Objetivos del capitulo Alconcluir la lectura de capitulo el estudiante sera capaz de: 1. Identificar los elementos anatémicos eardiacos que Forman los bordes en cada una de las proyecciones de la serie cardiaca: telerradiografia de térax, oblicua anterior izquierda, oblicua anterior derecha y lateral lice cardiotordcico en una telerradiografia de térax. 3. stablecer el grado de cardiomegaliacon base en el indice cardiotoricicocalculado, 4 dentificar tuna radiografia com hipertensin venocapilar pulmonar yel grado de congestién pulmonar. 5. Reconocer una placa con hipoljoo hiperfujo pulmonar. 6. Identificar los erecimientos de las cavidades cardiacas de acuerdo con los hallazgos en cada una de las proyecciones de la sere cardiaca, 7. Reconacer las dlataciones de los grandes vasos con base en los allazgos en cada una de las proyecciones de la serie cardia 8. Conocer y aplicar la utlidad de una radiografiaportitil de térax. INTRODUCCION La radiografia de térax constituye una herramienta indispensable para valorar el estado hemodinémico del enfermo. junto con el andlisis clinico, el andlisis radiolégico suministra informacién valiosa para el diagnéstico de diversas cardiopatias. El estudio radioldgico cardiovascular 0 serie cardiaca consta de cuatro radiografias: telerradiografia de térax, oblicua anterior derecha, oblicua anterior izquierda y lateral izquierda. TELERRADIOGRAFIA DE TORAX Es la tinica radiografia en la que es posible calcular el grado de cardiomegalia. Asimismo, es itil para determinar el compromiso hemodinmico y la presién venosa capilar pulmonar al establecer el grado de hipertensidn venocapilar. Asimismo, permite determinar la existencia de hiperflujo 0 hipoflujo arterial pulmonar. La telerradiografia de térax se toma en proyeccién posteroanterior (PA), con el paciente de pie y la porcidn anterior del térax en direccién de la pelicula. El tubo incidente de rayos X debe encontrarse a 1.8 m de la placa. Al tomar la radiografia se le solicita al paciente que se coloque de espaldas al tubo incidente, que eleve sus hombros como si intentara “abrazar” la pelicula y que realice una inspiracién profunda y sostenida. Con ello se logran abatir los hemidiafragmas y alejar las escépulas de la imagen pulmonar. Debido a la posicién del paciente y la distancia del tubo, los bordes del corazén se observan nitidos, lo cual hace posible una correcta valoracién de las estructuras cardiacas y la determinacién de cardiomegalia. Se deben incluir cinco caracterfsticas para establecer una telerradiografia de t6rax: 1. Proyeccién posteroanterior. 2, Simetria: hay simetria entre ambas claviculas y el esternén. 3. Las escapulas se hallan fuera de los campos pulmonares. 4. Los hemidiafragmas estén abatidos. 5. Observacién de la camara gastrica (Figura 5-1).s aim ‘Figura 5-1. Telerradiografia de trax en la que observan A) escépulas; B) Angulo formado entre la lavicula y la columna vertebral; €) cémara géstrica y D) hemidiafragmas abatidos. INDICE CARDIOTORACICO En la telerradiogratia de térax se puede calcular el grado de cardiomegalia (cuadro 5-1) mediante la ‘medicién del indice cardiotorécico. La forma de obtener el indice cardiotoracico consiste en trazar tuna linea vertical que pasa através de las ap6fisis espinosas de la columna vertebral. A partir de esa linea se traza otra dirigida hacia el borde externo de la silueta cardiaca del lado derecho, la llamada linea A; asimismo, se traza una linea hacia el borde externo izquierdo de lasilueta cardiaca,o linea B, Una tercera linea se proyecta a nivel de la base del térax del extremo derecho al izquierdo en la tunién de ambos dngulos cardiofrénicos, la denominada linea C. Para calcular el indice se suman las lineas A y B y se divide entre la C. En un paciente adulto sano, el indice debe ser < 0.50; indices ‘mayores indican cardiomegalia (figura 5-2). ‘uo Grado de cariomegalia con bse en indice ardor caeado ctemeaia Trace cantiorice conn Ta[c] : figura 5-2. Mellin dl inde cartons: 8/, endo noma debe sr <0, SILUETA CARDIACA En la telerradiografia de trax se valoran diversas estructuras en cada borde de la silueta cardiaca. Se describen las siguientes. Horde izquierdo: de arriba abajo se definen los siguientes arcos normales 1, Botén aértico. Se describe la presencia ola ausencia de dilataci6n y calcificaciin o esclerosis. Se define por la transicién del arco aértico a la aorta descendente. 