Nomor RM :

Nama :

Tanggal Lahir / Umur :

Jenis Kelamin : L/P

PENGKAJIAN AWAL
PASIEN RAWAT JALAN (KEBIDANAN) (Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)

PENGKAJIAN KEBIDANAN (DIISI OLEH TENAGA KEBIDANAN)

dd/mm/yyyy hh:mm dd/mm/yyyy hh:mm
Tiba di Poliklinik : Tanggal_______________Pkl_________ Pengkajian : Tanggal_______________Pkl_________
Diperoleh dari : __________________________ Hubungan dengan pasien :________________________________
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Kursi roda Brankar

ANAMNESIS

a. Keluhan Utama :___________________________________________________________________________

b. Riwayat Penyakit Lalu : Tidak Ya, Penyakit :__________________________________________________
Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa :______________________ Kapan : ____________________
Di : ________________________________________________________
Pernah dioperasi : Tidak Ya, Jenis Operasi :______________________Kapan : ____________________
Masih dalam pengobatan : Tidak Ya, Obat : _____________________________________________________
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ya
Hipertensi Jantung Paru DM Ginjal Lainnya : ____________
d. Ketergantungan terhadap : Tidak Ya
Jika Ya : Obat-obatan Rokok Alkohol Lainnya : ____________
e. Riwayat Pekerjaan (apakah hubungan dengan zat-zat berbahaya)
Tidak Ya, Sebutkan :__________________________________________________
f. Riwayat Alergi : Tidak Ya : Obat Makanan Lainnya : ______________________
Reaksi : _______________________________________________________
Riwayat Pemakaian Alat
g. : Tidak Ya, Jenis:______________________________________________________
Kontrasepsi
Lama Pemakaian : _______________ Keluhan : ______________________
h. Riwayat Pernikahan
Status Pernikahan : Single Menikah …………… kali Bercerai Janda/Duda
Umur waktu pertama menikah : …………tahun nikah dengan suami 1 : …………tahun ke 2, 3, ….. : …………tahun
i. Riwayat Menstruasi
Menarche, umur : …………tahun siklus : …………hari teratur tidak teratur lama : …………hari
Volume : ………. cc/ 24 jam Keluhan saat haid : Tidak Ya, ________________________
HPHT* : ___________________________ Taksiran Partus* : _______________________________________
j. Riwayat Penyakit Ginekologi : Tidak Ya
Jika Ya : Infertilitas Infeksi virus PMS Endometriosis
Myoma Polyp cervix Kanker Lain-lain : ____________
k. Riwayat Kehamilan Sekarang* :
HPHT : _____________________ Taksiran Persalinan : _________________________
Usia Kehamilan : ____________
Asuhan antenatal : Tidak Ya, di : Dokter Kandungan Dokter Umum
Bidan Lainnya : __________
Frekuensi : 1x 2x 3x >3x Imunisasi TT : Tidak Ya, ……… kali
Keluhan saat hamil : mual muntah perdarahan pusing lainnya : ____________

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

Tgl/Tahun Tempat Umur Jenis Anak Keadaan Anak

No Penolong Penyulit Nifas
Partus Partus Kehamilan Persalinan JK BB PB Sekarang

PEMERIKSAAN FISIK
KU :.......... LILA* :.......... cm Nyeri : Tidak
TD :.......... mmHg RR :.......... x/mnt Ya, di :____________________
Nadi :.......... x/mnt Suhu :.......... ⁰C Metode : NRS / VAS / WBF
BB :.......... kg TB :.......... cm Skor :____________________ Kategori : Ringan / Sedang / Berat

RESIKO JATUH STATUS FUNGSIONAL

Metode Morse Fall Scale
No. Resiko Skala Skoring Mandiri
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
2 Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak 0 Perlu Bantuan : __________________
Ya 15
3 Alat bantu jalan : Ketergantungan Total (Lapor DPJP)
a. Bed rest/ dibantu perawat 0
b. Penopang tongkat/walker 15
c. Furnitur 30
4 Memakai terapi intra vena Tidak 0 STATUS MENTAL
Ya 25
5 Cara berjalan/berpindah
a. Normal/bed rest imobilisasi 0
b. Lemah 15 Orientasi baik
c. Terganggu 30
6 Status mental Disorientasi
a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan 30 Kooperatif
Total Skor Tidak Kooperatif
Resiko Rendah 0-24 Resiko Sedang 25-44 Resiko Tinggi ≥ 45
SKRINING GIZI
Untuk Pasien dengan Masalah Obstetri / Kehamilan / Nifas :
No Parameter Penilaian
1 Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan berkurang? Tidak Ya
2 Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, Tidak Ya
lain-lain: ……………………………………………………………
3 Ada pertambahan berat badan yang kurang atau lebih sesuai usia kehamilan? Tidak Ya
4 Nilai Hb < 10 g/dl atau HCT <30% Tidak Ya
Bila jawaban Ya ≥ 1 laporkan kepada DPJP dan asesmen lanjutan oleh Ahli Gizi

Untuk Pasien dengan Masalah Ginekologi / Onkologi :

No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Pasien dengan Diagnosa khusus :
Tidak 0
Ya : DM Ginjal Hati Jantung Stroke Kanker 2
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain : ……………………………………
Total Skor
Total skor < 2 : Pasien diberikan Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein sesuai daya terima dan keadaan penyakit pasien
Total skor ≥ 2 : Lapor ke DPJP dan assesmen lanjut oleh ahli gizi
KEBUTUHAN BELAJAR / EDUKASI
Bicara : Normal Tidak normal, gangguan bicara sejak _______________________________
Bahasa sehari-hari : ___________________________________________________________________________
Perlu penterjemah : Tidak Ya, bahasa :_____________________ Bahasa Isyarat : Ya Tidak
Metode belajar yang disukai : ___________________________________________________________________________
Hambatan menerima edukasi : Tidak ada
Ada : Gangguan penglihatan Gangguan Pendengaran Belum melek huruf
Edukasi kesehatan yang dibutuhkan : Tentang Pasien Cuci tangan dan etika batuk bersin
Mengurangi resiko cidera karena jatuh Lainnya : ______________________

SOSIAL BUDAYA
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Buddha Lainnya :_________________
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK Akademi/PT Pasca Sarjana Lainnya :_________________
Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Lainnya :______________________________
Suku : ______________________________________________________________________________________
Kewarganegaraan : ______________________________________________________________________________________

RESPON EMOSI
Takut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Sedih Menangis Senang
Takut Mampu menahan diri Cemas Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung

PERAWAT / BIDAN YANG MENGKAJI

Tanggal & Jam Nama Perawat / Bidan Tanda Tangan
<dd/mm/yyyy> / <hh:mm>

* Diisi bila diperlukan