucy |! | co) (au) (au) | | | HVS ONVA G¥d NIVI-NIVI Hvwava Isnerany Hyava Wvevd | | I ueewauad exeyepuog ueie66uy eunBGuog eseny /ueie66uy eunsbusg aaxs NVIUVH NVVWRIANAd ISVINLdwaY MINE 7" (MLO/NILWENGVH/ISNIAOUA NVRIVH NVYWRANAd ISVINUdwRE MING “DCara Penaisi 1 2 3 4 Kolom 1 diisi dengan nomor urut penerimaan kas. Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan kas. Kolom 3 dilsi dengan halaman buku kasir penerimaan, kolom 4, 5, 6, 7, 8 dan 9 diisi dengan jumiah rupiah atas masing-masing kode & uraian kode rekening penerimaan kas (rincian obyek). MENTERI DALAM NEGERI, ttd H. MOH. MA’RUF, SE.“5 LAMPIRAN D.IT : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERT NOMOR —: 43 TAHUN 2006 TANGGAL_:_15 Mei 2006 FORMAT SURAT BENDAHARA PENERIMAAN A. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH ALAMAT [NOMOR POKOK WAJIB PAIAK DAERAM (NPWPD) TANGGAL JATUN TEM PEMERINTAH F SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH | vo.unu ) eee (SKP-DAERAH) wa tat nama KODE REKENING LURATAN PATAK DAERAH TOMA (8) EE | t 1 2unlah KettapanPokck Paik aah Sankt bung by Kenakon JumiohKeseundan Dengan haa on PERMATIAN 1. Harappenytoran dlkaan pada Bank / Bendahara Penrim3a9 2. pla SKPO ev dok atu Kurang ayer ewat welt pg ama 30 har seeah SKPD terme atau (ange tun tempo) henatan sons! adrinisrastberupa bungasebesar 2% per un, - tonggs {an Pejaba PengellaKevangan Daerah (tanca tanga) ‘TANDA TERIMA naMat -tasage Yong mani (tondo tanger) (cama tesakan) Ca Ya OEE caratan Penetapen junio SXP-Oneran didsarkan pads nota perhtungan saga do sar ponetapon pak‘SURAT KETETAPAN RETRIBUSI PEMERINTAH PROV/KAB/KOTA’? SURAT bie RETRIBUSI ase aun NANA : maar NOMOR POKOK WAITS RETRIBUSE (NPR) : - | TANGGALIATUN TEMPO : | no. KODE REKENING URATAN RETRIBUST a 7 1 1 4 2. t \— [cx a = } . + |auenlah Ketetapan Pokok Retribusi: | | Pxeiah Sans: 2. Bunga | B.kenatan (jumiah Keselurahan bergen rar : = = JPeRHATZAN 1 Haran penytoran datukan pada Bank BendsharePenermaan 2. —_Apabla SKRin tak tau harang dbayorlewat wat pag lame 30 ha seteoh SiR derma tau (anaga |__ sath ergo) cienatan sans adminsias terdpabungesebecr 2% per Buln, tanga Penggune Anggarevkuass Penggune Anggaren (anda tanga) TANDA TERIMA naa tango ALANA vewn : Ce ‘Yang menerma, (anda tangan) {rama tengtap) CSVSET DENT tatan 1. Penetapan jumlah SKP-Daerah didasarkan pada nota perhitungan sebagal dasar penetapan pack 2. Untuk Retious seperti Retrbusi Pasar, Retribus| Por, Retrbus Playanan Kesehatan, dan sejenis lainys, format SKR IWOONVE 900% NOHVI ET YOWON TWaOIN WV1VG RGLNIW NYURIYEad ¢ IOAG NYE‘nyad yepa Buek 2100, ‘IN “an eyo ene (eepoTR ELE) (ue6uer epuer) (weber epver) tetenjebued exeyepuog ,We1e6Buy eunSbuog eseny//uere66uy eunBGuog ‘pyepSuey 1e66uey { | | Gon | gene wasp [| « [om[ s | € z a er ae oy vara | mura | vera | M2 | wyuema | vena weesouy | eer oe vs ve | P3_| uesessuy ween bea) wemsour | (alinorans) rors oon tas wean caste w Bums 51 C65 feo st-cas (uedna weepy-22+ Cara Pengisian: 1, Berdasarkan data dari PPTK yang terdokumentasikan dalam kartu kendali anggaran. 2. ® Diisi dengan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah 3. 2 Diisi dengan Nama Pengguna Anggaran atau Kuasa Pengguna Anggaran. 4, Diisi dengan Nama Bendahara Penerimaan Pembantu Satuan Kerja Perangkat Daerah. 5, Diisi dengan Tahun Anggaran Pertanggungjawaban Pengeluaran. 6. Dilsi dengan Bulan Pertanggungjawaban Pengeluaran. 