MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ANEXO TECNICO No.3 SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 1 FECHA 2019-08-21 HORA 9:52

SALUD A PLENITUD IPS SAS

Código de Habilitación 761091100201 Nit. 900636108 DV 1
Dirección Calle 6 No. 16-24 Indicativo Teléfono 2418884
Municipio 76109 BUENAVENTURA Departamento 76 VALLE
Código Pagador ESS118 Nombre Pagador EMSSANAR SAS

DATOS DEL PACIENTE

RIASCOS VIRGELINA 31387519

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Identificacion

Fecha de Nacimiento 19/05/1955 Edad 64 Años 3 Meses 3 Dias

Dirección EL DORADO Teléfono
Departamento VALLE Municipio BUENAVENTURA

Cobertura en Salud
Regimen subsidiado - total

Origen de la Atención Tipo de Servicios Solicitados Prioridad de la Atención

Enfermedad general Servicios electivos Prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de la Autorización

Consulta externa Servicio PROMOCION Y PREVENCION Cama
Manejo integral según guia: SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR.
890202-08 1 CONSULTA ESPECIALIZADA DE PRIMERA VEZ POR OFTALMOLOGIA

Justificación Clínica
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE UN MES DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DISMUNCION DE LA AGUDEZA VISUAL ARDOR VISUAL
Y DOLOR OCULAR. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA.
Impresión Diagnóstica
Diagnóstico principal H400 SOSPECHA DE GLAUCOMA
Diagnóstico relacionado 1 I848 HEMORROIDES NO ESPECIFICADAS, CON OTRAS COMPLICACIONES
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Celular Teléfono Extensión

LAURA MARCELA JARAMILLO GAMBOA