REPUBLIKA NG PILIPINAS

BAYAN NG ______________) S.S.

SINUMPAANG SALAYSAY

Ako si _______________, may asawa, sapat ang gulang,

Filipino, at naninirahan sa _____________________
pagkatapos makapanumpa nang sang-ayon sa ipinag-uutos
ng batas ay malaya at kusang-loob na dito ay nagsasaysay:

1. Na ako ay miyembro ng_______________ na may sangay

o Branch na matatagpuan sa ___________at ito ay kilala
bilang (____________________);

2. Ang nakatalagang _______________ sa amin ay si

______________;

3. Na ang amin (position) na si (name of staff)

4. Dahil sa akin tiwala kay (name of staff) bilang empleyado

ng _____. na may mataas na position akin sya pinahiram
ng pera na nagkakahalaga ng __________________;

5. Nagkasundo kami ni (name of staff) na ang nasabing

utang ay kanyang babayaran sa loob ng isang bwan, subalit
sya ay hindi tumapad;

6. Dahil sa paulit ulit na paninigil ko binayaran nya ako

noong _______________;

Please note the blue color will be change based on the

details of the offense

SA KATUNAYAN NG LAHAT NG ITO, ako ay lumagda sa

ibaba nito, ngayong ika _____________ ng
_____________, 2017, _____________.

________________________

NILAGDAAN AT SINUMPAAN sa harap ko ngayong ika

_____________ ng ______________, 2017 ng nabanggit
na tao sa itaas na may tunay na pagkakakilanlan na

1
nakasaad sa tapat ng kanyang pangalan.

__________________________