7. © Diisi dengan Nama Bendahara Pengeluaran dan Tandatangan. 8. ? Diisi_ dengan Nama Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran. Catatan Penandatanganan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran diiakukan setelah diverifikasi (diparaf) oleh PPK-SKPD. 9. Kolom 1 dls! dengan Kode Rekening, 10. Kolom 2 diisi dengan Uraian Nama Kode Rekening, 11. Kolom 3 isi dengan Jumlah Anggaran yang ditetapkan dalam APBD atas masing-masing Kode Rekening. 12. Kolom 4 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayeran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SP3 sampai dengan Bulan Lalu. 13. Kolom 5 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SP) Bulan ini 14, Kolom 6 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SP3 sampai dengan Bulan ini. 45. Kolom 7 disi dengan Jumiah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SP) sampai dengan Bulan Lalu berdasarkan data dari PPTK. 16. Kolom 8 diisi dengan Jumiah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SP) Bulan in! berdasarkan data dari PPTK. 17. Kolom 9 diisi dengan Jumiah SP2D atas pembayaran LS-Plhak Ketiga yang telah diterbitkan/SP) sampai dengan Bulan ini berdasarkan data dari PPTK. 18. Kolom 10 diisi dengan Jumlah SPJ atas penggunaan dana UP/GU/TU sampai dengan Bulan Lalu. 19, Kolom 11 diisi dengan Jumah SP) atas penggunaan dana UP/GU/TU Bulan ini. 20. Kolom 12 disi dengan Jumlah SP) atas penggunaan dana UP/GU/TU sampai dengan Bulan ini 21, Kolom 13 diisi dengan Jumlah SPI atas penggunaan dana LS+UP/GU/TU sampal dengan Bulan ini, 22. Kolom 14 diisi dengan Jumiah sisa pagu anggaren yang diperoleh dari jumlah anggaran dikurangi dengan Jumlah SP) atas penggunaan dana LS+UP/GU/TU sampai dengan Bulan MENTERI DALAM NEGERI, ted H. MOH. MA‘RUF, SE. ai dengan aslinya RO HUKUM,-23- LAMPIRAN D.VIII_: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR —: 13 TAHUN 2006 TANGGAL _: 15 Mel 2006 FORMAT SURAT KETERANGAN SPP-TU PROVINSI/KABUPATEN KOTA”? ...... SKPD PP Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang Persediaan (SPP-TU) yang kami_ajukan sebesar Rp... (Cerbilang ...» « ). Untuk keperluan SKPD ‘Tahun Anggaran .. Cara Pengisian: Kolom 1 dlisi dengan nomor urut penerimaan atau pengeluaran kas Halaman: Pengeluaran | Saldo (Bo) (Ro) = » tanga Bendahara Pengeluaran (tarda tangan) {nama lenakaa) NP. atas panjar. Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan atau pengeluaran kas atas panjar. Kolom 3 diisi dengan uraian penerimaan atau pengeluaran kas atas Kolom 4 diisi dengan nomor urut bku pengeluaran. panjar. ._ Kolom 6 diisi dengan jumlah rupiah pengeluaran kas/panjar yang diberikan. ._ Kolom 7 diisi dengan saldo panjar yang belum di SP) kan oleh orang yang diberikan. 1 2 3. 4. 5. Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah penerimaan kas/spj atas panjar. 6. 7. 8. ” Coret yang tidak periu,-37- D. BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN PER RINCIAN OBJEK PROVINSI/KABUPATEN/KOTA” BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN PER RINCIAN OBYEK SKPD Kode Rekening Nama Rekening Kredit APBD Tahun Anggaran Hatoman, Pengeluaran Nomor BKU (Rp) ___| us up/eu/tu | 3umiah z 2 3 | Dumiah bulan Tai a Sumlah sampai dengan bulan lalu Sumiah sampai dengan bulan ini . » tanggal Mengetahui, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran (tanda tangan) (tanda tangan) (nama lenakap) (nama lenakep) NIP. NIP. Cara Penaisian : 1. Kolom 1 diisi dengan nomor BKU. 2. Kolom 2 diisi dengan jumizh rupiah yang tertera dalam kuitansi, jika kuintansi tersebut untuk Pengeluaran LS. 3. Kolom 3 diisi dengan jumiah rupiah yang tertera dalam kuitansi, jika kuintansi tersebut untuk Pengeluaran UP/GU/TU. 4, Kolom 4 diisi dengan jumiah total Pengeluaran LS dan UP/GU/TU. 5. ")Coret yang tidak peru.