2. Arteria pulmonar. En condiciones normales es recta o ligeramente prominente. Se forma con la porcién mds distal del tronco de la arteria pulmonar. 3. Ventriculo izquierdo. Por arriba del botén aértico puede visualizarse en ciertos individuos la arteria subclavia izquierda. Por debajo del ventrfculo izquierdo puede identificarse en ocasiones la grasa pericérdica, Borde derecho: de arriba abajo se visualizan las siguientes estructuras: 1. Vena dcigos. 2. Vena cava superior. 4. Auricula derecha. 4. Vena cava infer infrecuente). En algunos pacientes puede observase en el perfil superior la aorta ascendente, sobre todo en los de edad avanzada. En la figura 5-3 se muestran los perfiles normales de la silueta cardiaca.Pertil derecho Perfil izquierdo Aorta ‘Acigos Pulmonar ves aD vw Figura 5-3. Perfiles normales de lasilueta cardiaca: derecho e iquierdo. VI, ventriculo iquierdo; ‘VCS, vena cava superior; AD, auricula derecha, PROYECCION OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA En esta proyeccién es posible valorar las cuatro cavidades cardiacas. Para ello, el paciente apoya la cara anterolateral izquierda del trax en la pelicula con una oblicuidad de su eje posteroanterior de 45* con respecto a la incidencia del rayo (figura 5-4). Se describen las siguientes estructuras. Aorta 7 Bronquio izquierdo én oblicua anterior izquierda con sus estructuras en los perfiles anterior y posterior (véase texto). AD, auricula derecha; VD, ventriculo derecho; Al, auricula izquierda; VI, ventriculo izquierdo.Perfil anterior. Se define por las estructuras que se encuentran cercanas al esternén. De arriba abajo, la silueta cardiaca esta conformada por la aorta ascendente, la auricula derecha y el ventriculo derecho. Perfil posterior. Se conforma con las estructuras adyacentes a la columna vertebral. De abajo hacia arriba se encuentran el ventriculo izquierdo y la auricula izquierda. Sobre la superficie posterosuperior de la auricula izquierda se visualiza el bronquio principal izquierdo. La continuidad de la traquea con el bronquio no debe tener una angulacién mayor de 45°. Si se traza ‘una linea paralela al eje longitudinal del bronquio izquierdo en su pared inferior ésta debe llegar al Angulo que forma la unién del borde posterior de la columna con el hemidiafragma izquierdo (figura 5-5). Figura 5-5. Proyeccidn oblicua izquierda anterior. Se observa el éngulo del bronguio izquierdo con la columna (2) 1, bronquio izquierdo; 3, ventriculo izquierdo; 4, aorta; 5, ventriculo derecho. PROYECCION OBLICUA ANTERIOR DERECHA En esta proyeccién, el paciente se coloca de pie y apoya la cara anterolateral derecha del t6rax en la pelicula con una oblicuidad de 45° respecto de la incidencia del rayo. La placa se toma después de ingerir un trago de bario para visualizar el es6fago. En esta proyeccidn se describen las siguientes estructuras. Perfil anterior. Estructuras préximas al esternén. De abajo arriba se encuentran el ventriculo derecho, el tracto de salida del VD o infundibulo pulmonar y a aorta ascendente Perfil posterior. Estructuras cercanas a la columna de bario (es6fago). Casi en su totalidad lo cocupa la auricula izquierda (figura 5-6).Tracto de salida VD (infundibulo pulmonar) vb Figura 5-6. Proyeccién oblicua anterior derecha. Fstructuras del perfil anterior y posterior. Al, ‘uriculaizquierda; VD, ventriculo derecho, PROYECCION LATERAL IZQUIERDA En esta proyeccién, el paciente se coloca de pie apoyando la cara lateral izquierda de su t6rax en la pelicula, Se describen las siguientes estructuras Perfil anterior. Estructuras adyacentes al esternén. En sentido inferosuperior se reconoce el espacio de claridad pulmonar retroesternal en el tercio inferior frente al borde anterior de la silueta cardiaca, que corresponde al ventriculo derecho; en el tercio medio se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y en el tercio