(3 BPJS Kesehatan ae Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 1063/V-02/0819 Sukabumi, 13 Agustus 2019 Hal 2 Permintaan kelengkapan berkas Tekredensialing Yth, Direktur / Kepala FKRTL Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi di Tempat. Kami ucapkan terimakasih atas kerjasama yang telah terjalin selama ini dalam hal pelayanan kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN-KIS). Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional Pasal 10 Ayat (1) bahwa Perpanjangan kerja sama antara Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan setelah dilakukan ‘ekredensialing, maka untuk perpanjangan Pejanjian Kerja Sama Tahun 2020, kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. Pelaksanaan rekredensialing kembali untuk FKRTL yang telah bekerjasama, mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit 2. Persyaratan administrasi rekredensialing yang harus dilengkapi FKRTL diantaranya : .. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS ‘Surat Izin Tetap Operasional Rumah Sakit Surat Keputusan Hasil Akreditasi Surat Keputusan tentang Penetapan Tipe/Kelas Rumah Sekit Surat izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit ‘Surat Keterangan Domisili Usaha Sertifikasi Mutu Surat \zin Praktik Dokter (Medis Dasar & Spesialis) Surat izin Praktik /Surat izin Kerja Tenaga Medis Kontrak dengan Jejaring (bila dilakukan) NPWP Badan Surat Pernyataan Nomor Rekening Bermaterai Profil FKRTL (Company Profile) Buku Tarif FKRTL ORS -AT HS se-pa00n Kantor Cabang Utama Sukabumi 4 Siwangi No, 120-122 Kota Sukabumi Telp Fax. 0286-218650 / 224945, ‘wivw-bps-kesehatan god email: ko-sukabumi@bpis-kesehatan 90 id