-38- E. REGISTER SPP-UP/GU/TU/LS BENDAHARA PENGELUARAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA REGISTER SPP-UP/SPP-GU/SPP-TU/SPP-LS ‘SKPD: ., alamo: amish SPP (fo) ,tanggal engetnul Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Angsaran Bendahara Pengeluaran (anda tangan) (tande tangan) (aa tenctan) {oa enakao) NP NIP. ‘Gara Pengisian: 1. Kolom 1 diisi dengan Nomor Urut SPP-UP/SPP-GU/SPP-TL/SPP-LS (Gaji, Barang dan Jasa). 2. Kolom 2 diisi dengan Tanggal diajukannya SPP-UP/SPP-GU/SPP-TU/SPP-LS (Gafi, Barang dan Jasa) 3. Kolm 3 diisi dengan Nomor SPP-UP/SPP-GU/SPP-TU/SPP-LS (Gaji, Barang dan Jasa) yang 6. diajukan. Kolom 4 diisi dengan uraian SPP yang diajukan SPP-UP/SPP-GU/SPP-TU/SPP-LS (Gaji, Barang dan Jasa).. Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPP-UP/SPP-GU/SPP-TU/SPP-LS (Gaji, Barang dan Jasa). “)Coret yang tidak perl.-39- F, REGISTER SPP-UP/GU/TU/LS PPK-SKPD. PROVINSI/KABUPATEN/KOTA” REGISTER SPP-UP/SPP- hile TU/SPP-LS SKPD: Halaman: Gumiah SPP Nomor SPP aay S Beano & Gas] BR »tanggat Mengetahui, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran PPK-SKPD (anda tangan) (anda tanger) ‘rama lenaiao) (ama tenatan) NP. NIP 1, Kolom 1 diisi dengan Nomor Urut SPP-UP/SPP-GU/SPP-TU/SPP-LS (Gaji, Barang dan Jasa). 2. Kolom 2 diisi dengan Tanggal diajukannya SPP-UP/SPP-GU/SPP-TU/SPP-LS (Gajl, Barang dan Jasa). 3. Kolom 3 disi dengan Nomor SPP-UP/SPP-GU/SPP-TU/SPP-LS (Gaji, Barang dan Jasa) yang diajukan. 4. Kolom 4 diisi dengan uraian SPP yang diajukan SPP-UP/SPP-GU/SPP-TU/SPP-LS (Gaji, Barang dan Jasa). 5. Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPP-UP/SPP-GU/SPP-TU/SPP-LS (Gaji, Barang dan asa). 6. —")Coret yang tidak perlu. MENTERI DALAM NEGERI, ‘ted H, MOH. MA’RUF, SE. fal dengan aslinya RO HUKUM,-40- LAMPIRAN D.XIIT : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERT NOMOR : 13 TAHUN 2006 TANGGAL__: 15 Mei 2006 FORMAT SPM PROVINSI/KABUPATEN/KOTA” . SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) Fora, TAHUN ANGGARAN ... uprourruns? Ec - GSE PR SRP = VRUASH GENDAHARA UMUM DAERAH Potongan-potonga PROVINSI/KABUPATEN/KOTA Supaya mene’ $720 kepad: - — SHPO: oo wa Traian | Sumioh —]-Keterangon (tio. Rekening) - BencanaraPengeluranyk Kea” TT Tara Waid Pepa Neger | Womor Rekering Bank Z| Taburgan Peumahar — _ regan ae so | asa remioyaranN. dan Tanga! SP: Une Repean — LC 1.” balan Tia tanga Le 2._ lon tagsina™ - " es { Informast: ik mengurang jsnih perboyaran SPH) (ose Retenna) fo cm Traian Sumiah | Keterangan | (ose Retering ® TT - {Kose Reterna) ®. | (hove Retering) ®. a + {ove Retenng) © = (oe Rekerg) fe. Surah Re (oe Rekerog) Fo. =| (ose Reker) Fe. ey = (eee Rekering) 2 2 Rb. ang seria (Koc Reterng) co pp {Kose Renna) Fo. 2 (Woce Rekering) Poon a | Salah SPP vane Diminta Rp ~ aaa ( ) Nomor gan Tango ie ‘aenease Sea yore Wea per sty yang seu ‘STS RB EGA a PERT GH Kap IPD MENTERI DALAM NEGERI, ttd H. MOH. MA’RUF, SE.