superior la aorta ascendente, Perfil posterior. Detras de la silueta cardiaca se halla otro espacio de claridad pulmonar, entre el ventriculo izquierdo y el borde anterior de la columna. Por arriba del ventriculo izquierdo se logra visualizar algunas veces la auricula izquierda (figura 5-7).CAMPOS PULMONARES Fs en los campos pulmonares donde tiene mayor utilidad para determinar la gravedad del compromiso hemodindmico al observar datos de hiperflujo arterial pulmonar, hipoflyo arterial ppulmonare hipertensin venocapilar pulmonar. HIPERTENSION VENOCAPILAR PULMONAR, ‘Se determina por laelevacin de la presén venosa capilar pulmonar, de acuerdo con los grads que ‘se muestran en el cuadro 5-2, Para determinar el grado de hipertensin venocapilar es importante seflarlo siguiente, ‘ardor de perenaavenocaplo pamonar HVC) =r einer | weramier | Wierenan incre | mera See FS pn Zonas de West. Se refiere a la accién que ejerce el aire, Ia sangre y la gravedad sobre los pulmones. En posicién de pie, la parte superior de los pulmones se encuentra poco perfundida ida; en la porcién intermedia existe un equilibrio entre la perfusién y el grado de porcién inferior se halla muy perfundida y poco ventilada. Cuando la presin venosa capilar se eleva por arriba de 13 mm Hg, las venas pulmonares se dilatan y faclitan su visualizacién, ademés de observar un aumento del flujo venoso a las porciones apicales de ambos pulmones (cefalizacién de flujo). Las causas por las cuales la presién venosa se eleva son, en términos generales, la obstruccién al flujo venoso pulmonar, una valvulopatia mitral una disfuncién sist6lica o diastélica del ventriculo izquierdo. ‘A medida que la presin venosa contintia en ascenso se establecen mayores grados de congestién pulmonar. Se observa edema de la pared peribronquial, derrame intercisural y, en estados graves francos signos de edema pulmonar (cuadro 5-2). Las Iineas B de Kerley se producen porque el liquido ha penetrado los tabiques interlobulillares, lo cual se manifiesta en la radiografia en la forma de estrias delgadas, derechas y horizontales en las bases pulmonares. ‘Ala superposicién aleatoria de las Iineas B de Kerley se la conoce como lineas € de Kerley, que en la radiografia se observan como un cuadro reticular en forma de telarafia en las bases ulmonares. Pint lines A de Xerley se reconocen en la porcine nupertores de los pulmones. Som Kness rectas, oblicuas y delgadas, efecto de la presencia de liquido en los tabiques interlobulillares de dichas zonas. AI parecer, estas lineas se advierten con més frecuencia en las primeras 36 h que el paciente presenta signos evidentes de congestién pulmonar. En las figuras 5-8 a 5-11 se muestran ejemplos de los diversos grados de hipertensién venocapilar pulmonar (HVCP).Figura 5. Hipertesi versal de gra elaine jo ech) HIPOFLUJO PULMONAR, Por otro lado, la elevacién significativa de la presién arterial pulmonar se caracteriza en términos radiograficos por una prominencia en el tronco de la pulmonar (lo que provoca un abombamiento en el arco pulmonar), desviacién y disminucién del calibre de las arterias en los tercios medio y distal del pulmén. Esta imagen vascular pulmonar en la placa de t6rax se describe como “irbol ” 0 “arbol de invierno” (figura 5-12). “Arbol de invierno” Figura 5-12. Hipofiyjo pulmonar grave.HIPERFLUJO PULMONAR {En los enfermos que padecen una afeccién congénita con cortocircuito intracardiaco se observa en. la telerradiografia de trax la presencia de hilios arteriovenosos con una vasculatura arterial muy cevidente hasta la periferia. El arco de la pulmonar suele estar abombado (figura 5-13). Abombamiento del arco pulmonar Figura 5-13. Hiperflujo pulmonar, La serie cardiaca completa permite establecer, en algunas proyecciones, el crecimiento de las cavidades cardiacas o la dilatacién de los grandes vasos. AURICULA DERECHA El crecimiento auricular derecho puede sospecharse en la telerradiografia de térax con una dilatacién del borde derecho del corazén (figura 5-14). En la proyeccién oblicua anterior izquierda se identifica una prominencia en el perfil anterosuperior de la silueta cardiaca (figura 5-15).