ACTA DE AUTORIZACION PARA SEDACION / ANESTESIA El/La que suscribe Ne .», €on domicilio en la calle. de la localidad de. Partido de. ~~ teléfono. , propietario/a del ....... on TAZA. ‘sexo, edad... nombre, pelaje. Historia Clinica NP... Presta su conformidad y autoriza a ........ ses Ya quien esta designe, para efectuar la sedacién o anestesia que sea necesaria para poder realizar las maniobras detalladas, al animal cuyos datos han sido especificados precedentemente. Detalle de las maniobras: s-se ¥ todo otro procedimiento destinado a procurar salvaguardar la vida del animal yio procurar mejorar y/o recuperar la salud del mismo, Asimismo, deja constancia y acepta en forma irrevocable, que le han sido explicados y conoce los riesgos que implican para la vida del animal, los resultados esperados, las posibles complicaciones, asi como eventuales secuelas derivadas de la sana practica médica. A someterse a las indicaciones, tratamientos, y practicas que los profesionales actuantes consideren convenientes. A retirar al animal y sus pertenencias en los tiempos estipulados por los brofesionales actuantes, no siendo as se vera a ..para disponer libremente de ellos, con mas los gastos que correspondieran al exclusivo cargo y responsabilidad del abajo firmante. Certifica con su firma que ha leido y comprendido la presente autorizacion, prestando su consentimiento. Firma del propietario aclaracionACTA DE INTERNACION ee de... Ella que suscribe, = . con domicilio en la calle. , DNILE/LCICI, N°. a la localidad de , Partido de.. 2 Propietario/a del... »faza.. 00... rny POlAje. nombre Historia Clinica N®....... Presta su conformidad y autoriza a... sestttteseeseenen Ya quien esta designe, para la internacién del animal cuyos datos han sido especificados precedentemente, para realizar todos los procedimientos destinados a salvaguardar la vida y/o procurar mejorar su estado de salud, ylo recuperar la salud del mismo. Asimismo deja constancia que le han sido explicados y conoce los riesgos de la patologia por la que ha sido internado. Se compromete a retirar al animal y sus pertenencias en los tiempos estipulados por los profesionales actuantes, no siendo asi se libera a «.......... a separa disponer libremente de ellos, con mas los gastos que correspondieran al exclusivo cargo y responsabilidad del abajo firmante. Certifica con su firma que ha leido y comprendido la presente autorizacién, prestando su consentimiento. Firma del propietario aclaracionde Eutanasia de... de. Por la presente, el Sefioria.... ...quuien acredita identidad con documento tipo......, N°. Domiciliado en la calle... de la localidad de. : partido de , telefono N° , propietario del animal... Especie, Raza. exo. Edad... ‘Historia Clinica N°. Autoriza a : scssnn Ya quien esta designe, a practicar la Eutanasia del animal mencionado, de conformidad con la técnica profesional habitual Informandole en este acto que el diagnéstico arribado consiste en . lo cual justifica plenamente la medida a Color. adoptarse. El firmante, declara bajo juramento que el animal a sacrificar, no ha mordido por un lapso no menor a los diez dias precedentes a la firma del presente, haciéndole saber que en caso de falsedad u ocultamiento de dichas circunstancias sera pasible de las sanciones que determina el art.9 de la ley 8056, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le pudiera corresponder (art.19/23 del Dec. 4669/73). Certifica con su firma que ha leido y comprendido la presente autorizacién, prestando su consentimiento. Firma del propietario aclaracionACTA DE AUTORIZACION QUIRURGICA de. de. EVLa que — suscribe. seney — DNULE/LCICI, N° svny CON domicilio en la calle. on) de la localidad de...... Partido de. . teléfono. . propietariola del .. ., raza. SEXO... 0d. . pelaje Historia Clinica N° Presta su conformidad y autoriza a oY @ quien esta designe, para intervenir quinirgicamente al animal cuyos datos han sido especticados precedentamente, pare realize. , y tado otro —_procedimiento intraquirargico, destinado a procurar salvaguardar la vida del animal y/o procurar mejorar y/o recuperar la salud de! mismo. Asimismo, deja constancia y acepta en forma irrevocable, que le han sido explicados y conoce los riesgos que implican para la vida del animal el sometimiento a dicho acto quirtirgico, los resultados esperados, las posibles complicaciones, asi como eventuales secuelas derivadas de la sana practica médica. A someterse a las indicaciones, tratamientos, y practicas que los profesionales actuantes consideren convenientes. Liberar a los médicos veterinarios intervinientes y a sus ayudantes de toda responsabilidad a la practica aludida. A retirar al animal y sus pertenencias en los tiempos estipulados por los Profesionsles actuantes, “no slendoasi_ se Itera a , con mas los gastos que corespondieran al exclusivo cargo y esponsabilidad de! abajo firmante. Certifica con su firma que ha leido y comprendido la presente autorizacion, prestando su consentimiento. Firma del propietario aclaracion