-41+ LAMPIRAN DIV: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 13 TAHUN 2006 TANGGAL _: 15 Mel 2006 FORMAT SURAT PENOLAKAN SPM PROVINSI/KABUPATEN/KOTA” .. SKPD..... SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM Kepada Yth. Bendahara/PPTK di- Nomor : Lampiran Perihal ’engembalian SPP Bersama ini terlampir Surat_Permintaan Pembayaran ang Persediaan/Gantl Uang/Tambahan Uang dan Langsung (SPP-UP/GU/TU/LS) Saudara Nomor: tanggal .. 200..... dikembalikan karena tidak memenuhi syarat Adapun Kekurangannya sebagai berikut : Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. tanggal ... Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran (tanda tangan) (nama lengkap) ‘NIP. ” Coret yang tidak periu. MENTERI DALAM NEGERI, ted fai dengan aslinya TRO HUKUM, H. MOH. MA’RUF, SE.42 LAMPIRAN D.XV —: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR —: 13 TAHUN 2006 TANGGAL : 15 Mel 2006 FORMAT REGISTER SPM A. REGISTER SPM-UP/GU/TU/LS PROVINSI/KABUPATEN/KOTA” REGISTER SPM-UP/SPM-GU/SPM-TU/SPM-LS SPD: Halamen: aumiah SPM Nomor SPM ra Tanggat _tanggal Mengetahu, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran K-SKPD (ands tanga) (tends tanger) (cama enatan) (ama lenakao) NI. NIP Cara Pengi 1. Kolom 1 isi dengan Nomor Urut SPM-UP/SPM-GU/SPM-TU/SPMHLS (Gajl, Barang dan Jasa). 2. Kolom 2 diisi dengan Tanggal diajukannya SPM-UP/SPM-GU/SPM-TU/SPM-LS (Gai, Barang dan 3asa). 3. Kolom 3 diisi dengan Nomor SPM-UP/SPM-GU/SPM-TU/SPMHLS (Gaji, Barang dan Jasa) yang diajukan, 4. Kolom 4 disi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-UP/SPM-GU/SPM-TU/SPM-LS (Gaji, Barang den Jasa). 5. _Kolom 5 disi dengan jumiah rupiah SPM-UP/SPM-GU/SPH-TU/SPM-LS (Gal, Barang dan Jasa). ” Core yang tidak per.43 =*\. B, REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM etccennen Pe, ‘Cara Penaisian: 1 PROVINSI/KABUPATEN/KOTA” REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM SKPD: .. ttaman: Suman SPP () » tango ‘Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran PPK-SKPD. (anda tangan) (onde angen) (cama lenakao) (nama lenatao) NP. NP. Kolom 1 dis dengan Nomor Urut SPP-UP/SPP-GU/SPP-TU/SPP-LS (Gai, Barang dan Jasa) yang ditolak diterbitkannya SPM. Kolom 2 disi dengan tanggal dan nomor surat penolakan penerbitan SPM, Kolom 3 disi dengan Nomor SPP-UP/SPP-GU/SPP-TU/SPP-LS (Gaji, Barang dan Jasa) yang ditolak diterbitkannya SPM. Kolom 4 dlisi dengan uraian SPP yang ditolak diterbitkannya SPM. Kolom 5 dist dengan jumlah rupiah SPP-UP/SPP-GU/SPP-TU/SPP-LS (Gajl, Barang dan Jasa) yang ditolak diterbitkannya SPM. ” Coret yang tidak pertu, MENTERI DALAM NEGERI, ttd H. MOH, MA’RUF, SE,44 LAMPIRAN D.XVI_: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR —: 13 TAHUN 2006 TANGGAL _:_15 Mei 2006 FORMAT SP2D pom ~ ~~ ‘Nomor = RINTAH N DANA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA™? SURATEE PENCAIRA PATE! (SP2D) Nomar SM | om ans 80D Tengo | $3 angoran : 500 Bank Pos Hench mercarian/menndaukan drial Reening Nom. ang Seber Rp oN 4 Kepada we No Retering ark Banos . pr tuk : T " JUMLAH o KODE REKENING URAIAN ee — z a z - — umiah, | Potongan-potongan: Jumiah — Wo Uralan (Wo. Rekening) | Keterangan [ra Wb Pesona near C — 2 Tasingan Perumahan Pega 3. — —— 1 { - Jumiah | I Informasi: (tidak mengurang! jumlah pembayaran SP2D) . saa No. Uralan nn Keterangan Te 2p t i nih Suit yang iret % Sah Penge ol Lebar 1: Bank Yang Ditunuk _ tanga {emoar 2: Pengguna Anggoran/Kuasa Pengguna Anggaran cuasa Bendahara