PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA Jalan Kerangsani Rt 06 Rw 03 Desa Pananjung Kecamatan Pangandaran Kabupaten Pangandaran Kode Pos 46396 Tip /Faks. (0265) 633186 Website: http:/www discikbucpora-pnd. org Email: secretariat @discikbudpor: pnd.org Nomor Sifat Lampiran Hal Pangandaran, 24 April 2019 800/ 2490 -Disdikpora/2019 Kepada Penting Yth. Koordinator Wilayah Kecamatan 6 Lembar Kepala SMP Negeri Pemberitahuan Ajuan TKD Se~Kab. Pangandaran April 2019 di TEMPAT Disampaikan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Bupati nomor 1 tahun 2019 tentang Tunjangan Kinerja Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pangandaran guna kelancaran pelaksanaannya, kepada masing-masing koordinator Wilayah Kecamatan dan Kepala Sekolah Menengah Negeri di Lingkup Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pangandaran, agar mengkoordinir pengajuan Tunjangan Kinerja Daerah (TKD) di unit kerjanya masing-masing untuk bulan April 2019 paling lambat tanggal 2 Mei 2019 dengan melengkapi format sebagai berikut 1 2. o Catatan terima kasih, Rekapitulasi hasil pengukuran Tunjangan Kinerja Daerah Surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangi oleh kepala sekolah diatas materai Daftar hadir Daftar pembayaran Tunjangan Kinerja Daerah Pegawai Negeri Sipil Untuk nomor 1 sampai 3 dikumpulkan di Sub Bagian Umum dan Kepegawaian, Untuk nomor 4 dikumpulkan ke Sub Bagian Keuangan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pangandaran. Bagi koordinator wilayah dan kepala sekolah agar memperhatikan absensi masing-masing staf dan guru (absensi diisi sesuai dengan yang sebenamya) Membuat rekap absensi untuk setiap bulannya Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan ISDIKPORA PANGANDARANLAMPIRAN Ill PERATURAN BUPATI PANGANDARAN NOMOR 1 TAHUN 2019 TANGGAL : 2 JANUARI 2019 A. CONTOH FORMAT SURAT PENGUKURAN TUNJANGAN KINERJA DAERAH KOP SURAT REKAPITULASI HASIL PENGUKURAN TUNJANGAN KINERJA DAERAH KEPADA PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN, Bulan Tahun PD/Unit Kerja Hainan ] ] ~ | JUMLAHTKD | yuma TKD | a] NO | NAMA | NIP | JABATAN | een | SESUAI SESUAI KET | | | PERBUP | PENGUKURAN said ie ‘ | | | | T 1 zis! oe = i 1 | eee | | | | Jumlah 7 carl ee Telah Diveriikasi oleh BKPSDM Eee Pada Tanggal Kepala PD, TtdIcap Tid/cap NAMA TERANG NAMA TERANG Pangkat/ Gol. Ruang Pangkat/ Gol. Ruang NIP acc NIP.B. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KOP SURAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : 421.2/,.../2019 Pada hari . tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Saya selaku pejabat yang bertanggung jawab terhadap Penerima Tunjangan Kinerja Daerah Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Dinas/Badan/Kantor untuk Bulan Tahun Anggaran Nama NIP Pangkat/ Gol. Ruang Jabatan Instansi Alamat Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Tunjangan Kinerja Daerah di Unit Kerja yang saya pimpin benar- benar melaksanakan tugasnya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang beriaku. vika terjadi kesalahan dalam pemyataan ini, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul. Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kepala PD, Materai 6000 Ttdicap NAMA TERANG Pangkat/ Gol. Ruang NIP.‘A. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN SURAT PERMOHONAN IZIN / PEMBERITAHUAN (tidak hadir/ terlambat masuk kerja/ pulang sebelum waktunya/ tidak berada di tempat tugas/ Cuti Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan Dengan ini mengajukan permohonan/ menerangkan bahwa pada hari Tanggal saya tidak hadir/ terlambat masuk kerja/ pulang sebelum waktunya/ tidak berada di tempat tugas/ Cuti *) karena *) Coret yang tidak perlu Pemohon, Ttd NAMA TERANG Pangkat/ Gol. Ruang NIP.B. CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN KOP SURAT SURAT KETERANGAN Nomor Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Dengan ini menerangkan bahwa Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Pada hari tanggal . tidak hadir/ terlambat masuk kerja/ pulang sebelum waktunya/ tidak berada di tempat tugas/ izin terlambat masuk kerja/ pulang sebelum waktunya karena ada keperluan yaitu selama ...... menitfjam Kepala PD, Ttd/Cap NAMA TERANG Pangkat/ Gol, Ruang NIP.C. CONTOH FORMAT DAFTAR HADIR KOP SURAT DAFTAR HADIR (UNIT KERJA) HARI TANGGAL BULAN ae eee DATANG PULANG KETERANGAN er Maha PUKUL| PARAF | PUKUL| PARAF/C | S| 1 | DL | TL|TB| TK I sree | | a : Bee |e alo I | Catatan Cc :Cuti S : Sakit Kepala PD 1 Di: TL: Tugas Luar TB: Tugas Belajar NAMA TERANG TK : Tanpa Keterangan Pangkat/ Gol. Ruang NIP.D. CONTOH FORMAT DAFTAR PEMBAYARAN TUNJANGAN KINERJA DAERAH PEGAWAI NEGERI SIPIL DAFTAR PEMBAYARAN TUNJANGAN KINERJA DAERAH PEGAWAI NEGERI SIPIL BULAN TAHUN NAMA PERANGKAT DAERAH") No. BKU No. Rekening PANGKAT/ ketag | JUMLAH | PPh JUMLAH Govan No | NAMA NIP GOL JABATAN | jpatey | TKD | Psl21_ | PENGURANGAN | Tyrpvtiye | TANDA TANGAN RUANG Re) ®p) TKD (Re) | i Be aaa me 4 5 6 7 8 9 10 aad 1 1 2 3. Agee eng 5 Kepala Perangkat Daerah, TidiCap NAMA TERANG Pangkat! Gol. Ruang NIP.