Umum Baerah Lembar 3 Avsip Kase BUD Ueber #: Pina Kegs (anda tanger) ‘cama enatan) Cara Penaisiai 1. Kolom 1 ‘a. Nomor SPM diisi dengan Nomor SPM. b, Tanggal dist dengan tanggal SPM. © SKPD disi dengan nama SKPO. d Dari disi dengan Kuasa Bendahara Umum Daerah (Kuasa GUD). Tahun anggaran dlis! dengan tahun anggaran berkenaan. Bank/Pos dis dengan nama bank/pos yang ditunjuk untuk mencairkan SP2D,45 9 -Hendaklah mencairkan / memindahbukukan ke Rekening Nomor diisi dengan nomor rekening kas umum daerah (nomor rekening bank Kuasa BUD). hh. Uang sebesar disi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D yang dicairkan. Kolorn 2 ‘2. Kepada disi dengan bendahara pengeluaran atau pihak ketiga yang berhak atas SP2D. b. _NPWP diisi dengan nomor pokok waiib pajak bendahara pengeluaran atau pihak ketiga yang bethak atas SP2D, Kode Rekening bank dist dengan nomor rekening bank bendahara pengeluaran atau pihak ketiga yang berhak atas SP2D. 4d. Bank/pos dlisi dengan nama bank/pos yang ditunjuk untuk mencairkan SP2D. e. _Keperiuan untuk disi dengan uraian keperiuan peruntukan pencairan SP2D. Kolom 3 3. Nomor disi dengan nomor urut. b. Kode rekening disi dengan kode rekening peruntukan SP2D. . _Ureian diisi dengan uraian nama kode rekening peruntukan SP2D dd, Jumlah disi dengan jumlah rupiah atas masing-masing kode rekening peruntukan SP2D. Potongan-potongan: 2. Turan wajib pegawal negeri disi dengan jumlah potongan gaji pegawal sesual ketentuan perundang-undangan. b. Tabungan perumahan dist dengan jumlah potongan tabungan perumahan pegawal sesuai keping . PecahanRp. 50, : rng t Pecatan Rp. 25 : tng Re 3 Kerts beharga dan bagian kas yang dln ‘rdonas'SP20, Wesel, Cak, Sado Bark, mater, dan sebogainya Re. a JUMLAH_ Ro. | Perbedaan Post Negat? Rp. 4. Penjeasanperbedaan balk postif maupun nega: on. vn NAL abu, Sentara pnanaan bendahara Pengehran Bendahara Panerimaan Pemba /DanaaraPegelsaran Pant (anda tangan) (ands tangar) (coma lenaken) (aaa lenakon) . Ni. NIP ” cre yang dak pt ccatatan: Dalom hal register penutupan kas digunakan dalam pemertsaan tas, tak tanda tangan bendahara penermaan/bendahara pengeluan berada pada sebelan Kanan dan bendahara penerean perbant/bendanara pengeluren pembantu sebelah. MENTERI DALAM NEGERI, ted a DAL i H. MOH, MA‘RUF, SE. ZeSwai dengan aslinya BS RO HUKUM, S\\Re ESTSE TAAL NVUVINIONAd VUVHVGNSE NVEVMVCONNOONVLUad NVYOdVT LVWUOS 9007 PW ST: TVOONVL 900% NNHVL ET : YOON Tug0aN WV1VG RiaLNaW NYUnIvead © (4LLVULSINIWGY - VCNV13a tas), NVUVNTIONAd VUVHVGN3G NVEVMVCONNOONVLYad NVYOdvT 20rd NIA .WLON/NALWANGVH/ISNIAOUd a on a anil ni ae ; ; wwe a vwuena | vena va | vera = =| meee ons eset ve ‘s t ues sur wmety | near sD . SRE | ewnttor | san oo ) as yenane nu/na/an cas (.2s2r3 Gueseg $1~- CaS. Wea st- ces mara ere : eee eee ene ra reset ag aaxs ALLVULSININGY 'V57+ “an (eeyouer Ewen) (vob epuer) (uetenyebued exeyepuag, e668)" ETO arena we (eran | Gree9) un [of [@os| 2 «| owes + € z 1 et Ta Fl RT vervein were a wi wenas sven | wena | vena | wavena | usine ravene | vena ssceuy | causnorenesn |_?* os | “ps oe | oe | veresauy ween Saono eae | cas wenung veune 200% nuinosan cas ecw ee ST cas eo s1-cas Tea wee)= 58- Catatan: Format ini digunakan oleh bendahara pengeluaran dalam rangka melakukan pertanggungjawaban pengeluaran secara administratif ke Pengguna Anggaran melalui PPK-SKPD. 15. 16. 4. 18. 19. 20. 21. 2, ’ Berdasarkan data dari PPTK yang terdokumentasikan dalam kartu Kendall anggaran. “Coret yang tidak perlu. » biisi dengan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. 2 biisi dengan Nama Pengguna Anggaran atau Kuasa Pengguna Anggaran. >) Diisi dengan Nama Bendahara Penerimaan Pembantu Satuan Kerja Perangkat Daerah. * Diisi dengan Tahun Anggaran Pertanggungjawaban Pengeluaran, » Diisi dengan Bulan Pertanggungjawaban Pengeluaran. ® Diisi dengan Nama Bendahara Pengeluaran dan Tandatangan. Kolom 1 diisi dengan Kode Rekening. Kolom 2 diisi dengan Uraian Nama Kode Rekening, Kolom 3 diisi dengan Jumlah Anggaran yang ditetapkan dalam APBD atas masing-masing Kode Rekening. Kolom 4 diisi dengan Jumlah $P2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SP3 sampai dengan Bulan Lalu. Kolom 5 diisi dengan Jumiah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SP) Bulan ini. Kolom 6 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SPJ sampal dengan Bulan ini, Kolom 7 diisi dengan Jumiah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SP3 sampai dengan Bulan Lalu berdasarkan data dari PPTK. Kolom 8 diisi dengan Jumiah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SPJ Bulan ini berdasarkan data dari PPTK. Kolom 9 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SP sampai dengan Bulan ini berdasarkan data dari PPTK. Kolom 10 dilsi dengan Jumiah SP) atas penggunaan dana UP/GU/TU sampal dengan Bulan Lalu, Kolom 11 diist dengan Jumiah SP) atas penggunaan dana UP/GU/TU Bulan inl. Kolom 12 diisi dengan Jumiah SP3 atas penggunaan dana UP/GU/TU sampal dengan Bulan ini. Kolom 13 diisi dengan Jumiah SP) atas penggunaan dana LS+UP/GU/TU sampai dengan Bulan ini. Kolom 14 diisi dengan Jumlah sisa pagu anggaran yang diperoleh dari jumlah anggaran dikurangi dengan Jumiah SP) atas penggunaan dana LS+UP/GU/TU sampai dengan Bulan ini.59 waa = = Tete mA — — a = 7] TauTnoran+ si tas —+—— uerensbued SUSE TMA eT teasa - eealad Tease iad = Wale vebvorod Gees: TaeeuoueE | cian t | cron | crewer 1 or [was] «| owe] s + | z t ; ae |r 7a vena TT = wverg ps wruema | vera | use | wivema | using | MEE | wyuema | wing | west | (auynayanes) es _| ps 7 “ps_| wesouv vewen sume tas wenune nuinpran cas (bret e Sueieg s1-cas ‘feo s1- cas Tees aa) wena weseteuy une ereniatueg eyeyepuog were 6uy eunbusg eseny/uesessuy eunbEud ays (1wNotsoNna - venviaa tas) * NVUvNTaONad VUVHVGNaa NVEVMVCONNOONVLdad NYEOdT "LOM /NALVdNGVH/ISNIAOUd ‘WNOISONNY "a“dN aN (oeyouey eureU) (aepUeT ewe) (webuea epuen) (ve6uey epuer) (cuerenja6uad exeyepuog ueveBBuy eunbSueg eseny/uereB6uy eun5Gued — “nyeraBU HA | (rast | crves)er 7 o [wos] 8 « [owe] s Y € z 1 a] eT wa weing wren ‘i nwa | wema | uring | vena wyueing | were weiesuy ee ‘we | es es pe | wereosuy ween uyuoyoy nea eis ‘wenung POH fu/no/an cas “2500 Bucieg $1 C45 feo s1- cas (ecu weep)-61- Catatan: Format ini digunakan oleh bendahara pengeluaran dalam rangka melakukan pertanggungjawaban pengeluaran secara fungsional ke PPKD selaku BUD. Gara Pengisian: 1.” Berdasarkan data dari PPTK yang terdokumentasikan dalam kartu kendall anggaran. 2. "Coret yang tidak peri. 3. Diisi dengan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. 4? Dilsi dengan Nama Pengguna Anggaren atau Kuasa Pengguna Anggaran. 5.» Diisi dengan Nama Bendahara Penerimaan Pembantu Satuan Kerja Perangkat Daerah. 6. Diisi dengan Tahun Anggaran Pertanggungjawaban Pengeluaran. 7. > Diisi dengan Bulan Pertanggungjawaban Pengeluaran. 8. © Diisi dengan Nama Bendahara Pengeluaran dan Tandatangan. 9. Kolom 1 isi dengan Kode Rekening, 10. Kolom 2 diisi dengan Uraian Nama Kode Rekening 11. _Kolom 3 diisi dengan Jumlah Anggaran yang ditetapkan dalam APBD atas masing-masing Kode Rekening. 12. Kolom 4 diisi dengan Jumiah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SP) sampai dengan Bulan Lalu. . 13. Kolom 5 dilsi dengan Jumiah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SP) Bulan ini. 14, Kolom 6 diisi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-gaji dan tunjangan yang telah diterbitkan/SP) sampai dengan Bulan ini. 15. Kolom 7 disi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SP) sampal dengan Bulan Lalu berdasarkan data dari PPTK. 16. Kolom 8 dilsi dengan Jumlah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SP) Bulan ini berdasarkan data dari PPTK. 17. Kolom 9 diisi dengan Jumiah SP2D atas pembayaran LS-Pihak Ketiga yang telah diterbitkan/SP) sarpal dengan Bulan ini berdasarkan data dari PPTK. 18. Kolom 10 diis! dengan Jumiah SP atas penggunaan dana UP/GU/TU sampal dengan Bulan Lalu. 19. Kolom 11 diist dengan Jumtah SP) atas penggunaan dana UP/GU/TU Bulan ini. 20. Kolom 42 diisi dengan Jumlah SP) atas penggunaan dana UP/GU/TU sampai dengan Bulan inl, 21. Kolom 13 diisi dengan Jumiah SPJ atas penggunaan dana LS+UP/GU/TU sampai dengan Bulan ini. 22. Kolom 14 di i dengan Jumlah sisa pagu anggaran yang diperoleh dari jumlah anggaran dikurangi dengan Jumlah SP3 atas penggunaan dana LS+UP/GU/TU sampal dengan Bulan ini, MENTERI DALAM NEGERI, ted MOH. MA‘RUF, SE.-02- LAMPIRAN D.XxI—: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERT NoMoR 13 TAHUN 2006 TANGGAL : 15 Mei 2006 FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS. ‘A. PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA” BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS Pada hati int... .. tanggal . .. Yang bertanda tangan di bawab ini: Nama lengkap Jabatan Sesual dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia/Peraturan Daerah Nomor sss. Tahun... , Kami melakukan pemeriksaan setempat pada : Nama lengkap Jabatan fins berdasarkan Keputusan Gubernur/Bupati/Wallkota’” Nomor ser. TaNgal sven ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta buktl-bukti yang berada dalam Pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut: Jumiah ang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah : a, Uang kertas b. Uang logam ¢. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan d. Saldo Bank e. Surat/barang/benda berharga yang dilzinkan Jumiah Saldo uang menurut Buku Kas Umum Daerah, Register dan lain sebagainya berjumlah = Rp. Perbedaan positi/negatif antara saldo kas dan Saldo buku’ Penjelasan perbedaan positif/negatif tanggel Yang ciperitsa, Yang memerisa, Bendahara Pengeluaran/Penerimaan_ Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran (tande tangan) (tanda tangan) (sama lengkep) (ome lenakap) NI. NIP *Coret yang tidak pert.-63- B. BENDAHARA PENERIMAAN/BENDAHARA PENGELUARAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA’...... BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS Pada hat iM nnn BANGGAL sven YANG Dertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap Jabatan :. Sesuai_ dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia/Peraturan Daerah Nomor ssrsse TahUN sss , Kami melakukan pemeriksaan setempat pada : Nama lengkap Jabatan Tanggal ss... ditugaskan i-bukti yang berada dalam berdasarkan Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota” Nomor mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bul engurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut: Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah : a. Uang kertas b. Uang logam . SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan 4d, Saldo Bank e, Surat/barang/benda berharga yang diizinkan Jumlah Ro. Saldo wang menurut Buku Kas Umum Daerah, Register dan lain sebagainya berjumlah = Rp. Perbedaan positifnegatif antara saldo kas dan Saldo buku Penjelasan perbedaan positif/negatif seven taNggAL Yang diperiksa, Yang memeriksa, Bendahara Penerimaan Pembantu/ Bendahara Penerimaan/Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu (tanda tangan) (tanda tangan) ‘nama lengkap) (nama lenakap) NIP. NIP. "'Coret yang tidak pert. MENTERI DALAM NEGERI, ted fe Swai dengan aslinya H. MOH. MA’RUF, SE. :RIRO HUKUM, SLAMPIRAN D.XXII_: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERT NOMOR 13 TAHUN 2006 TANGGAL : 15 Mei 2006 RINGKASAN PROSEDUR PENATAUSAHAAN BENDAHARA PENGELUARAN Prosedur Penatausahaan Bendahara Pengeluaran merupakan Prosedur yang digunakan menatausahakan kegiatan menerima, menyimpan, menyetor, membayar, menyerahkan dan mempertanggungjawabkan pengeluaran uang yang berada dalam pengelolaan Bendahara Pengeluaran. A. FUNGSI YANG TERKAIT Fungsi yang terkait pada Prosedur Penatausahaan Bendahara Pengeluaran, terdiri atas: 1, Bendahara Pengeluaran 2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) 3. Pejabat Penatausahaan Keuangan Satuan Kerja Perangkat Daerah (PPK- ‘SKPD) 4. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran (PA/KPA) Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Selaku Bendahara Umum Daerah (PPKD selaku BUD) Pembantu Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu 8. _ Kuasa Bendahara Umum Daerah (Kuasa BUD) B. DOKUMEN YANG DIGUNAKAN Dokumen yang digunakan pada Prosedur Penatausahaan Bendahara Pengeluaran, terdiri atas : 1. Anggaran Kas 2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Surat Penyediaan Dana (SPD) Register SPD Surat Permintaan Pembayaran (SPP), terdiri atas: 2. SPP-Uang Persediaan (SPP-UP) b. SPP-Ganti Uang Persediaan (SPP-GU) c. SPP-Tambahan Uang (SPP-TU)-65- ‘SPP-Langsung (SPP-LS) Register SPP Surat Perintah Membayar (SPM) Register SPM Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Register SP2D Buku Kas Umum Pengeluaran Femea Buku Kas Umum Pengeluaran Pembantu \. Buku Pembantu Simpanan/Bank . Buku Pembantu Panjar Buku Pembantu Pajak PPN/PPh 5 Berita Acara Pemeriksaan Kas Register Penutupan Kas Perincian Pengeluaran per Rincian Obyek rappers Kartu Pengendalian Kredit Anggaran Laporan Pertanggungjawaban Pengeluaran t. Surat pengesahan pertanggungjawaban pengeluaran C. URATAN PROSEDUR PENATAUSAHAAN BENDAHARA PENGELUARAN Prosedur penatusahaan bendahara pengeluaran terdiri atas: 1. Prosedur Penerbitan Surat Penyediaan Dana (SPD) 2. Prosedur Penerbitan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) 3. Prosedur Penerbitan Surat Perintah Membayar (SPM) 4, Prosedur Penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) 5. Prosedur Penggunaan Dana 6. _ Prosedur Pertanggungjawaban Penggunaan Dana (SPJ) MENTERI DALAM NEGERI, ted H. MOH. MA’RUF, SE.